国医大师刘祖贻治疗新冠后症状验案5则

2023-09-07辛凤，唐诚，周胜强，刘芳，刘祖贻

湖南中医药大学学报 2023年8期

辛凤，唐诚，周胜强，刘芳，刘祖贻

〔摘要〕新冠后癥状的常见症状有疲劳、呼吸急促和认知功能障碍，通常会影响患者日常生活，另外，患者也可能出现胸痛、嗅味觉失灵、肌肉无力和心悸等。世界卫生组织已提出3个号召，即“重视”“研究”和“康复”，呼吁各国政府和卫生当局更多关注新冠后症状及受其影响的COVID-19患者。国医大师刘祖贻认为新冠后症状总病机为余毒未清、余邪未尽。治疗上，遵循扶阳补气、祛除阴邪、益气养阴、调理气机、升清降浊的原则，依次提升五脏六腑气化功能，使脾胃调和，阳气充足，六脉平和，阴阳自和。列举国医大师刘祖贻诊治多汗、咳嗽、失眠、胸闷、月经失调5则新冠后症状医案，为临床治疗提供参考与借鉴：多汗病机为脾肾不足、心肺气虚、卫虚不固，治以参苓白术散加减；咳嗽病机为肺脾气虚、瘀毒内结，治以参芪扶正解毒方加减；失眠病机为肾阴亏虚、脾虚湿阻，治以柴郁补肾安神方加减；胸闷病机为气虚瘀阻，治以芪丹护心饮加减；月经失调病机为脾肾两虚，治以四君子汤合五子衍宗丸加减。

〔关键词〕刘祖贻；COVID-19；新冠后症状；多汗；咳嗽；失眠；胸闷；医案

〔中图分类号〕R249.8 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.001

Five medical records of National TCM Practitioner LIU

Zuyi treating post COVID-19 condition

XIN Feng， TANG Cheng， ZHOU Shengqiang， LIU Fang*， LIU Zuyi

The Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Common symptoms of post COVID-19 condition include fatigue， shortness of breath， and cognitive dysfunction， which usually affect patients' daily life. In addition， patients may also experience chest pain， loss of senses of smell and taste， muscle weakness， palpitations and so on. World Health Organization has put forward three calls， namely “recognition”， “research” and “rehabilitation”， calling on governments and health authorities to pay more attention to post COVID-19 condition and the affected patients. National TCM Practitioner LIU Zuyi believes that the general pathogenesis of post COVID-19 condition is that both the residual toxins and residual pathogenic factors are still uncleared. In terms of treatment， the principles of strengthening yang and replenishing qi， eliminating yin pathogenic factors， invigorating qi and nourishing yin， regulating qi activity， ascending the nutrients and descending the turbid should be followed. As a result， the function of qi transformation of the five zang organs and six fu organs can be improved in turn， so that the functions of the spleen and stomach are regulated， yang qi is sufficient， the six pulses can be peaceful， and yin and yang can be harmonized spontaneously. This paper listed 5 medical records of post COVID-19 condition diagnosed and treated by National TCM Practitioner LIU Zuyi， including hyperhidrosis， cough， insomnia， chest tightness， and menstrual disorder， which provided reference for clinical treatment： the pathogenesis of hyperhidrosis included the spleen and kidney deficiency， qi deficiency of the heart and lung， and insecurity of the deficient Wei-defensive qi， and should be treated with modified Shenling Baizhu Powder; the pathogenesis of cough involved qi deficiency of the lung and spleen， internal stagnation of stasis and toxins， and should be treated with modified Shenqi Fuzheng Jiedu Formula; the pathogenesis of insomnia was kidney yin deficiency and spleen deficiency with dampness， and should be treated with modified Chaiyu Bushen Anshen Formula; the pathogenesis of chest tightness was qi deficiency and stasis obstruction， and should be treated with modified Qidan Huxin Drink; the pathogenesis of menstrual disorder was deficiency of the spleen and kidney， and should be treated with modified Sijunzi Decoction combined with Wuzi Yanzong Pill.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 LIU Zuyi; COVID-19; post COVID-19 condition; hyperhidrosis; cough; insomnia; chest tightness; medical record

国医大师刘祖贻，出生于中医世家，为刘氏医学第九代传人，幼承家学，后又成为李聪甫开门弟子并担任其助手，从医六十余载，博学多才，医术精湛，为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任湖南省中医药研究院首任院长，为享受国务院政府特殊津贴专家。

2021年10月6日，世界卫生组织基于德尔菲共识首次公布新冠后症状的临床定义，即通常“在染疫后3个月内出现、持续至少2个月，并且无法由其他诊断解释”[1]。常见的症状有疲劳、呼吸急促和认知功能障碍，通常会影响患者日常生活。另外，患者也可能出现胸痛、嗅味觉失灵、肌肉无力和心悸等[2]。在新型冠状病毒肆虐时期，刘祖贻教授虽已年过八旬，仍然勤耕门诊，细心诊查，为患者解除苦痛。刘祖贻教授在临床中发现，新冠后症状与患者正气不足密切相关，疫邪日久，耗伤机体正气，影响肺、脾、心、脑、肾、肝、胆、胃、肠等脏腑正常功能发挥[3]。笔者有幸侍诊学习，并总结刘祖贻教授治疗新冠后症状多汗、咳嗽、失眠、胸闷、月经失调5则医案的疾病治疗经验，以飨读者。

1 典型医案

1.1 多汗

祖某某，男，57岁。

初诊：2023年2月2日。主诉：患者COVID-19阳康后2个月，常自汗出。现在症：平素易疲劳，爬楼受限，偶有气促。常汗出淋漓不止，尤以肩颈区多汗，动则加剧。纳差，夜寐较差，多梦，易醒，醒后复睡尚可。冬季肢凉，腰膝酸软，畏寒，口淡，大便溏，小便可，舌淡，舌苔中厚，脉细弦。西医诊断：多汗症。中医诊断：汗证（脾肾不足、心肺氣虚、卫虚不固证）。治法：温肾健脾和中，养心益肺固表。方拟参苓白术散加减：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，砂仁9 g，茯苓10 g。陈皮9 g，法半夏12 g，远志9 g，山茱萸15 g，仙鹤草30 g，刺五加20 g，巴戟天20 g，浮小麦30 g，桑叶30 g，合欢皮30 g，炙甘草9 g，石菖蒲10 g。21剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。嘱患者清淡饮食，调畅情志，规律作息。

二诊：2023年3月15日。汗出明显好转，夜寐安，大便成形，每日1次。守方继服，加金樱子15 g，首乌藤15 g。7剂，煎服法同前。

随访：患者服药28剂后，无异常汗出，精神转佳，睡眠改善，纳食可，二便调，精神安。

按：多汗症是指躯体出汗超出体温调节需求，导致全身或局部出汗过多的综合征，病因尚未明确，可能与各种原因导致的交感神经异常兴奋有关[4]。刘祖贻教授临床发现，部分COVID-19患者阳康后会出现汗出过多的症状。常因外邪入体，体内阴阳营卫失调，腠理开合失常，导致汗液生成和（或）排泄异常。卫气肥腠理、司开合，汗孔的启闭与汗液的排泄，离不开卫气的调节作用[5]。卫气的生成源于水谷精微，依赖脾胃的运化[6]。脾胃损伤，脾失健运，胃失受纳，导致卫气化源不足，卫气亏虚，肥腠理、司开合功能减弱，卫表不固，故自汗[7]。肺与脾母子相应，肺主皮毛，脾主肌肉，共同防护人体免受外邪侵袭，体虚易感者多为表虚不固，风邪病毒乘虚而入，病在肺卫[3]。

患者为中年男性，腰膝酸软、畏寒、口淡、大便溏等为脾肾不足之象，汗出动则加剧、心慌、气短乏力等为心肺气虚之象。刘祖贻教授采用参苓白术散补气和中，培土生金。脾胃健运则气血生化有源，津液输布有常，又可补益心、肺、肾三脏。法半夏、陈皮取二陈汤之用，理气健脾。桑叶收敛止汗、疏散风寒、清肺润燥。黄芪补气升阳、固表止汗。刺五加配伍党参、黄芪，增加健脾补气、醒神抗疲劳之效。山茱萸补益肝肾、收涩固脱。石菖蒲醒脾开胃。仙鹤草扶正补虚。巴戟天补肾阳、强筋骨。炙甘草健脾和胃调和诸药。浮小麦、五味子增强益气固表止汗之力，且浮小麦又可入心经，敛心阴而止汗。入睡困难提示心神失养，加合欢皮、远志宁心安神。二诊时，患者症状明显好转，故加金樱子补肾固精、首乌藤养心安神以固本。诸药合用，共奏温肾健脾和中、养心益肺固表之效，从而止汗、敛汗。

1.2 咳嗽

黄某某，女，62岁。

初诊：2023年3月2日。主诉：干咳3个月。患者2022年10月在中南大学湘雅二医院体检，胸部CT示：左肺上叶尖后段混合磨玻璃结节，并于2022年11月在该院行肺结节切除术。患者COVID-19阳康后，常感食欲欠佳，睡眠质量差。复查胸部CT：右肺新发结节1枚（7.2 mm×5.4 mm）。遂于刘祖贻教授门诊进行中医治疗。现在症：咳嗽，咯痰，无胸闷胸痛，纳差，夜寐差，易醒，大便溏，小便可，舌淡，舌苔薄，脉细弱。西医诊断：肺结节术后。中医诊断：咳嗽（肺脾气虚、瘀毒内结证）。治法：温肺健脾、扶正祛邪、攻毒散结。方拟刘祖贻教授自拟参芪扶正解毒方加减：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，薏苡仁30 g，预知子30 g，佩兰15 g，白花蛇舌草30 g，桂枝9 g，枸杞子30 g，莪术20 g，巴戟天15 g，猫爪草30 g，刺五加20 g，郁金15 g，鸡内金10 g，山楂15 g。21剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。嘱患者清淡饮食，调畅情志，规律作息。

二诊：2023年4月5日。咳嗽明显缓解，食欲渐佳，守方继服15剂巩固疗效。

按：患者咳嗽，是因为COVID-19造成支气管黏膜损伤，或感觉神经裸露，对外界的各种刺激敏感性增高所致。如冷空气刺激、烟雾、油烟等物理或化学性刺激，都有可能引起或加剧咳嗽。尤其是容易发生在伴有基础疾病的中老年人群中。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流（息积病）》载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”[8]患者既往有肺结节病史，刘祖贻教授以“扶正祛邪”为治疗根本大法，扶正与祛邪同用，以扶正为主[9]。投以黄芪、党参益气固表护其本，但仍时刻顾及“伏邪”的存在，认为散结祛邪的治法十分必要。临床诊疗中常参考肿瘤的术后治疗方案，并结合肺脏的特点，常选散结、行气、化瘀兼具的药物。予以大剂量的白花蛇舌草、猫爪草清热解毒、散结消肿，莪术化瘀消积止痛，郁金疏肝解郁。药理学研究发现，猫爪草含有多种重要的抗肿瘤活性成分，主要为皂苷类、多糖类、脂肪酸类、醇类及酯类中的某些化合物，其抗肿瘤的主要机制有调节机体免疫功能、抑制肿瘤生长增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、减少氧化应激损伤等[10]。本方予以大剂量的白花蛇舌草、猫爪草清热解毒、祛痰化瘀。党参、黄芪合用益肺补脾、健脾固表，以培土生金法间接补益肺气，解决肺结节“正气亏虚”的根本病机。同时用薏苡仁、佩兰、白术运脾化湿，助肺宣肃，促进伏邪随痰液排出体外，以杜绝生痰之源，抑制产生结节的病理因素。巴戟天温阳补虚。桂枝温经散寒，活血通络。枸杞子滋补肝肾。预知子疏肝和胃。刺五加益气健脾，补肾安神。莪术化瘀消积。郁金行气解郁。鸡内金、山楂消食健脾，以助运化。诸药合用，共奏温肺健脾、扶正祛邪、攻毒散结之功。

1.3 失眠

陶某某，女，55岁。

初诊：2023年2月7日。主诉：睡眠障碍2个月。患者COVID-19阳康至今已有20余天，日常家庭琐事多，压力大，入睡困难，易醒。偶有咳嗽，痰色白，质黏，难咯。活动后胸闷，自觉心悸。停经11个月，平素烘热，口干，汗出，活动后症状明显。纳差，大便细软，小便调。舌淡，舌苔稍厚腻，边有齿痕。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（肾阴亏虚、脾虚湿阻证）。治法：滋阴补肾，健脾化痰，宁心安神。方拟刘祖贻教授自拟柴郁补肾安神方加减：炒白术15 g，党参15 g，茯神30 g，桂枝15 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g，白芍15 g，煅龙骨30 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，山楂15 g，橘红12 g，五味子9 g，地骨皮10 g。10剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

二诊：2023年3月15日。患者睡眠较前明显改善，近日时有腹胀，胃脘不适，口不干，舌质淡稍暗，舌苔薄白，脉弦细稍滑。守上方，去五味子、橘红，加炙甘草10 g，木香10 g，陈皮8 g。续服7剂，煎服法同前。

随访：服药后，患者睡眠明显改善，胃脘不适、乏力消失。

按：不寐的基本病机为“阴阳失交，阳不入阴”，各种脏腑功能异常和不健康的生活方式都能引起阴阳失交，阳不入阴，引发不寐。刘祖贻教授治疗不寐始终围绕不寐的基本病机“阳不入阴”为中心，辨明虚实，体现其阴阳为本、以证为本、病因为本的学术思想[11-12]。患者处于围绝经期。《景岳全书·论虚火》载：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也。”[13]阴虚不能制阳，虚火上炎则见眩晕耳鸣，口微干，潮热汗出，虚火扰及心神，心神受之。当以补肾、滋阴、宁心、安神为主要治法。故方中选用菟丝子为君，配伍覆盆子、五味子益肾填精、阴阳双补；臣以地骨皮清热除蒸，配伍首乌藤、茯神、合欢皮养心安神；佐以锻龙骨益阴潜阳、重镇安神，配伍白术燥湿健脾，橘红理气化痰，党参益气扶正，枸杞子滋肾补肝，白芍养肝柔肝，山楂和胃消食。诸药合用，共奏滋阴补肾、宁心安神之效，佐以运脾和胃。治法上，当标本兼治，滋阴补肾以固其本，健脾化痰、清热养阴、宁心安神以解其标。二诊，因患者时常腹胀不适，故加炙甘草、木香、陈皮以理气和胃。全方配伍鲜明、寒温并用、补泄兼施、标本兼治。

1.4 胸闷

丁某某，男，63岁。

初诊：2023年2月7日。主诉：胸闷、气促2个月。患者COVID-19阳康后，活动后常胸闷、气促，伴轻微咳嗽。夜寐一般，多梦。纳食后易腹胀，大便1～2次/d。口干无口苦，小便可。舌暗红，舌苔薄白，脉细弦。中医诊断：胸痹（气虚瘀阻证）。治法：益气养心，活血通络。方拟刘祖贻教授自拟芪丹护心饮加减：黄芪15 g，红参15 g，黨参15 g，苍术25 g，桂枝20 g，制附子20 g，葶苈子20 g，丹参30 g，薤白9 g，降香10 g，毛冬青30 g，淫羊藿30 g，龙眼肉9 g，黄芩9 g，鹿角霜20 g，水蛭9 g，炙甘草10 g，干姜9 g。30剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

二诊：2023年3月10日。胸闷明显缓解，仅有乏力、睡眠欠佳，纳食可，二便调。原方加赤灵芝30 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g。15剂，煎服法同前。

随访：胸闷基本消失，精神可，睡眠改善，纳食佳，二便调。

按：COVID-19阳康后，部分患者出现胸闷。刘祖贻教授治疗上以益气通络为主，贯穿治疗始终，再根据所合并的阴虚、阳虚，所兼夹的水饮、痰浊进行辨证[14]。本方黄芪、红参、党参益气补虚。桂枝、附片、鹿角霜温阳补肾。淫羊藿温肾填精。苍术燥湿健脾。黄芩清热燥湿。葶苈子泻肺平喘。干姜温中散寒。丹参、水蛭、降香、山楂活血化瘀。龙眼肉、炙甘草养血滋阴。薤白宽胸散结。毛冬青味辛、苦，辛者能行能散，入血分，化瘀毒，清郁热，故对血栓、中风等血管堵塞所致的疾病有一定作用。药理学研究发现，毛冬青具有三萜皂苷类、环烯醚萜苷类、木脂素类、苯丙素类、酚酸类成分、黄酮类、绿原酸类等多种化学成分，能降低心肌耗氧量，保护由缺血引起的心肌损伤，能改善COVID-19阳康患者胸闷、气促等症状[15]。二诊时，患者胸闷症状明显缓解，仅有乏力、睡眠欠佳等，予以赤灵芝补气安神，首乌藤、合欢皮养心安神、解郁。此处对症加减，临床用之，确有疗效。

1.5 月经失调

苏某某，女，44岁。

初诊：2023年3月24日。主诉：月经紊乱3个月。2022年12月，患者COVID-19阳康后，月经周期紊乱，经期时间短，仅持续2天左右，色淡，量少。平素偶有腰痛，无尿血、肾结石病史。纳少，夜寐差，入睡困难（入睡需要2～3 h），多梦，易醒，复睡困难。大便1～3次/d，稍溏，尿频、尿急。既往有腰椎间盘突出症病史。舌淡红，舌苔薄白，边有齿痕，脉沉细。中医诊断：月经失调（脾肾两虚证）。治法：脾肾双补。方拟四君子汤合五子衍宗丸加减：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓10 g，吴茱萸7 g，菟丝子30 g，枸杞子30 g，覆盆子15 g，紫石英25 g，泽兰15 g，山楂15 g，首乌藤30 g。15剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

二诊：2023年4月20日。月经按时来潮，但量少而色淡。上方加熟地黄10 g，当归10 g。续服7剂，巩固疗效。

按：脾主运化水谷精微，化生气血，充养脏腑经脉。气血充盈，元阴得养，则冲任通畅，经血按时而下。COVID-19阳康患者大多食欲欠佳，考虑余邪滞留体内，正气未充，损伤脾胃，脾失建运，化源不足，气虚血少，导致月经后期，甚至闭经。正如《景岳全书·妇人规·经脉之本》言：“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾，生化之源耳。”[16]同时，天癸主宰月经的产生，由肾气充盈所化，天癸的盛衰，皆以肾气盛衰变化为基础[17]。《灵枢·五音五味》谓：“冲脉、任脉皆起于胞中”，任脉为一身阴脉之海，主胞宫，冲为血海，所以“月事以时下”，以肾气充盛、血海充足为基础[18]。刘祖贻教授认为，治疗上以脾肾为本，培补肾元，同时健脾助运，补益气血，调和阴阳，阴阳调和则月经自调。患者纳少、便溏，为脾虚之候，固用四君子之意，健脾以助运化。菟丝子、覆盆子、枸杞子，取五子衍宗丸之意，平补肾中精气以壮天癸。黄芪补气升阳，“气行则血行”，推动经水来潮。泽兰、当归活血调经，首乌藤味甘而补，入心经和肝经，补养阴血，养心安神。吴茱萸散寒止痛。山楂活血化瘀。紫石英有兴奋神经中枢，促进卵巢分泌功能[19]。诸药合用，共奏脾肾双补之功。

2 结语

新型冠状病毒转阴后，后遗症复杂多样，总病机为余毒未清、余邪未尽。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”[20]。“扶正祛邪”是中医理论中重要的治疗方法。刘祖贻教授指出，扶正祛邪法应贯穿新冠后遗症治疗始终[21]。治疗上，遵循扶阳补气、祛除阴邪、益气养阴、调理气机、升清降浊的原则，依次提升五脏六腑气化的功能，使脾胃调和，阳气充足，六脉平和，阴阳自和。

文献参考

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