吲哚菁绿荧光实时成像技术在肝细胞癌腹腔镜根治术中的应用效果▲

李文锋 周 任 庞志东 邓剑龙 李天满 黄琴滔

(广西玉林市第一人民医院肝胆外科,广西玉林市 537099)

肝细胞癌是一类恶性程度较高的原发性肝癌,约占原发性肝癌的90%,全球范围内其发病率较高[1-2]。肝细胞癌在发病早期可无特异性表现,患者多因腹部疼痛、黄疸或肝癌破裂出血、消化道出血等就诊,就诊时病情已处于疾病中晚期。目前,肝细胞癌的首选治疗方案仍为手术治疗,传统的开腹手术治疗因术中创伤大、患者应激反应严重、术后并发症及复发转移发生风险较高等原因逐渐被腹腔镜手术治疗替代[3]。腹腔镜手术在肝细胞癌根治中可取得与开腹手术相似的效果,且与开腹手术相比,其具有创伤小、手术视野良好、精准化止血、患者应激反应较轻、术后恢复快等优势[4-5]。近年来,国外学者将荧光成像技术引入部分肝细胞癌患者的根治手术中,进一步优化了术中视野,且对手术效果并未造成不良影响[6]。吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)荧光导航技术是一种新型荧光导航技术,其利用ICG的染色特性,在术中表现出定位精准、迅速确定病灶边界等优势,亦可反映病灶局部的血流状态,可为术者提供良好的手术视野[7],逐渐受到学者们的重视,目前已应用于部分腹腔肿瘤切除治疗。本研究探讨ICG荧光实时成像技术在肝细胞癌腹腔镜根治术中的应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年1月在我院就诊的118例肝细胞癌患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》[8]中关于肝细胞癌的诊断标准;(2)美国麻醉师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级;(3)患者及家属对本次研究知情同意。排除标准:(1)肿瘤已侵犯至肝静脉、门静脉二级分支者;(2)肿瘤最大直径>5 cm者;(3)存在其他肿瘤或严重心血管疾病者;(4)存在肝内转移或远端转移者;(5)存在凝血功能异常者。按随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组,各59例。观察组中男性33例、女性26例,患者年龄33～74(51.89±13.29)岁,中国肝癌分期为Ⅰ期32例、Ⅱ期27例,肿瘤最大直径为1～4(2.69±0.39)cm。对照组中男性34例、女性25例,患者年龄32～73(51.54±12.08)岁,中国肝癌分期为Ⅰ期34例、Ⅱ期25例,肿瘤最大直径为1～4(2.72±0.33)cm。两组患者的性别、年龄、中国肝癌分期、肿瘤最大直径比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 对照组采用开腹根治术治疗。具体步骤:给予患者气管插管全身麻醉。术者常规消毒铺巾,并于患者右肋第7～10肋缘下做切口,进入腹腔后充分游离肝周韧带,必要时阻断第一肝门,同时阻断拟切除肝叶的门静脉分支,并沿缺血线将肝实质切开,切除肿瘤及其邻近正常肝组织,结扎切断的肝内静脉、动脉及胆管,充分止血后缝合肝断面,冲洗创面、放置引流管后关腹。

观察组采用ICG荧光实时成像引导下的腹腔镜根治术治疗。具体步骤:术前24～48 h通过静脉注射0.25～0.5 mg ICG(丹东医创药业有限责任公司,生产批号:150822)。给予患者气管插管全身麻醉。术者常规消毒铺巾后建立CO2气腹,采用3孔法进行操作。将腹腔镜置入观察孔进行腹腔探查,观察肿瘤染色情况,确定病灶所在肝叶、肝段,然后通过ICG正染法(超声引导下对目标肝蒂门静脉进行穿刺并注入0.145～0.225 mg ICG)再次对肝段、肝叶切除部位进行荧光显像,以对目标肝叶或肝段的充分染色,依据边界的荧光显像实施肝组织离断,充分止血后进行肝断面冲洗,释放气腹后关腹。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术相关指标,包括手术时间(手术部位皮肤切开至皮肤缝合完毕)、术中出血量[术中出血量(mL)=20 mL×术中纱布用量(块)+吸引瓶中血量(mL),每块沾满血的纱布血量约为20 mL]、术中输血量(术中出血量>800 mL或血红蛋白水平<70 g/L时即可输入新鲜冰冻血浆或浓缩红细胞)、术后住院时间。(2)比较术后4周内两组患者的并发症发生率,包括肺部感染、胆瘘、切口感染、尿路感染等。肺部感染根据患者临床表现(咳嗽、咳痰、发热等)及胸部X线片表现(出现片状、叶状、肺泡高密度浸润性病变)进行诊断;腹腔引流管连续3 d出现胆汁或单次胆汁引流量≥100 mL/d即可判断为胆瘘;切口部位出现红肿、疼痛、脓性分泌物则诊断为切口感染;尿路感染根据临床表现(尿频、尿急、尿痛等)和尿常规检查结果进行诊断。(3)术后通过电话、门诊方式进行随访,随访至少3年,截止时间为2022年1月,统计术后3年内两组患者的生存情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用log-rank检验分析组间生存情况的差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 观察组患者的手术时间、术中出血量、术中输血量、术后住院时间均短于或少于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较(x±s)

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 观察组患者术后并发症总发生率低于对照组(χ2=3.933,P=0.047)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组患者生存情况的比较 观察组平均生存时间为32.407个月(95%CI:30.591,34.223),对照组的平均生存时间为31.373个月(95%CI:29.170,33.576),两组患者的生存时间差异无统计学意义(χ2=0.081,P=0.776)。见图1。

图1 两组患者的生存曲线图

3 讨 论

肝细胞癌的发病与遗传、肝炎病毒感染、肥胖、黄曲霉素摄入等诸多因素有关,近年来其发病率呈持续上升趋势[9-10]。在发病早期对患者进行及时治疗可有效延长患者的生存时间,给予未发生转移且符合相关手术治疗指征的肝细胞癌患者进行根治性手术治疗,可取得理想效果。为进一步确保手术治疗效果,利用现代影像学技术及荧光导航技术改善手术视野极为必要。

腹腔镜超声技术可以对肿瘤进行精准定位,有助于发现其他新发病灶,并可探查病灶与邻近血管的关系,从而为术者提供良好的术中视野,目前已被应用于各种肿瘤的根治治疗。但该技术存在一定的局限性,如难以有效识别部分直径较小的肿瘤、对浅表病灶的检出效果不佳、无法实现实时导航等。ICG作为一类近红外荧光染料,可被波长为750～810 nm的外来光所激发,且可通过静脉注射给药,早期在眼科脉络膜血管、视网膜可视化等方面的应用表现出良好的血液内稳定性及易代谢性[11],随后被逐渐应用于神经外科、心脏外科及肿瘤外科,有助于区分多种病变组织、改善手术视野。本研究结果显示,观察组患者的手术时间、术中出血量、术中输血量、术后住院时间均短于或少于对照组,且观察组患者术后并发症总发生率低于对照组(均P<0.05),提示在对肝细胞癌患者行腹腔镜根治术时采用ICG荧光实时成像技术可以起到很好的导航作用,从而缩短手术时间,减少术中血管损伤,患者术后恢复效果更好,且并未增加术后并发症的风险。原因可能是ICG荧光实时成像技术可以通过荧光区分局部病灶边界与正常组织,在实时显像下分离病灶组织,观察病灶组织位置对周围血管的影响从而及时调整手术操作,减少血管损伤,且术野的改善也有助于缩短手术时间。

研究表明,早期肝细胞癌患者经根治手术治疗后,其肿瘤侵袭能力明显下降,5年内生存率可接近50%[12],故对于符合手术治疗指征的肝细胞癌患者,建议其接受根治术治疗。目前针对肝细胞癌患者的根治性手术方案主要有开腹手术与腹腔镜手术,前者操作便捷且视野效果良好,但对患者机体造成的创伤较大,不利于患者术后短期康复,后者为微创手术,有利于患者术后短期恢复[13]。本研究结果显示,观察组的平均生存时间为32.407个月,对照组的平均生存时间为31.373个月,两组的生存时间差异无统计学意义(P>0.05),提示对肝细胞癌患者实施ICG荧光实时引导下腹腔镜根治术可取得与开腹根治术相似的远期效果,原因可能为两种术式均可有效切除肿瘤病灶所在的肝叶。但ICG荧光实时引导下腹腔镜根治术的手术视野更佳,对患者血管损伤更小,更符合微创治疗的理念。

综上所述,将ICG荧光实时成像技术应用于肝细胞癌患者腹腔镜根治术可有效减少术中血管损伤,缩短手术时间,降低术后并发症发生率,利于患者术后恢复,且其远期疗效与开腹根治术相似。