医护一体化模式治疗手外伤慢性创面的疗效观察

龙黎，徐一溪，刘会玲

慢性难愈性创面也称为慢性创面，是指由多种原因造成的治疗1 个月以上仍未愈合或仍无愈合倾向的创面。随着我国社会经济的全面发展，工农业生产导致手外伤患者数量逐年增加，严重手外伤因组织损伤重，部分组织坏死形成的慢性创面，尤其患者合并基础疾病时，治疗涉及多学科，周期长，难度大，给患者造成长期的痛苦及严重的经济负担，是目前临床工作中急需解决的现实问题［1-2］。2006 年初海军第九七一医院开展了慢性创面治疗工作，积累了一些临床经验，于2015 年3 月组建医护一体化慢性创面治疗小组，并开设门诊，逐渐形成了一套系统的诊治方法。2015 年3 月至2020 年10 月，创面治疗小组应用中西医结合方法治疗了手外伤慢性创面患者576 例，临床疗效良好。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 年3 月至2020 年10 月在医护一体化模式下经中西医结合方法治疗的手外伤慢性创面患者576 例作为试验组，其中男性432 例，女性144 例，年龄17～71 岁，平均36.6 岁。致伤原因：机器挤伤312 例，压面机伤96 例，车祸伤77 例，热压伤35 例，重物压砸伤21 例，烧烫伤18 例，电锯电刨伤17 例。创面部位：手指159 例，手掌131 例，手背147 例，前臂及上臂139 例。创面大小：最小2 cm×3 cm，最大5 cm×7 cm。创面形成原因：手外伤合并有骨折、肌腱断裂、血管神经损伤等，经清创，骨折固定，肌腱、血管、神经修复，植皮或皮瓣覆盖多次手术治疗后，仍残留有局部皮肤坏死或创面。同期随机抽取在海军第九七一医院就医的慢性创面手外伤患者90 例作为对照组，其中男性63 例，女性27 例，年龄20～75 岁，平均39.7 岁。致伤原因：机器挤伤例52 例，车祸伤25 例，热压伤5 例，重物压砸伤5 例，烧烫伤3 例。创面部位：手指61 例，手掌12 例，手背9 例，前臂及上臂8 例。创面大小：最小2 cm×3 cm，最大6 cm×8 cm。创面形成原因：外伤后经清创组织修复、植皮或皮瓣覆盖等多次手术治疗后，仍残留有局部皮肤坏死或创面。纳入标准：（1）创面为各种手外伤所致；（2）经过临床1 个月治疗仍有未愈合的创面，因同时伴有局部炎症渗出、部分组织坏死等，暂时不适合手术治疗或多次手术后仍未愈合；（3）手外伤后慢性创面患者，手术依从性差，拒绝手术治疗，要求换药治疗；（4）全身情况良好，感染被控制，基础疾病稳定的患者。排除标准：（1）糖尿病、褥疮等慢性病引起的创面；（2）复合性创伤未经专科正规治疗者；（3）患有严重心、肝、肾功能不全的患者；（4）不能定期接受治疗，随访中断或失访的患者。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 医护一体化创面治疗小组构成及分工 通过循证和专家论证，医护一体化慢性创面治疗小组由医疗专家、高年资住院医师、伤口治疗师及临床护师组成，其中医疗专家由外科副主任医师或高年资主治医师担任，伤口治疗师由副主任护师或高年资主管护师兼任，且具有省级以上专科资格证书。医疗专家负责患者治疗过程中病情整体评估、技术操作指导、组织多学科协作治疗［3］（multi⁃disciplin⁃ary treatment，MDT），包括相关基础疾病治疗、手术干预、组织专科会诊等，住院医师协助医疗专家完成上述诊疗工作。伤口治疗师和医疗专家共同完成手外伤患者慢性创面评估和治疗方案的制定，其中包括暂时不需要手术治疗的住院患者转为慢创门诊治疗、需要手术干预的慢创门诊患者安排住院手术。伤口治疗师负责清创、创面治疗等操作，临床护师负责患者的健康教育、诊疗记录、微信联络与指导、个案收集和整理等工作。创面治疗小组构成见表1。

表1 医护一体化慢性创面治疗小组人员结构

1.2.2 创面治疗 试验组：医护一体化治疗小组根据每个患者创面情况及分泌物的量制定治疗方案，确定是隔天换药或每天换药。创面治疗程序：先用生理盐水冲洗，尽量避免使用酒精、碘伏等消毒剂，可适当使用苯扎溴铵冲洗，冲洗干净后进行保守性清创，无需手术清创，用剪刀“温和式（逐次递进）”剪除无血供、无弹性坏死组织及残留异物、细菌生物膜等，健康组织予以保留。每次换药时都清除一部分污染失活组织，清创时修剪至创面少量渗血为宜，逐渐成为清洁创面；换药清创完毕，再次冲洗创面，最后使用巴氏愈肤膏（主要成分为藏红花、黄连、黄柏、黄芩、凡士林、羊毛脂、甘油、茶油等）外敷［4-5］，直至创面完全愈合。对照组：由手外科医师管理，予以常规外科清创、换药治疗，至创面完全愈合。2 组患者未予以其他辅助性治疗手段，如高压氧、富血小板血浆等治疗［6-8］。

1.2.3 外科手术干预 试验组：经慢性创面治疗小组治疗的部分患者，在连续3 个月（90 d）治疗期内，转为新鲜创面，根据患者愿意，由医护一体化小组外科专家组织评估，适合施行植皮或皮瓣手术治疗的，则由外科医生安排转入手术治疗。对照组：在连续3 个月（90 d）治疗期内，由手外科医师根据常规外科清创、换药治疗后病情及患者意愿实施必要的手术治疗。

1.3 评价指标

以连续3 个月（90 d）为治疗观察周期。（1）创面愈合标准：创面完全由上皮组织覆盖，观察期内无再次形成创面、窦道、无严重瘢痕增生等。（2）记录治疗观察周期内创面愈合例数，及治疗过程中实施外科手术干预例数；计算患者治疗观察周期内的伤口愈合率和手术干预率。伤口愈合率=（伤口愈合例数/治疗患者总例数）×100%；手术干预率=（手术干预例数/治疗患者总例数）×100%［9］。（3）随访观察用药不良反应及手术并发症，观察时间为自创面愈合后的1 至3 个月。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

试验组576 例患者，在3 个月（90 d）的观察期内，达到愈合标准有529 例，愈合率91.84%，治疗过程中部分患者经医疗专家评估后转入外科进行手术干预，共63 例，干预率10.94%，术后创面全部愈合。对照组90 例患者，75 例达到愈合标准，愈合率83.33%，实施手术干预60 例，手术干预率66.67%，术后创面全部愈合。试验组与对照组创面愈合率比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组手术干预率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。试验组与对照组患者自创面愈合后，经观察随访1 至3 个月，未发现明显用药不良反应及手术并发症。

3 典型病例

患者，男性，34 岁，左手被皮带轮挤伤致2～5指末节完全离断（图1A），于受伤后10 h 清创再植术，术后再植指发生局部皮肤软组织坏死，予以常规外科换药、清创治疗后创面难愈合，逐渐形成慢性创面，术后21 d 转至慢性创面治疗门诊（图1B），经中西医结合治疗，换药、保守性清创、巴氏愈肤膏外敷治疗35 d，再植指创面愈合（图1C～F）。

图1 手外伤患者患处治疗过程

4 讨论

海军第九七一医院于2006 年开展慢性创面治疗以来，主要由临床护师及创面治疗师完成一般检查、局部处理、资料收集、健康宣教和随访等工作，但患者的创面相关基础疾病诊治仍需在多个专科就诊，难以获得最佳诊疗方案和就诊体验。自2015 年海军第九七一医院创立医护一体化创面治疗门诊后，明确了医护分工及诊疗流程，外科医生评估伤情，参与制定治疗方案，协助联系专科诊治基础疾病，伤口治疗师实施创面治疗，临床护师负责患者的健康教育、诊疗记录、联络随访、个案收集和整理等工作，充分发挥医护团队的专业特长，对常规外科治疗难愈合的慢性创面，取得了良好的疗效。

以往对于严重手外伤术后皮肤、软组织坏死伴肌腱、指掌骨等深部组织外露所形成的复杂创面，海军第九七一医院外科医师多通过反复换药和清创手术治疗，却较难获得预期疗效［10］。有国内文献［11-14］报道，中药膏剂应用于慢性创面治疗疗效显著，具有局部活血化瘀、改善微循环、保持伤口湿润、抗炎消肿、促进坏死组织液化及肉芽组织生长等作用。海军第九七一医院通过中西医结合方法治疗慢性创面，经大量病例证实创面愈合率良好，且对照传统外科治疗，明显降低了手术干预率，观察随访的患者中未发现明显不良事件，治疗安全可靠。

海军第九七一医院经验认为，对常规外科治疗后的难愈合慢性创面，转入医护一体化模式下应用中西医结合方法治疗，不仅能取得良好疗效，还降低了手术干预率，同时缩短住院时间、降低医疗成本，是未来慢性创面管理治疗的良好解决方案［15］，值得临床推广。