严桂珍教授论治间质性肺病经验

叶燕燕，黄依晴，卢 峰，高丽丽 指导 严桂珍

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是发生在肺间质内的一类疾病的总称，以肺间质炎症水肿和纤维化改变为特征，可致血氧交换功能降低和限制性通气功能障碍，表现为进行性呼吸困难、持续性干咳以及乏力等。ILD 起病隐匿，故早期容易被忽视或误诊，多数类型激素治疗有效，中位生存期约在3～5 年［1-2］。中西医治疗可在一定程度上改善肺功能，延长患者生存期［3］。

严桂珍教授为福建省名中医、福建省第三批老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医临床工作50 余年。严桂珍教授常从虚、瘀、痰、热毒等方面辨证论治ILD，可明显缓解症状，改善或延缓其病程。现介绍如下。

1 病因病机

根据ILD 临床表现，严桂珍教授认为本病属中医学中“肺痿”“肺痹”范畴，多因素体禀赋不足、久病体虚或失治误治，致肺气虚，甚至肺阳不足，致卫气不能御邪于外，当邪盛急病时，可进一步伤及肺络。正邪胜却，是本病急性发作与慢性发展的关键因素。本病病机以肺脾气虚、肾阳不足为本，瘀血阻络、痰浊阻肺或痰热壅肺为标。

1.1 肺脾气虚，肾阳不足 肺气虚，肺金不足继而累及脾土，脾为后天之本，脾土虚则无法正常灌四旁，肺金失所养，故愈见不足；又因本病起病隐匿，多数病例有病程久、进行性加重特点，金水相生，肺病日久可累及肾；脾脏体阴而用阳，脾阳根于肾阳，脾虚日久亦可累及肾阳之气。肾为命门之火，既能助肺纳气，又能暖脾助运，故肺肾不足，升降失司，亦致咳喘不断。因此，严桂珍教授认为ILD 患者不仅表现为进行性胸闷，而且咳喘多是无力的。

1.2 瘀血阻络 《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳。”经络是运行全身气血的通道，以经脉作为主干，与其分支的络脉共同沟通联系，输布气血以濡养脏腑、肢节等。《素问·经脉别论》曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”，强调了肺助心行血、调节血液运行的重要作用。气为血之帅，气行则血行，气虚则不能振奋营气，肺脉中血行迟缓，在细小的肺络之中易形成瘀滞。血瘀不仅是ILD病程进展中的病理产物，也是加重其病情的致病因素。一方面血瘀日久，脉络不通，气机升降失调，津液运化不利，聚而成痰，痰阻气滞于肺络，渐致痰瘀互结，积久蕴酿成毒，进一步损伤肺络；另一方面血为气之母，血瘀日久，导致新血化生不利则气无以濡养，故肺气虚更甚。

1.3 痰浊阻肺 ILD 多因无形之痰阻于肺络而难以排出，表现为干咳或伴少量白痰。从病理上看，肺间质、肺泡、淋巴管网等存在不同程度的炎性反应［4］。由于肺泡上皮细胞对肺泡腔与间质的阻隔作用，在炎性反应过程中产生大量细胞因子、组织液、组织碎片等造成局部水液代谢障碍，常局限于肺间质，肺泡腔内一般无渗出或少量渗出，因此本病患者常表现为干咳。严桂珍教授认为：① 从气血津液角度上看，血不利则为水，血瘀而脉道不畅，可进一步影响津液化血，终致水病，水停于肺络形成无形之痰；② 从脏腑辨证角度上看，脾为生痰之源，居中央而灌四旁，肺为贮痰之器。脾虚则水津不布，肺虚则水道通调失常，聚之生痰，贮存于肺，阻于肺络，发为咳喘。

综上，痰浊、血瘀与气虚可相互影响。津液与营气入脉化血，痰、瘀二者为津血运行失常的病理产物，并与气的状态相关。一方面，气虚行迟，可致水液、血液滞涩，成瘀成痰；另一方面，痰与瘀又可进一步阻碍气机的运行。

1.4 痰热壅肺 严桂珍教授认为：肺脾气虚、肾阳不足与瘀痰阻络为ILD 的基础病机，故相较于健康人，ILD 患者正气不足，呼吸防御功能较弱，尤其是长期使用激素或免疫抑制剂者，常无力抗邪外出。当外邪急犯入肺，郁而化热，在此基础上进一步发展，热灼肺津，炼液成痰，痰与热交结而形成痰热壅肺之证。

2 遣方用药

结合ILD 本虚标实的病机特征，治疗时当标本兼治，但在疾病发展的不同阶段应有所侧重，急则重于治标，缓则重于治本。

2.1 健脾益肺、温阳纳气为主 ILD 本属气虚，尤其是阳虚不能进一步温化全身，这有别于感染性疾病与支气管痉挛，因此，严桂珍教授认为本病治疗宜用健脾益肺、温肾纳气之品，采用四君子汤加减益气健脾，可选用黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮等健脾益气以绝水上之源。主要选用黄芪而非党参是因黄芪运脾利水化湿，为气虚水肿之要药，大剂量（30～50 g）黄芪在培土生金基础上，可起到利尿消肿、托毒生肌、排痰之功，进而减轻咳喘。《类证治裁·喘证》记载：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”故用补骨脂丸加减温阳纳气，选用巴戟天、补骨脂等补肾温阳，纳气平喘。

2.2 重视活血通络 ① ILD 病变位于肺之络脉，治疗上严桂珍教授重视通达肺络，用药上采用取象比类之法，主张活血化瘀药要选用虫类药或外形形状尖细的中草药，旨在搜剔络中之邪，通以去其闭。虫类药可选用蜈蚣、地龙、全蝎等，其中蜈蚣用量5 g，地龙用量15～20 g，盖因虫多性钻剔而善走窜，活血化瘀力强。草木类药可选用红花、路路通之类，红花用量6～12 g，路路通用量15 g，因其外形尖细，可搜剔细小络脉之瘀血。② ILD 的血瘀包括血液瘀滞与络脉损伤2 种状态，因此必要时可予辛温通络或温补络虚之法。辛温通络首选桂枝，用量在6～9 g，盖因其性辛、甘温，入肺经，温通经脉，既可以温脾阳，助运水，又可以温肾阳，助膀胱气化。ILD 病位在肺之细小络脉，桂枝辛温温通以减轻瘀滞状态。温补络虚常用黄芪24～30 g、巴戟天或补骨脂10～15 g 健脾益肺，温阳纳气，以平衡人体整体与局部的气血阴阳状态。

2.3 清热解毒、化痰为辅 ILD 的缓解期与急性期都存在着邪毒的问题，邪毒即热毒或伴有痰毒，邪恋或邪盛皆可引起疾病的迁延，因此严桂珍教授主张运用清热解毒药，如蒲公英、鱼腥草、紫花地丁等，并结合症状辅以化痰药，如陈皮、半夏等。运用中应注意阴阳平衡，尤其是清热解毒药物性寒凉，可加重ILD 患者气虚、阳虚、痰瘀互结之象。因此，严桂珍教授提出固本培元以达阴平阳秘之法，即：强调处方在整体上寒性药与热性药需动态平衡，达到药性中正平和而无伤正气的目的。

病例介绍

患者林某，男，70 岁，有直肠癌根治术后、肺转移癌和过敏性鼻炎病史，于2017 年2 月17 日初诊。患者就诊时诉近4 个月反复咳嗽，咳痰，痰色白、质黏不易咳出，伴活动性气促，于外院确诊为双肺间质性肺炎。查肺功能提示：肺弥散功能重度下降，功能残气量、残气量正常，肺总量下降。辰下：稍活动后气促，偶有咳嗽，咳痰，痰色白，质黏，口干，饮后不减，纳少，小便调，大便偏稀，舌淡暗，苔黄稍腻，脉弦尺弱。西医诊断：间质性肺病；恶性肿瘤病史。中医诊断：肺痿，属痰热壅肺、气虚络瘀证。处方：党参30 g，黄芪40 g，炒白术12 g，薏苡仁30 g，菟丝子15 g，山茱萸15 g，路路通15 g，蜈蚣5 g，山慈菇9 g，姜半夏15 g，陈皮9 g，葶苈子9 g，炒紫苏子15 g，蒲公英30 g，重楼9 g，黄芩9 g，甘草3 g。共7 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚温服。

2017 年2 月21 日二诊：气促稍缓解，活动后明显，口干，胃脘胀痛，二便调，舌淡暗，苔薄黄，脉弦尺弱。辨病辨证不变，在原方基础上去菟丝子、山茱萸、山慈菇、蜈蚣、葶苈子、黄芩、蒲公英、炒紫苏子、姜半夏、陈皮，加巴戟天15 g，地龙15 g，桂枝9 g，白芍9 g，鱼腥草30 g，野菊花15 g，玄参9 g，桔梗9 g，厚朴9 g，茯苓15 g。共7 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚温服。

2017 年3 月21 日三诊：症状基本缓解，续上方继续调理治疗。

按：患者久病，肺、脾、肾不足，呼吸无力，故稍活动后气促；脾虚水液运化失常，聚液成痰，上贮于肺，发为咳嗽咳痰；气虚行迟，血液运行愈发滞涩，瘀血内生，故见舌暗而有痰；考虑余热未解且瘀久化热，故痰黏而苔黄稍腻。严桂珍教授谨守病机，辨证施药，在补益肺脾肾和活血通络的基础上，辅以清热化痰，排脓散结。一诊时以党参、黄芪、炒白术、薏苡仁益气健脾，兼利水或燥湿；菟丝子、山茱萸补益肾气；路路通、蜈蚣、山慈菇活血通络兼以散结；姜半夏、陈皮、葶苈子、炒紫苏子化痰定喘；蒲公英、重楼、黄芩清热化痰。诸药并用，共奏益气活血、清热化痰之功。二诊时，患者气促虽有缓解，但效果未达预期，考虑肾虚纳摄无权，久病治喘在于肾，故改菟丝子、山茱萸为温肾阳之力较强的巴戟天助纳气平喘；气促亦因有效运氧不足所致，即精微不足，因此除补肾温阳外，温通血脉也同样重要，单纯的活血药物无法通达久病的肢体末梢，所以改山慈菇、蜈蚣为通络平喘的地龙，并加用辛温通络之桂枝以改善局部瘀滞状态；患者口干、痰黏并伴有新发的胃脘疼痛，考虑为药物过寒伤脾所致，因此去除寒凉较甚的葶苈子、黄芩，改蒲公英为消痰痈的鱼腥草、野菊花，加用清热滋阴之玄参，佐以桔梗在宣肺利咽基础上升提药性；湿热之象明显且伴胃脘胀痛，因此去除姜半夏、陈皮，改为厚朴燥湿理气除满，茯苓健脾渗湿。诸药并用，共奏益气温阳、活血通络、清热化痰利咽之功。三诊时患者症状明显改善，取效满意。严桂珍教授在治疗过程中不仅兼顾患者体质，亦明辨疾病复杂的病机。本案患者虚实夹杂，治以养、通、清相结合，标本兼治，取得佳效。

3 体 会

目前ILD 病因难明，病情反复，年老体弱者尤甚，病情多呈进展性，影响患者生活质量。严桂珍教授治疗本病采用固护肺脾肾，重视化痰通络，辅以清热解毒的疗法，重在以养和通，以养固本，以通促畅，促进人体达到阴阳平衡的有机整体状态。治疗过程中尤为重视患者生活质量，强调纳好、寐安与二便调为治疗基本目标，以提高患者良好的治疗体验，减轻疾病所致心理负担，取得更好疗效。