MMC管理模式在初诊2型糖尿病患者中的研究进展

2023-09-06韦美娟

右江医学 2023年8期

韦美娟

【关键词】国家标准化代谢性疾病管理中心；2 型糖尿病；随访管理

中圖分类号：R473.58文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.015

近年来，我国成年人糖尿病患病率持续飙升，总人数已经位居全球首位［1］，糖尿病发病率在我国仍呈上升趋势，中国2型糖尿病（T2DM）防治指南（2020 年版）数据显示，2015年至2017年发病率达到 11.2%［2］。随着T2DM病程的延长患者可出现心脑血管和神经病变等多种并发症［2-3］。初诊T2DM患者护理管理不佳，将影响治疗效果［4］，糖尿病需要终身治疗，患者确诊糖尿病后，主要在医护人员的指导下完成日常的饮食、运动、药物治疗及效果的监测。本文对初诊T2DM 患者运用国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）模式管理现状进行综述，以期在各层级医院更好地推广和应用，实现更高水平的就医质量和效率，为初诊T2DM患者的长期治疗提供更为便利的治疗管理条件，提高患者对疾病治疗和预后的认知及治疗的依从性，从而获得更好的治疗效果，改善其生活质量。

1MMC管理模式和初诊T2DM的概述

1.1MMC管理模式2016年5月，MMC由中国医师协会发起成立并委托国家代谢性疾病临床医学研究中心全权管理，在全国范围内建设，推广“一个中心，一站服务，一个标准”的核心理念，患者从中心前台接诊获得唯一识别条形码及ID号后便进入流程：测量生命体征、采集病史、糖尿病相关并发症的筛查评估、诊治建议、糖尿病治疗相关知识教育以及预约下次复诊，均在中心内一站式完成。建立标准化的诊疗技术和管理流程，对患者的诊疗管理服务按照MMC标准操作规范进行，患者在MMC就诊1次即可完成各项代谢性疾病相关并发症（如眼底照相等）检测及诊疗的一站式服务；通过移动互联网平台，患者就诊资料及检测数据上传MMC标准管理系统，院内患者与医院信息系统/实验室信息管理系统对接，实时采集患者的个人病史资料和各项检测结果；院外患者通过患者端APP将自己的血糖、血压等家用检测设备的检查数值和走路步数等资料导入MMC系统，使其同步到中心数据库，医护人员通过医疗端可及时了解患者信息，从而实现对患者健康状况的实时全程管理［5］。MMC患者的相关糖尿病知识教育由就诊时的现场教育加院外线上辅导构成。现场教育分别在患者初诊、诊后1个月及以后每3个月随访1次，由糖尿病专科护士完成，教育内容包括：适合自己的平衡饮食、运动、坚持药物治疗的目的与注意事项、皮下注射胰岛素的正确方法、糖尿病及其并发症治疗效果的监测和日常自我管理等。教育方式采用个体指导和小组教育相结合，时间根据患者问题的需求和接受教育程度不同而定，30～50 min不等，共性问题在小组教育中完成，个性问题如个人对用药、糖尿病控制不达标等则给予个体化指导。患者在院外的线上辅导则通过MMC的医护端和患者端APP完成，患者第1次在MMC就诊时，医护人员指导其用智能手机下载并使用MMC管家APP，教会患者在MMC管家上学习系统定期推送的相关糖尿病知识讲座视频、科普文章，输入自己的身高、体重及体力活动程度了解自己需要的热量及食物份量，学习食物的分类和不同食物热量的选择。指导患者加入微信“控糖营”，每天在“控糖营”上推送一份学习培训任务供患者练习，有不理解者在微信上向医护人员咨询获得解答。定期向患者或家属推送随访就诊提醒，填补部分患者未能按时复诊的空白。MMC管理模式在全国各层级中心内规范糖尿病等代谢性疾病及并发症的诊疗，将先进的诊疗设备与物联网技术整合为线上、线下一体的整体解决方案，运用MMC管理系统，把患者院内外疾病治疗等相关信息通过互联网互通共享，进而实现对患者全方位全程管理［5］。

1.2初诊T2DM根据世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断和分型标准，初诊T2DM可定义为明确诊断1年以内者（包括新诊断者），无严重感染及糖尿病酮症酸中毒者，无肝肾功能不全及心脑血管疾病者，无恶性肿瘤及应激情况者，未采用饮食控制或口服降糖药者，未接受过胰岛素治疗者［6］。其特点是未曾规范接受糖尿病的治疗及健康教育，对糖尿病的治疗及疾病预后认知不足。

1.3MMC管理模式用于初诊T2DM患者的重要性自我管理教育是改善糖尿病控制率的基石和关键，国内外指南一致推荐应将自我管理教育提供给所有糖尿病患者［7-9］。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，糖尿病患者均应该接受糖尿病自我管理教育，对初诊T2DM患者实施自我管理教育，提高自我管理水平，从而强化血糖管理，降低糖尿病并发症的发生风险［7］。初诊处于疾病初期，是患者形成良好疾病自我行为管理的关键期，加强糖尿病相关知识的健康教育，提高患者对血糖控制相关知识的认知，培养并促成其形成良好的自我行为管理，对控制血糖及降低并发症发生风险具有重要意义。MMC是实施健康教育的主要载体，它将健康教育与现代互联网技术相互融合，通过 MMC管家把院外患者的各项家庭数据上传管理系统，医生通过及时了解患者这些指标为其调整更适合的治疗方案和宣教，使患者在院外的疾病管理质量更有保障，有助于减少不良事件及并发症的发生。利用以糖尿病为主的全程闭环综合防治管理，能有效提高临床工作效率，针对性地对患者进行教育及生活方式个性化指导，对初诊T2DM患者治疗控制达标率及获得糖尿病治疗相关知识和技能都有极大帮助。

2MMC管理模式在初诊T2DM患者中的国内外研究现状

MMC管理模式在我国首创，MMC患者凭ID号在全国MMC就诊都能查到自己的病情资料，享受到同质化、标准化的医疗服务，一次挂号可以完善所有代谢性疾病相关的检查、诊断、治疗；一个中心有专业的医务人员在院前、院中、院后对患者提供全程全方位的治疗管理服务，有效降低糖尿病及并发症的发病率。据统计，至2022年12月，全国有超过1500家医院加入MMC，覆盖31个省区市，管理超过150万名患者。

2.1个案管理个案管理是MMC管理的基础。在患者自愿知情下，加入MMC个案管理。在护士工作站给患者建立糖尿病治疗管理档案，评估患者的病情及糖尿病治疗需要普及的知识内容，制订个体化的治疗护理管理档案和治疗干预计划表。结合其实际情况制订个体化管理目标及方案，主要包括平衡饮食、合理运动、体重管理和血糖控制目标等内容，上传MMC管理系统，患者可下载查阅，记录后续病情、血糖控制效果、实验室及辅助检查、糖尿病各种急慢性并发症筛查评估结果、用药情况、自我护理管理行为的改善，指导患者在手机端学习糖尿病相关管理知识。在“控糖营”上传个人在治疗护理过程中遇到的问题与诉求，随时与医护沟通，对促进初诊T2DM患者接受规范化治疗管理及防治并发症有积极的意义。胡越等人［10］应用MMC模式干预65例T2DM合并代谢综合征（MS）患者，与65例常规治疗组患者比较，MMC 模式管理下T2DM 合并MS患者能显著提高其用药依从性，降低患者血糖、血脂、血压水平，且血糖、BMI 改善程度更为明显，与凤香清等［11］研究的结果相一致。说明MMC模式管理初诊T2DM患者对于提高其掌握糖尿病的相关知识及技能有极大的帮助，使患者接受并实施正确的控制糖尿病及其并發症的治疗方案，建立有效的长期综合治疗达标的信心。国外也有研究报道，个案管理有助于T2DM患者血糖的控制和达标［12-13］，有效指导患者终身治疗和控制糖尿病，建立和适应终身治疗的健康生活方式，提高自我管理能力及遵医嘱治疗的依从性，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

2.2定期随访MMC设有宣教中心及随访门诊功能区域，定期随访和健康教育是MMC模式管理的重要工作。由于专科医生时间和精力有限，无法对就诊后的患者进行后续的自我护理管理、健康教育及治疗效果的随访。初诊T2DM患者就诊MMC时，病情轻者门诊、重者住院强化治疗，出院后指导患者遵医嘱继续用药治疗、定期复诊。在长期药物治疗过程中，受病情改善不显著、生活琐事和工作繁忙等因素影响，患者容易丧失治疗信心，导致擅自停药、不规律用药、放松饮食管理、运动治疗不坚持，且部分患者对疾病认知不足、自我管理能力低下导致治疗依从性差，严重影响疗效。张超［14］研究指出，对T2DM 患者进行跟踪随访管理，能及时了解患者治疗效果不佳及依从性不高的影响因素，及时采取有效的干预措施，改善疾病的控制效果。随访内容主要包括糖尿病治疗的自我护理管理相关知识和技能，生活方式的改变，管理血糖、血压、体重的效果，病情评估，治疗的依从性及方案调整等方面，随访频率及时间参照MMC管理系统的标准和要求定期进行，以线上访问和现场教育指导相结合，还可通过MMC电脑端和患者手机微信自定义随访，极大地方便患者与医护人员的沟通及交流，提高随访管理的质量和效率，让患者感觉到随时有专业的医护人员在身边辅助，增加治疗的安全感。王绵炯等［15］利用MMC管理平台对90名出院后T2DM患者进行综合随访管理，向患者提供糖尿病治疗的相关知识，鼓励患者上MMC管家学习，遇到不理解之处可在“控糖营”咨询获得解答，提高了患者学习的积极性，患者将自行检测血糖结果上传至MMC平台，便于医护人员查看及了解其血糖控制情况，给予针对性指导，MMC管家的提醒功能通过手机短信提醒达到定时用药、改变其不良生活方式、建立良好的生活习惯、提高长期治疗依从性的目的。

2.3自我护理管理自我护理行为的重点在糖尿病的饮食、运动、药物治疗、血糖血压监测及并发症的预防，是初诊T2DM患者MMC管理模式中重要的实施环节。糖尿病患者的治疗是在饮食、运动治疗的基础上，合理使用降糖药物治疗，定期监测血糖观察治疗效果，以控制糖尿病、纠正体内代谢紊乱，防止长期高血糖诱发的各种急慢性并发症的发生、发展。在复诊时常了解到部分患者有漏用药、自行停药、忽略饮食管理和不监测血糖现象，有“血糖高点没什么事，少吃点东西就得了”的想法。李洪超等［16］观察2236例社区2型糖尿病患者，每3个月随访1次，随访1年，发现患者用药依从性好和差分别占23.48％和76.52％，血糖监测依从性好和差分别占7.02％和93.98％，饮食控制依从性好、中和差分别占66.3％、23.5％和10.2％，总体治疗依从性不佳，而血糖监测依从性和饮食控制依从性对终点HbA1c水平有明显影响（均P＜0.05）。邓志安等［17］的研究结果显示，MMC管理模式对改善患者的知识掌握程度、自我管理水平及 FBG、2 hPG、HbA1c 的达标率有显著效果，能帮助患者建立控制糖尿病的决心和信心，改变生活中的不良行为，将知、信、行有机结合，使得血糖及HbA1c得到良好控制，延缓并发症的发生、发展。还有研究证实，饮食指导及健康运动干预对 T2DM 患者血糖管理效果显著，可有效改善患者糖代谢和脂代谢水平［18］。曹玉凤等［19］在常规治疗管理的基础上采用以微信公众号和微信群为主的健康教育对60例患者随访1年，结果发现微信健康教育能够改变患者不良的生活方式，增强健康素养意识，对于终身治疗糖尿病及其并发症的患者有极大的帮助。在MMC模式管理中，线上随访、教育通过MMC管家及微信“控糖营”来实现，获得较高的效率，杨洁等人［20］采用MMC管理模式，对1594名T2DM患者随访1年，其血糖、血压、甘油三酯和胆固醇较基线明显下降，同时 MMC 患者在每日蔬菜水果摄入总量和每日蔬菜摄入量的行为改变较基线有明显改善，证实了MMC 管理可改善糖尿病患者的血糖水平，并帮助患者更好地建立健康的糖尿病饮食行为，MMC 管理在初诊T2DM 患者中的运用更为重要。

3MMC管理模式对初诊T2DM患者的影响

目前MMC管理模式对初诊T2DM患者的应用效果主要从患者认知防治糖尿病及其并发症相关知识、治疗依从性、血糖控制效果来评价。

3.1对初诊T2DM患者认知防治糖尿病及其并发症相关知识的影响通过制订疾病知识调查问卷评估糖尿病患者对治疗疾病相关知识的掌握程度，冯化飞等［21］在一项调查研究中发现，糖尿病患者的疾病知晓率、治疗率以及控制率分别为5.3%、6.7%以及10.0%，并指出城市糖尿病患者疾病知晓率高于农村患者。早发现、早诊断T2DM，提高患者疾病知晓率、自我护理管理知识水平是MMC管理模式的亮点，在初诊加入MMC个案管理阶段，通过评估患者情况制订个性化的健康教育和疾病知识指导方式非常关键，院内现场培训结合智能手机MMC管家、微信“控糖营”的练习与咨询，能提高患者的学习兴趣与坚持度，有效掌握所学知识内容并为自己日常所用。熊承舜［22］运用 MMC 管理模式进行护理干预的研究结果显示，干预组患者糖尿病健康知识掌握评分、自我管理能力（SDSCA）评分和生活质量评分均高于对照组，FBG、2 hPBG和HbA1c水平均低于对照组。提示MMC管理模式应用于初诊T2DM患者，不仅提升患者对T2DM相关知识的认知，还有助于提升治疗的依从性、自理能力、血糖控制水平。

3.2对初诊T2DM患者治疗依从性的影响宋俊丽等［23］对195例住院T2DM患者采用问卷调查方式分析其治疗依从性及影响因素，治疗依从率为35.4%，与患者对治疗疾病预后的认知不足、自我治疗护理管理的行为干预能力低下、社会因素支持力度不足等有关，而提高患者治疗依从性对改善患者血糖、HbA1c，减少住院次数及降低慢性并发症的发生率起重大作用。张璐阳等［24］的研究结果显示，MMC管理模式将管理工作细化到个体，较常规护理管理方案能更好地督促患者的饮食、血糖、体重、血压控制等情况。通过 MMC门诊的健康教育、MMC管家APP、微信“控糖营”等对患者进行糖尿病及体重超重所带来的健康问题进行健康教育指导，遇到问题及时向医护人员沟通解决，加深患者及医护人员的交流，患者获得正确知识的方式和途径便利，提高患者学习疾病相关知识的积极性和兴趣。MMC管理模式使患者的健康指标通过大数据进行管理及治疗方案的调整，患者真切体验到医护人员为维护自己的健康付出时间和精力，感觉身边有可依靠的医护人员在呵护，没有理由放弃遵医嘱治疗的行为，这对初诊T2DM患者的治疗效果更有帮助，对提高患者治疗信心及依从性有积极的影响。王晓静等［25］在门诊就诊入组MMC管理的T2DM 患者研究中，得到自我护理管理提高的结果，表明MMC管理模式更能提高初诊T2DM患者自我管理能力和治疗的依从性，有效延缓其并发症的发生。

3.3对初诊T2DM患者血糖控制的影响T2DM是因为人体长期处于高血糖水平导致身体各器官组织发生功能障碍，引发糖尿病各种并发症的发生、发展及不良预后。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，对于新诊断T2DM的年轻患者，应严格进行血糖管理以防止并发症的发生［7］。MMC是一种全新高效的治疗管理初诊T2DM患者的模式。龚燕等人［26］研究指出，与常规专科治疗管理相比，以MMC平台为核心的糖尿病全病程综合干预后，患者血糖控制效果更佳，利用MMC管家学习通俗易懂的糖尿病相关知识非常便利，学习的兴趣和积极性都得到提高。血糖水平监测及波动变化分析是指导降糖药物及胰岛素用药剂量的关键指标，也是评估阶段性健康教育成效的量化指标，对于调整健康教育计划更有针对性，能够提高患者健康知识掌握度，提升患者综合治疗护理的依从性，改善自我护理行为，提高血糖控制效果。

3.4MMC管理在初诊T2DM患者护理中存在的不足与对策MMC管理是代谢性疾病管理的新模式，对于同时合并有心脑血管疾病、视网膜病变等多种并发症的代谢性疾病患者，传统管理需要多次挂号，往返于不同科室之间，而MMC管理通过高度标准化、一站式的服务，让代谢性疾病患者治疗和管理变得更便捷、高效，但实际工作中也存在局限性，需要根据情况灵活解决：①采用MMC管理模式，需要患者或同居住的亲人拥有智能手机，以提供手机号码为前提条件，个别患者就诊时没有满足本条件，只能到条件成熟时才能入组管理。②个别视力低下不便于使用智能手机的患者要求加入MMC管理时，需要通过问卷了解家属的支持度以通过家属的智能手机来实现MMC管理。③一些上班族或有一定文化、社会地位背景的患者，担心自己的信息泄露，不愿意加入MMC管理，为此我们耐心讲解MMC管理系统的个人信息保护措施及信息保密等级，加入微信“控糖营”时不备注工作单位名称，争取其理解与信任。④对于个别患者担心加入MMC管理之后，推送的糖尿病相关管理知识会影响个人休息或打扰工作而拒绝加入，对此我们指导他设置微信“控糖营”于置顶、消息免打扰，方便时再阅读学习，同时教育患者在“控糖营”里拒绝上传与糖尿病治疗管理无关的信息，以免信息覆盖影响有学习需要的患者。经过实践，加入MMC管理的患者逐渐增多，治疗管理的效果明显提高，初诊T2DM患者看到MMC管理模式的成功，提高了参加MMC管理的积极性，从而获得较好的管理效果。

4总结与展望

T2DM是我国主要的慢性代谢性疾病，初诊患者对疾病的认知不足，缺乏相关知识的获取途径，对疾病重视度不够，自我行为管理差，疗效不佳。传统的门诊管理模式不能满足人们日益提升的健康意识和疾病管理需求。MMC管理模式是近年来新兴的一种慢性病管理方式，国内在大力推广以糖尿病为代表的MMC规范化诊疗、院内一站式服务，全程高效，院外上下联动，鼓励各级医疗单位积极开展MMC管理模式，建立专病医联体，让规范化优质管理理念走进基层，健全规范化的诊疗。MMC管理平台高效整合糖尿病的防、诊、治和教育于一体，有效提高患者治疗的依从性和疾病管理质量，提升糖尿病专科整体诊治水平，提高患者糖尿病知识普及和疾病早期防控率，由此从根本上减少代谢性疾病和并发症的发生。MMC管理模式在T2DM管理中获得的经验以及客观依据有助于其后续进一步深化改革和完善，同时该模式在其他疾病如高血压、脑卒中、冠心病等的管理值得推广。参考文献［1］蒋新军，张彩虹，李明子.糖尿病患者自我管理教育參与的影响因素及其干预措施的研究进展［J］.中华糖尿病杂志，2021，13（3）：287-290.

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