周期性抗阻训练联合合理膳食对血液透析伴肌少症患者生存质量的影响

韩梅，黄继红，许波

肌少症是一种以骨骼肌减少、肌力减退、肌肉功能丧失为特征的退行性综合征，不仅是老年群体高发疾病，同时也是血液透析治疗过程中常见并发症之一。研究调查发现，血液透析患者肌少症发生率可达13.7%～73.5%，远高于普通老年群体，且该疾病还会影响血液透析的治疗进展和患者预后，故针对血液透析伴肌少症患者开展护理干预尤为重要［1-2］。现阶段，临床针对该疾病的护理干预通常以营养管理和功能康复训练为主，但由于传统护理模式的系统性不足，导致其效果很难达到预期。合理膳食是一种以“一日三餐所提供的营养必须满足人体生长、发育和各种生理、体力活动的需要”为基本内容的饮食理念，不仅可起到促进健康、预防疾病的作用，对疾病治疗也可产生积极影响，目前，该理念在慢性疾病、妇科疾病患者的饮食管理中得到广泛应用［3］。周期性抗阻训练则是基于患者病情，以抗阻训练为主要项目，周期性开展的康复训练模式，相比传统康复训练更具系统性与目的性。本研究为寻求一种更有利于血液透析伴肌少症患者身体状态改善的护理干预模式，采取周期性抗阻训练联合合理膳食进行干预，并对其改善患者生存质量的效果进行研究分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择无锡联勤保障部队第九〇四医院血液透析中心2016 年11 月至2021 年8 月收治的血液透析伴肌少症患者82 例作为研究对象。纳入标准：（1）成像技术诊断结果，符合国际肌少症和衰弱研究会议（International Conference on Sarcopenia and Frailty Research，ICSFR）制定的《2018 ICSFR 国际临床实践指南：肌少症的筛查、诊断和管理》［4］中肌少症相关诊断标准；（2）年龄18～70 岁；（3）稳定透析时间≥3 个月，预计生存期≥3 个月；（4）未伴严重并发症，生命体征平稳；（5）肌肉有明显收缩，肌力水平≥3 级；（6）家属知情，自愿参与，签署知情同意书。排除标准：（1）糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病引起的肌少症；（2）伴严重心脑血管疾病或免疫系统功能障碍；（3）伴恶性肿瘤或血液系统疾病；（4）患病前伴焦虑、抑郁、狂躁等精神心理症状；（5）3 个月内有出血或感染记录；（6）伴失明、失聪、失语等感官功能障碍；（7）伴骨质疏松、外伤等引起的肢体功能障碍；（8）近6 个月内接受过类似康复训练或饮食管理。采用数字表法随机将患者分为2 组，每组各41 例。对照组：男性22 例，女性19 例；年龄50～68 岁［（57.07 ± 4.13）岁］；体重指数（body mass index，BMI）15.90～22.52（20.02± 1.46）；病程1～3 个月［（2.56 ± 0.55）个月］；基础疾病方面急性肾损伤16 例，慢性肾衰竭25 例。观察组：男性21 例，女性20 例；年龄47～67 岁［（55.56 ± 4.75）岁］；BMI 16.93～22.88（19.92 ±1.37）；病程1～4 个月［（2.63 ± 0.66）个月］；基础疾病方面急性肾损伤18 例，慢性肾衰竭23 例。2 组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理+合理膳食。（1）常规护理：强化病情监控和风险评估，加强并发症预防与管理；根据患者受教育程度，选择合适方式为其开展健康教育，强调并发症自我管理和遵医用药；利用专用精神心理疾病筛查量表评估患者心理状态，对于存在负性情绪者，结合其主要心理影响因素予以心理支持；鼓励患者居家期间主动参加室内外活动，活动内容视患者个人喜好和病情而定。（2）合理膳食：组织患者及其家属参加合理膳食健康讲座，据此使其明确血液透析期间合理膳食的重要作用。血液透析期间，叮嘱患者严格遵循高蛋白<1.2 g/（kg·d）、高热量<146.5 J/（kg·d）的饮食原则，摄入以牛奶、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白含量丰富的食物，及谷类、薯类、杂豆等糖类含量丰富的食物，根据患者血管钙化情况，适当增加富含钙、维生素D3及维生素C 的食物摄入，另叮嘱患者日常饮食必须低钠、低钾、低磷，故需严格控制患者食用盐摄入量（<5 g/d）的同时，限制香菇、芹菜、花菜等高钾类食物和香肠、奶茶、可乐等高磷类食物的摄入，并将饮食量控制在1 000 ml/d 以内。叮嘱患者每3 周到院进行1 次营养状态检查，检查指标包括血清白蛋白、细胞外水分率、人体微量元素等，并根据检查结果和患者病情，对其饮食结构进行适当调整。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，实施周期性抗阻训练，内容包括：（1）训练器械准备：沙袋（规格：1、2、3、5、8、12 lb；1 lb=453.592 g），哑铃（规格：1、2、3、5、8、12 lb），杠铃（规格：30、40、55 lb），家用折叠走步机（型号：510，厂家：东莞贝德拉）。（2）视频录制与动作讲解：在护士指导下，由护士进行周期性抗阻训练视频的录制，视频中做到边演示动作，边讲解训练要点，要求演示护士动作准确、语言清晰。将训练视频以微信形式单独发送给每位患者，另以一对一教学形式，由护士结合视频内容对患者进行训练动作指导，讲解结束后，叮嘱患者重复相关训练动作，护士及时指出患者错误之处，以便其及时改正。（3）周期性训练：待患者熟练掌握动作步骤和训练要点时，即可开始周期性抗阻训练，该训练共包括13 个训练项目，除“负重体操”于第3 周期开展外，“平板卧推”“背部伸展”“反向飞鸟”等其余训练项目均为第1～3 周期开展。训练前，依照公式［运动强度=（220−年龄）×（75%～85%）］计算患者运动强度，据此确定适合患者的训练器械规格，训练项目、要点及频次见表1。每个训练周期为期4 周，总计12 周，训练频率3 次/周，均于血液透析治疗开始2 h 前完成。（4）训练安全管理：训练过程中，护士全程观察患者生命体征，出现面色苍白、过度出汗、心率超过最大运动心率者，需立即停止训练，并由主治医师对其进行相应检查与处理，另根据患者病情评估结果，重新设定运动强度；全程监督患者训练动作的规范性，必要时予以纠正，避免动作不当引起关节或肌肉损伤；进行“斜坡步行”训练前，由护士协助患者佩戴防跌落腰带，避免患者训练中不慎后仰受伤，且严格管理康复室中训练器械，避免造成机械损伤。

表1 周期性抗阻训练具体内容

1.2.3 质量控制 医护人员通过组织患者添加微信群的方式，叮嘱患者或其家属定时在微信群中汇报当日身体状态、饮食、用药及活动情况，未及时汇报或虚报者，先通过线上交流查明原因，结合调查结果采取相应措施，如果该问题依然未得到解决，则需2 名医护人员（包括1 名心理咨询师或拥有心理咨询师资格证的护士）主动上门与患者进行面对面沟通，并在家属协助下解决具体问题。护士长不定期抽查护士护理任务执行情况，对于未依照相关标准执行护理任务的护士，予以批评，反之予以鼓励。居家期间，患者及其家属可随时通过微信群提出问题，再由护士进行线上指导，并叮嘱患者及其家属，一旦发生不良事件，应立即联系医护人员，经线上指导依然未能解决者，需立即到院做进一步检查和处理。

1.3 观察指标

（1）肌力水平。选用英国医学研究委员会［5］（Medical Research Council，MRC）编制的肌力评定法评估患者上下肢肌力水平，该法将肌力分为6 个等级（0 级=无肌肉收缩迹象，1 级=有肌肉收缩，无关节活动，2 级=不抗重力但可实现关节全范围活动，3 级=能抗重力且可实现关节全范围活动，4 级=有关节活动且可抵抗重力和阻力，5 级=全范围关节活动且可抵抗重力和阻力），根据等级赋予相应分值，评分越高，代表患者肌力水平越高。（2）生存质量。选用Beaudart 等［6］编制、Le 等［7］译制的中文版肌肉衰减症专用生活质量量表（sarcopenia quality of life，SarQoL®）评价患者生存质量，该量表涉及身心健康（8 个条目）、运动能力（9 个条目）、身体成分（3 个条目）、功能表现（14 个条目）、日常活动（15 个条目）、休闲活动（2 个条目）、担忧程度（4 个条目）7 个领域，应用Likert 4 级评分（1=经常，2=有时，3=很少，4=从不），另经公式计算获取总分（25～100 分），评分越高，代表患者生存质量越高，该量表信效度良好，Cronbach’s α=0.867。

1.4 资料收集方法

于入组时和干预12 周后组织患者参加肌力水平评估及SarQoL®量表填写，测试及填写前，由护士告知患者相关注意事项。测试和量表填写结束后，由护士对相关资料进行统计整合。

1.5 统计学处理

选用MedCalc 19.6 处理与分析数据。通过Kolmogorov⁃Smirnov 检验测试数据是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料用±s表示，组内行配对t检验，组间行独立t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组内行Wilcoxon 配对检验，组间行Mann⁃WhitneyU检验；计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者肌力水平比较

入组时，2 组患者上、下肢MRC 差异无统计学意义（P>0.05）；干预12 周后，对照组上肢MRC 较入组时明显提高，观察组上、下肢MRC 均较入组时明显提高（P<0.05），且观察组上、下肢MRC 均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者入组时和干预12 周后MRC 比较［级，M（P25，P75）］

2.2 观察组与对照组患者生存质量比较

入组时，2 组患者SarQoL®各领域评分及总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预12 周后，对照组SarQoL®中运动能力领域评分较入组时明显降低，功能表现和休闲活动领域评分较入组时明显提高，观察组SarQoL®各领域评分及总分较入组时均明显提高（P<0.05），且观察组SarQoL®各领域评分及总分均高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者入组时和干预12 周后SarQoL®比较（分，± s）

表3 观察组与对照组患者入组时和干预12 周后SarQoL®比较（分，± s）

注：与入组时比较aP<0.05，与对照组比较bP<0.05；SarQoL®为肌肉衰减症专用生活质量量表

组别对照组总分60.08 ± 10.54 59.22 ± 11.92a 58.47 ± 8.18 66.01 ± 7.17 ab例数41观察组41时间入组时干预12 周后入组时干预12 周后身心健康19.63 ± 3.49 18.80 ± 4.40a 19.27 ± 1.75 21.20 ± 1.82ab运动能力22.88 ± 4.61 21.63 ± 5.57a 21.27 ± 2.94 24.44 ± 2.88 ab身体成分7.29 ± 1.97 7.10 ± 2.33a 7.20 ± 1.17 8.22 ± 0.91 ab功能表现30.80 ± 5.42 32.00 ± 5.56a 30.44 ± 4.61 34.32 ± 3.10 ab日常活动36.54 ± 5.80 35.59 ± 6.73a 35.37 ± 6.06 38.54 ± 5.04 ab休闲活动5.05 ± 0.97 5.20 ± 1.08a 4.95 ± 0.97 6.51 ± 1.14 ab担忧程度9.98 ± 1.25 9.98 ± 1.13a 10.15 ± 0.82 12.00 ± 1.22 ab

3 讨论

血液透析是一种对人体消耗相对较大的治疗方法，其分解代谢效应常会导致人体肌肉蛋白质浪费，且多数血液透析患者常伴慢性炎症，更有甚者还可引起代谢性酸中毒，从而增加机体对蛋白质的消耗，加上患者担心病情加重，过度限制饮食而无法及时获取充足营养，最终则导致其出现营养不良、肌肉萎缩、肌力下降等严重并发症［8］。临床研究指出，血液透析治疗期间强调饮食管理和均衡营养，可在促进患者饮食管理行为的同时，调节患者钙磷吸收和营养状态［9］。合理膳食作为健康四大基石之一［10］，将体质养生、营养互补、吃动平衡、因时制宜作为主要观念，临床实践中，合理膳食可根据患者病情制定更加合理的日常饮食方案，从而保证患者营养摄入充足。

研究发现，抗阻训练能通过激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、胞内磷脂酰肌醇激酶、蛋白激酶B 等对骨骼肌的生长、增殖与新陈代谢相关的信号通路，促进肌肉耗氧量和肌肉毛细血管含量的增加，进而诱导机体肌肉蛋白质合成及骨骼肌质量和功能优化等［11］。本研究在合理膳食的基础上，针对血液透析伴肌少症患者开展周期性抗阻训练，其不同于普通抗阻训练，前者不仅严格遵循循序渐进理念，而且在训练部位方面更具全面性，从上肢到下肢，从胸腹到脊背。此外，训练项目中还特别增加负重体操训练，在增强机体肌肉含量的同时，还可有效提升患者肢体的协调性，更有助于机体肌肉功能的有效改善。从微观角度上讲，系统性和周期性的抗阻训练还能有效提高机体骨骼肌线粒体氧化酶活性和毛细血管密度，并促进机体内Ⅰ型肌纤维数量的增加，最终实现骨骼肌力量和耐力的提升。干预12 周后，对照组上肢MRC 较入组时明显提高，观察组上、下肢MRC 均较入组时明显提高，且观察组上、下肢MRC 均高于对照组，表明联合开展周期性抗阻训练和合理膳食，更有利于机体肌力水平的恢复，与唐微等［12］研究结果一致。本研究结果显示，干预12 周后，对照组SarQoL®中运动能力领域评分低于入组时，功能表现和休闲活动领域评分高于入组时，而观察组SarQoL®各领域评分均较入组时有显著提高，且观察组SarQoL®各领域评分均高于对照组，可见周期性抗阻训练联合合理膳食能有效改善患者营养状态和骨骼肌力量与功能，可促进其日常生存技巧有效提高，加上良好的营养状态更有助于血液透析治疗进展，患者病情得到有效控制，从而可避免患者生存质量的持续下降。

综上所述，在血液透析伴肌少症患者治疗期间，开展周期性抗阻训练联合合理膳食，能促进患者机体营养状态和肌力水平的有效改善，对提高患者生存质量也具有重要意义。