多轨道病情分级管理方式对ST 段抬高型心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗的干预效果

严立群，刘萍，王贺，刘璐，曹草媛，沈美芳，张冠鑫

ST 段抬高型心肌梗死（ST⁃segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急诊科常见的急危重症，患者以胸痛为主要临床症状，可导致恶性心律失常、心衰等严重并发症，具有病情进展快、死亡率高等特点［1］。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗STEMI 的常用方法，通过直接开通闭塞的冠状动脉，保护和维持心脏功能，但急诊STEMI 患者病情复杂，时间紧急，PCI 治疗的效果与护理措施密切相关［2］。

分级管理是一种基本的护理制度，主要通过对患者进行病情分级来缩短等待时间，提高救治成功率，目前已经在多种危急重症管理中取得良好效果［3-4］。多轨道病情分级管理是在病情分级管理制度基础上，通过多维度协同干预满足患者不同需求并提升生命质量的护理方案［5］。本研究分析了多轨道病情分级管理方式对STEMI 行PCI 治疗的干预效果，旨在为制定科学的护理策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月至2022 年6 月海军军医大学第一附属医院急诊科收治的STEMI 行PCI 治疗的患者137 例。纳入标准：（1）经心电图、心肌酶标志物水平检查，符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》标准［6］；（2）行急诊PCI 治疗；（3）发病至入院时间不超过12 h；（4）年龄18～80岁；（5）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）先天性心脏病、原发性心肌病等非冠脉狭窄引发的心脏疾病；（2）入院时已经发生心衰、心源性休克或无手术适应证；（3）存在抗血小板禁忌证等；（4）合并脑血管病、自身免疫疾病、严重肝肾功能障碍、活动性肺结核、急慢性感染等；（5）患有精神疾病、意识不清或认知障碍。

将符合标准的137 例STEMI 患者按照数字表法随机分为研究组和对照组。其中研究组69 例，对照组68 例。研究组和对照组患者基本情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 研究组和对照组患者基本情况比较

1.2 方法

研究组采用多轨道病情分级管理方式进行干预，对照组采用常规病情分级管理方式进行干预。

病情分级管理：入院后根据患者的临床症状、心电图及心肌酶等检测结果对患者进行病情评估。胸痛、心电图多导联异常、心肌酶升高明显的STE⁃MI 作为Ⅰ类患者，开放绿色通道，进入急救室立即抢救；胸痛症状不明显的STEMI 作为Ⅱ类患者，送入急救室准备抢救；仅在心电图出现ST 段异常的为Ⅲ类患者，预留静脉通路，急诊留观对症处置。

常规护理干预：在STEMI 病情分级管理基础上，协助医生做好相应诊疗工作，主要包括及时发现病情变化、监测生命体征、完善心电图、检测心肌酶等，建立静脉通道，做好行急诊PCI 术前准备。

多轨道协同干预：在常规护理干预基础上，建立由4 人组成的多轨道协同干预小组，由急诊护士长担任组长，组员为3 名专职护士，从患者身体状况、环境、饮食、心理4 个方面进行干预。（1）身体方面：重点关注高龄、行动不便以及病情危重患者，密切监护病情变化，嘱严格卧床、陪同检查，交待术后注意事项，观察穿刺点压迫情况等；（2）环境方面：不间断巡视，保证诊室及病区的清洁明亮，公共区域物品齐全有效，提醒患者防止摔伤，礼貌引导，提供舒适良好的诊治环境；（3）饮食方面：对怀疑STE⁃MI 患者进行饮食宣教，帮助患者纠正错误认知，建立健康饮食习惯，在保证营养摄入的情况下，需避免摄入高糖、高脂、高盐食物，增加高纤维食物促排便；（4）心理方面：STEMI 患者因疼痛、生活质量下降常出现焦虑抑郁等不良情绪，需及时进行心理干预，缓解不良情绪，医务人员注意医患关系，嘱患者多与其他人交流、家属陪伴，帮助患者树立信心。

1.3 观察指标

1.3.1 总体救治情况 统计研究组与对照组患者急诊停留时间、住院时间、梗死血管再通率、抢救成功率及复发情况。急诊停留时间为入院到PCI 治疗前时间；梗死血管再通率指心肌梗死溶栓血流达到2～3 级；抢救成功率以原抬高ST 段心电图于PCI 术后2 h 内回落至抬高状态的50%，出现再灌注式的心律失常，心肌酶峰值提前，生命体征恢复稳定，并转运至住院科室接受治疗为依据；复发指术后6 个月心梗再次入院的情况。

1.3.2 护理质量 采用李瑞艳等[7]提出的护理质量评价体系，针对基础护理（50 分）、危重症患者管理（30 分）、药品管理（15 分）、病区环境（25 分）、护理记录（30 分）共5 个方面对护理质量进行评价，总分150 分，分数越高护理质量越高。

1.3.3 生活质量 出院前采用生活质量综合评定问卷[8]（general quality of life inventory 74，GQOLI-74）评估患者的的生活质量，该问卷共4 个维度、20个因子和74 个条目，其中躯体功能为因子5～9（共20 个条目），心理功能为因子10～14（共20 个条目），社会功能为因子15～19（共20 个条目），物质功能为因子1～4（共10 个条目），因子20 为生活质量总体评价（共4 个条目）。每个条目评分均为1～5 分，均以正向计分的结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。比较每个维度的维度分，具体计算方式为各因子粗分相加，前3 个维度按照［（维度粗分－20）×100］÷80 换算，物质生活维度按照［（维度粗分－16）×100］÷64 换算，维度分数越高提示生活质量越好。

1.3.4 不良事件 收集研究组和对照组患者在治疗期间发生严重心律失常、胸痛、休克、心衰、低血压等不良事件情况，并比较2 组总不良事件发生率。

1.3.5 护理满意度 采用医院自制的调查问卷对护理满意度进行调查，调查前进行预实验，得出该问卷的信效度均>0.85。调查问卷于出院时发放，从护理人员工作态度、技术水平、沟通交流等10 个方面进行评价，总分100 分，其中<60 分为不满意，60～80 分为基本满意，>80 分为非常满意，总满意率=非常满意率+基本满意率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用四格表法χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体救治情况

急诊停留时长反映STEMI 患者的救治速度。研究组患者急诊停留时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。血管再通率、抢救成功率和复发率作为评价患者的救治效果，研究组患者优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 研究组和对照组患者总体救治情况比较

2.2 护理质量和患者生活质量的评价结果

护理质量评价采用的是《急诊科急性心肌梗死单病种护理质量评价指标体系》标准。结果显示研究组患者的护理质量要高于对照组（P<0.001）。通过对出院患者生活质量GQOLI⁃74 问卷调查的统计分析，研究组患者自觉的生活质量均较对照组有明显改善（P<0.001）。见表3。

表3 研究组和对照组患者护理质量和生活质量比较（分，± s）

表3 研究组和对照组患者护理质量和生活质量比较（分，± s）

注：GQOLI⁃74 为生活质量综合评定问卷

评估项目护理质量基础护理危重症患者管理药品管理病区环境护理记录GQOLI⁃74躯体功能社会功能心理状态物质生活研究组（n=69）对照组（n=68）t 值P 值30.27 ± 4.19 18.42 ± 4.16 11.09 ± 2.87 15.97 ± 4.84 19.08 ± 3.72 20.15 ± 3.72 12.97 ± 3.28 7.16 ± 1.53 10.46 ± 3.76 11.24 ± 3.29 14.942 8.507 9.980 7.434 13.060<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 58.73 ± 4.06 57.12 ± 6.02 59.03 ± 6.28 58.17 ± 4.32 51.32 ± 4.12 53.04 ± 3.24 50.29 ± 6.21 50.39 ± 5.26 10.603 6.572 8.190 9.467<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 不良事件发生率和护理满意度调查结果

将严重心律失常、再发胸痛和休克等情况作为STEMI 行PCI 术后的不良事件。研究组患者发生不良事件8 例（11.59%），对照组19 例（27.94%），差异有统计学意义（P<0.05），说明研究组采用多轨道干预模式更安全。除此之外，研究组患者对急诊的护理总体满意度高达98.55%，对照组为89.71%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 研究组和对照组患者不良事件发生率和护理满意度调查比较［例（%）］

3 讨论

STEMI 患者起病急、病情重，尤其是大多数中老年患者还合并其他基础疾病，救治难度大并且死亡率高［9］。患者早期及时行PCI 是避免心肌进一步梗死的有效方法，可以保护心脏功能、减少心梗面积，能明显降低STEMI 患者的死亡率、改善预后。但救治效果不仅依赖于医师的经验和技巧，有效的护理措施也至关重要［10］。

相关研究显示，在STEMI 发病1 h 内进行灌注治疗，患者病死率不足2%，在6 h 内进行治疗，患者病死率不足6%，因此在对STEMI 患者治疗过程中，缩短患者等待时间对提高救治成功率具有积极意义［11］。病情分级是急诊科常用的分诊方法，良好的分级方案能够迅速反应、充分利用资源并提高救治成功率［12-13］，目前已经在急诊冠心病患者救治中起到了良好效果［14-16］。根据《急诊病情分级指导原则》，结合STEMI 患者临床症状、心电图及生化检测结果对患者进行病情评估。胸痛、大汗淋漓、心电图多导联异常、心肌酶升高的提示病情危急，作为Ⅰ类患者立即抢救；胸痛、无大汗淋漓的作为Ⅱ类患者，完成心电图监测后交给心内科医师判断，若确认为STEMI 且心肌酶异常，则准备抢救；护理人员提前准备好除颤仪、抢救药物等，临时起搏器处于“Stand⁃by”状态；需PCI 治疗的患者，护理人员术中密切关注心电图变化，特别在闭塞血管开通之后。仅在心电图出现ST 段异常且无明显临床症状的作为III 类患者，预留静脉通路并持续吸氧，急诊留观对症处置。上述方案需根据实际情况灵活应对［17］，遇到STEMI 患者要时刻提高警惕，在STEMI 病情分级管理的基础上，结合工作实际并总结经验，提出多轨道干预措施，与传统STEMI 护理方案相比，多轨道病情分级管理措施具有明显优势。

多轨道干预措施主要是在身体、环境、饮食、心理4 个方面进行多维度护理，目的是促进患者康复、缩短住院时间和提升医疗护理水平［18］。STEMI患者常伴有一种或多种基础疾病，比如高血压、高血脂、糖尿病等，在发生STEMI 时往往症状和体征与实际病情不符，容易被忽略，从而导致急性心衰或恶性心律失常等严重后果。除此之外，患有慢性基础疾病的老年患者多伴有行动不便、病情表达不清的状况，所以身体方面的护理措施上需要特别关注STEMI 患者病情变化，嘱咐严格卧床，减少活动，于院内平车或轮椅上完成相关检查，并根据实际情况安排医护人员全程陪同。严格卧床时既要避免机械压力损伤又要预防下肢深静脉血栓的形成，护理人员为陪同家属培训下肢床上运动以及肌肉按摩技巧，减少患者并发症发生。STEMI 患者不论是在急性期还是术后恢复期，都是摔倒意外高发时段，因为大面积的心肌缺血或心肌梗死易导致心衰和体位性低血压，所以环境方面要保证地面干燥，墙壁扶手保证牢固安全，时刻提醒患者注意防止摔倒。STEMI 常见的诱因有激动、暴饮暴食、便秘等，因此必须引起足够重视，饮食上需要指导患者纠正错误饮食习惯，多吃富含纤维素食物，也可通过药物保持大便通畅。在心理方面，STEMI 患者常因发病时的恐惧感和濒死感而产生抑郁、易怒甚至暴力等不良情绪，所以对于STEMI 患者要更加关注心理疏导，鼓励患者走出焦虑。护理人员常备心梗教育手册，为患者及家属进行疾病宣教和康复指导，这对帮助患者树立信心和加快康复尤为重要［17-18］。

多轨道病情分级管理方式不仅使患者得到了合理、快速的救治，也使得不同责任区域的工作人员的分工更加明确，落实了岗位责任制，同时提高了工作的效率和积极性。通过分级方式，能够减少浪费的时间，而将更多时间留给患者，进行术前宣教、用药指导和心理疏导等工作，也能够及时发现患者的病情变化并汇报［19］。

综上所述，多轨道病情分级管理方式可以提高患者的救治成功率，减少相关不良事件的发生。除此之外，这种管理方式也明显提升了护理质量，对于患者后续的生活影响相较于传统护理方案也更加优秀。而对于医务人员和医院本身来说，也明显提高了患者满意程度，真正做到了与患者共同管理疾病的治疗模式。虽然本研究中依据的是护理质量和生活质量评估量表，存在一定程度的主观性，但是提出更加完善的护理制度却是本研究的目的所在，这种多轨道管理模式在STEMI 患者行PCI 治疗中值得进一步推广，而其他疾病也可参考此方案进一步验证。