以学生为中心融合临床指南教学模式在临床药物治疗学教学中的实践

唐琳琳 丁传华 李洪英 武广霞

潍坊医学院附属医院药学部，潍坊 261031

临床药物治疗学主要是研究药物预防、治疗、诊断疾病的理论和方法的一门学科，主要任务是运用药学相关学科的基础知识，针对疾病的病因和病理发展过程，依据患者的生理、心理和遗传特征，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳治疗效果并承受最低治疗风险［1-3］。

2018年，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合印发《关于加快药学服务高质量发展的意见》［4］，强调药学服务的重要性，要求药学服务“以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。2020年，国家卫生健康委员会等部门发布《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》［5］，“鼓励有条件的高校举办临床药学本科专业教育，加强学生药物治疗相关专业知识和临床实践能力培养，为医疗机构培养药学、制剂生产等领域技术技能人才”。临床药物治疗学是连接临床医学与药学的桥梁，是培养临床药师的核心课程。传统的教学方法存在较大弊端［6-7］，临床药物治疗学与临床药理学知识存在部分重叠，师资队伍以高校教师为主体，授课内容以书本知识为主，脱离实际，缺少对患者的合理用药监护［8］。因此，为培养能学以致用、真正指导临床合理用药的临床药师队伍，探索新的临床药物治疗学教学模式势在必行［9］。

基于学情分析确立合适的教学形式

学生大四阶段，已经学习了药理学、临床药理学、临床相关学科，具备相应的基础知识，迫切需要与临床应用相结合。如何在完成大纲要求情况下，调动学生学习积极性，掌握个体化用药的精髓，需要精心设计。为调动学生学习的主动性，充分考虑课程实际情况，将教材内容分为“基础知识”“各论精华”“各论拓展”3个部分。

基础知识主要是总论部分及各论中易懂章节（如临床常见症状、消化系统疾病、血液系统疾病、急性中毒的药物治疗等），根据大纲要求及前期临床药理学等学习内容，提炼重点知识点，精简课时，避免重复。

各论精华选取各论中常见病、慢性病、治疗方法比较明确的病种归到此部分，如原发性高血压、支气管哮喘、肺炎、糖尿病、过敏性紫癜等。因一种疾病对应的指南较多，教研室将相关疾病指南汇总后，研讨决定结合哪个指南进行讲解。课前将相关指南提前发给学生，要求学生提前预习，课上结合指南与案例进行详细讲解［10-12］。

各论拓展选取各论中诊疗方案更新较快的病种归到此部分，如肿瘤、肾病综合征、系统性红斑狼疮等。由教师带动学生进行资料查询，辩证理解新方案，采取多元化的教学方式进行深入学习［13］。

指南教学法及案例教学法的应用

临床指南多样，一种疾病有国内外指南、不同组织、部门颁布的指南，不同指南给出的治疗方案亦有不同。

1.各论精华部分教学方法应用

以肺炎的药物治疗为例说明。肺炎的治疗方案比较明确，但具体到每位患者，需根据既往史、现病史、用药史结合患者临床表现、化验指标、影像学具体分析，判断可能的致病菌给予经验治疗，后期根据病原微生物培养结果来调整抗感染方案。国内指南主要有《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［14《］中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018版）》［15《］儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》［16］等，国外指南有2019美国胸科学会/美国感染病学会临床实践指南［17］、2018韩国感染病学会指南［18］等。以国内指南为主，国外指南为参考选取课上讲解指南。比如肺炎部分根据国内发病率及临床应用广泛性，选取《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［14《］中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018版）》［15］进行讲解。将儿童社区获得性肺炎及国外肺炎相关指南作为课外自学内容，拓展学生视野。根据社区获得性肺炎与医院获得性肺炎共性，提炼讲解要点，让学生了解肺炎整体治疗思路，明确诊断及病情严重程度，根据流行病学趋势及细菌真菌耐药特点，及时开展病原微生物检查，启动经验性抗微生物治疗，72 h后对初始治疗方案进行再评估。如效果不理想，结合病原学检测结果调整用药方案。详细讲解社区获得性肺炎抗感染治疗方案。教学中将指南与案例式教学法相融合，学生分为3组，结合案例课下查阅资料，每组解答案例中1个问题，小组课下讨论，课上选取1名代表进行发言。

案例如下：患者，女，65岁，因发热（体温39 ℃）、伴有胸闷气短入院，心电图检查示QT间期延长（QTc ＞0.44 ms），既往高血压、冠心病、肥厚型心肌病史10年，入院后完善相关检查，诊断为社区获得性肺炎。入院后经验性给予头孢吡肟2 g bid静滴+莫西沙星0.4 g qd口服抗感染，入院后第3天患者体温37.9 ℃，咳嗽咳痰较前加重，痰培养结果示大肠埃希菌，超广谱β-内酰胺酶（ESBL）（+），美罗培南、亚胺培南西司他丁敏感，莫西沙星耐药，停用头孢吡肟、莫西沙星，给予亚胺培南西司他丁0.5 g/0.5 g q8h静滴。入院后第8天患者无发热，咳嗽咳痰减轻，诉头晕、恶心、伴夜眠差，有夜间噩梦惊醒现象。问题：（1）分析该患者初始用药方案的合理性及用药监护；（2）结合该患者痰培养结果，给出自己的用药推荐方案；（3）分析该患者出现恶心、噩梦惊醒现象的原因及推荐治疗方案。学生查阅资料，分小组进行展示。第1组明确了存在基础疾病的住院患者常见菌，初始推荐方案不建议头孢吡肟与莫西沙星联合用药，同时，QT间期延长患者不建议应用莫西沙星，分析药学监护要点，特别是不良反应监护。第2组讲解了大肠埃希菌药敏单查看要点，推荐了用药方案。第3组总结患者恶心、噩梦惊醒现象不排除是亚胺培南西司他丁引起的胃肠道不良反应和精神异常，因此，为安全起见，停用亚胺培南西司他丁，改为对神经系统影响较小的美罗培南。最后由教师进行总结。通过真实案例引领学生精读指南，分析诊疗方案，学会动态评估病情及用药监护，激发学生学习能动性，将课本知识与临床应用相结合，丰富课程学习形式，增加趣味性。

2.各论拓展部分教学方法应用

各论拓展部分我们以肺癌的药物治疗为例说明。该部分教师指导学生查阅非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最新指南，课前分组搜集最新治疗方案，课上讲解指南，探索指南循证医学证据。结合案例探讨最优治疗方案，用药期间注意事项、治疗过程中药学监护及出院指导。课前不同小组搜集的指南有《中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌诊疗指南》（2021年版）、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（2021年版）［19］、《Non-Small Cell Lung Cancer， Version 3.2022， NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology》［20］。我们选取更新快、国际权威指南［20］进行讲解，并对指南部分参考文献进行解读，探索循证医学证据。主要讲解了NSCLC病理学评估、NSCLC分类分期、不同分期治疗方案，特别是晚期或转移性NSCLC最新靶向治疗及免疫治疗方案。

案例如下：患者，男，49岁，因干咳5月余入院，行正电子发射计算机断层显像-电子计算机X射线断层扫描技术（PET-CT）示“右肺上叶癌伴纵隔淋巴结转移、骨转移”，CT引导下肺穿刺病理示“浸润性腺癌”，患者诊断为肺恶性肿瘤（腺癌，cT3N3M1，Ⅳ期）。行“紫杉醇+顺铂”方案化疗6周期，疗效评价为病情进展（PD）。后基因检测结果示表皮生长因子受体（EGFR）-L858R突变，加用吉非替尼+贝伐珠单抗方案治疗。治疗过程中患者出现轻度抑郁，服用疏肝解郁胶囊。问题：（1）患者治疗方案是否合理，有无优化方案；（2）患者行“紫杉醇+顺铂”治疗方案时药学监护有哪些？课上小组间展开激烈讨论，最后教师总结：根据最新指南［20］推荐患者化疗方案选择有循证医学证据培美曲塞或吉西他滨联合铂类方案。患者EGFR-L858R突变，推荐选用二、三代酪氨酸激酶抑制剂，首选奥希替尼。疏肝解郁胶囊为细胞色素P4503A4酶强诱导剂，应避免与奥希替尼/吉非替尼联用或做剂量调整。紫杉醇联合顺铂方案化疗时，应先用紫杉醇后用顺铂，若先给予顺铂，紫杉醇的清除率会受影响，引起严重骨髓抑制。做好化疗前预处理，治疗过程中应监护不良反应，特别是血液系统、消化系统。

新型抗肿瘤药物在药理学、临床药理学等较少提及，但在临床应用中，应用较广泛，该课程学习可以扩展学生视野，为培养合格的肿瘤临床药师打下基础，促进肿瘤药物的合理使用。

总 结

以学生为中心融合指南的教学模式，弥补了临床药物治疗学与药理学、临床药理学内容部分重复的缺陷，将部分内容参照指南讲解，使课本知识与临床案例结合，真正调动学生思考。学生通过资料查询给案例中患者制定个体化药物治疗方案，提高学生指导合理用药能力，激发学生学习热情。通过学校教师与医院临床药师的融合，探索临床药物治疗学新的教学方式，提高了我校临床药物治疗学教学水平，为培养具备合格药学服务能力的临床药师打下基础。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明唐琳琳：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，工作支持；丁传华：酝酿和设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；李洪英：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，获取研究经费；武广霞：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，获取研究经费