儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征筛查诊断研究现状

龙增勇　莫贤海　文春秀

【关键词】儿童；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；筛查；诊断

中图分类号：R725.6文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.013

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一种睡眠相关呼吸障碍，因气体交换异常引起睡眠碎片化和睡眠不足，其患病率为0.7%～13%［1-2］。研究表明，未经治疗的OSAHS患儿与行为和神经认知问题、生长受损以及远期的心血管和代谢疾病有关［2］。目前多导睡眠监测（polysomnography， PSG）仍是诊断儿童OSAHS的金标准，由于该试验要求较高，一般医疗机构不能完成，这将导致OSAHS患儿在疾病早期不能得到诊断和治疗［3］。鉴于OSAHS不利于儿童身心健康，并有长期后遗症，国内外对OSAHS早期筛查、诊断及治疗进行了大量的研究，并取得了卓越成绩。本文就儿童OSAHS早期筛查与诊断的研究现状进行概述。

1OSAHS筛查

1.1睡眠史获取详细、全面的睡眠史是诊断儿童OSAHS必不可少的，也是诊断睡眠障碍及其相关疾病的基础。依据患儿的年龄，临床医生可从患儿或患儿父母等获取临床信息。打鼾可能是OSAHS最常见的症状，习惯性打鼾的患病率高达27.6%，而OSAHS患病率仅为1%～5%，且打鼾的程度并不能预测OSAHS的存在和严重程度，尤其是低龄儿童打鼾并不明显［4］。KANG等［5］研究显示53%的OSAHS婴儿表现出发育迟缓，BITNERS等［6］发现OSAHS患儿白天多无嗜睡，更易出现注意力不集中、情绪低落和行为问题，且在低龄儿童中更加明显。完整的病史有助于筛查OSAHS，但病史对OSAHS诊断的阳性和预测价值仅为65%［7］。

1.2体格检查通过观察儿童是否有反复打哈欠、白天嗜睡、频繁改变姿势、过度活动、注意力不集中、易怒和与年龄相适应的情绪失调等症状［8］，提示可能缺乏睡眠。由于颅面畸形提示可能存在上气道阻塞，因此全面的头颈部检查是必要的；腺样体面容、张口呼吸、低鼻音和鼻塞伴有鼻气流减少可能与腺样体肥大有关，这可能会导致OSAHS［8-9］。儿童OSAHS可能是由多种不同的气道病变引起的，包括上颌下颌发育异常、上气道的流量减少、不良咽/喉张力或口咽狭窄、巨舌和高气道分级［8-9］。值得注意的是，扁桃体分级与OSAHS的诊断没有线性相关性，扁桃体的大小也与OSAHS的严重程度无关。OSAHS所涉及的病理生理过程是动态的、与睡眠相关的气道阻塞，因此一般评估的敏感性和特异性均不高，也无法确定睡眠期间气流阻塞的性质和严重程度，KADMON等［10］研究显示一般体格检查阳性筛查儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（pediatric obstructive sleep apnea，OSA）的阳性预测值仅为46%。

1.3筛查问卷及量表早期识别与睡眠相关的疾病有重要意义，为了临床医生能获得更多睡眠信息，研究人员开发了多种筛查工具，在不同年龄获取患儿睡眠史的重点有所不同。简明儿童睡眠问卷（BISQ）是筛查0～29个月龄儿童睡眠史的工具，其包括：夜间睡眠持续时间、夜间觉醒、入睡方法和父母行为，其筛查的灵敏度约为65%，特异性为50%～60%［11］。为识别有睡眠相关呼吸障碍的患儿，COHEN-LEVY开发了适用于2～18岁儿童的睡眠问卷（PSQ），包括三个主要领域，评估打鼾、嗜睡及OSAHS相关症状，以及注意力不集中/多动行为，由22个问题组成，当有≥8个问题回答“是”时，PSQ的敏感性和特异性分别为0.81和0.87［7］。KADMON等［10］开发了包括8个问题的简明版量表，其篩查儿童OSAHS的敏感性和特异性分别为 82%和50%［10］。一项针对量表筛查OSAHS与PSG结果比较的系统评价显示SRDBD-PSQ的敏感性略高（0.76 vs 0.56），但OSA-18的特异性高于SRBD-PSQ（0.73 vs 0.43），结果表明即使最好的筛查量表也存在较大漏诊，同时筛查量表未包括早产史、哮喘等影响识别OSAHS的指标。

2诊断

OSAHS的诊断分为四个级别，Ⅰ级是一种多导睡眠图，至少有7个参数：眼电图（EOG）、脑电图（EEG）、下颌肌电图（EMG）、气流、呼吸努力、氧饱和度和心电图（ECG），并有睡眠技术人员参与；Ⅱ级也至少有7个参数（与前面提到的相同），但无睡眠技术人员参与；Ⅲ级至少有4个参数，包括 ECG/脉搏、氧饱和度、两个呼吸努力通道，或一个呼吸努力通道和一个气流通道，睡眠技术人员也没有参与；Ⅳ级研究必须包括至少3个通道，其中一个是气流通道或包括活动记录、氧饱和度下降和外周动脉张力［12］。

2.1多导睡眠图儿童OSAHS诊断的金标准是PSG检查，因为它可以准确诊断呼吸障碍和睡眠结构变化，适用于各种呼吸适应证［13-14］，通过收集脑电图、左右EOG、下颌和腿部肌电图、气流信号、双胸腹呼吸努力信号、氧饱和度、体位、心电图，用于通气不足的二氧化碳监测，以及同步PSG视频，也可监测打鼾［15］。美国儿科学会也建议对经常打鼾（≥3晚/周）且有睡眠时呼吸困难、喘气/snorting、观察到的呼吸暂停、夜间继发性遗尿、不寻常的睡眠姿势、发绀、醒来时的头痛、白天嗜睡、注意力/多动和学习问题，以及与OSAHS相关发现等任何主诉的儿童进行PSG［10］。儿科常用的严重程度等级如下：呼吸暂停低通气指数（AHI）>1至<5为轻度OSAHS，AHI≥5至<10为中度OSAHS，AHI≥10为重度OSAHS。

2.2家庭睡眠测试对儿童进行家庭睡眠测试的验证和利用的研究越来越多，MASOUD等［15］对7～17岁儿童采用便携式监测设备MediByte（Ⅲ级）进行了验证，准确率为17%，对于重度OSAHS儿童诊断的敏感性和特异性>93%。黄龙等人［16］研究显示便携式监视器（PM）诊断儿童OSAHS的准确率为97.2%，PM辅以OSA-18问卷调查对诊断儿童OSAHS有较高的临床价值。SEO等［17］研究发现CPC参数准确地反映了睡眠碎片和OSAHS严重程度，但对于非常轻微的OSAHS的测试结果可能需要进一步评估。最新一项系统评价分析了PM与PSG在儿童OSAHS诊断中的性能，结果显示与不同PM相比，通过PSG测量的AHI的敏感性为74%、特异性为90%［18］。对于儿童OSAHS的早期检测，无法获得PSG的临床医生，使用便携式监测仪是评估OSAHS的有效辅助手段。

3辅助诊断检查

3.1上呼吸道成像影像学检查已被用于儿童OSAHS的筛查，但相关研究报道的病例数均较少。ZENG等［19］使用侧位颈椎X线片检查扁桃体/腺样体肥大，并与PSG诊断OSAHS进行比较，结果显示侧位X线片阳性可有效筛查OSAHS，但腺样体的大小不能预测OSAHS的严重程度，同时X线片阴性也不能排除OSAHS，静态成像不能代表动态睡眠相关的气流阻塞。除颈部侧位X线片外，头影测量、CT和MRI成像在一定程度上证明了上气道成像与OSAHS的相关性，尤其是在解剖位置和阻塞严重程度评价方面更有用。应用CT/MR成像时，因MR无辐射而更多被使用。MR成像对年幼婴儿可能有帮助，因为存在颅面异常的上气道的MR标准值［20］。KIRKHAM等［21］研究显示符合OSAHS标准的患儿CT成像与AHI的相关性，这种方法不能广泛实施，因为大多数儿童需要镇静剂。目前上呼吸道成像未能解决神经运动张力或气道塌陷的问题，任何成像方式都无法代替PSG用于诊断OSAHS。

3.2内窥镜检查药物诱导的睡眠内窥镜检查（DISE）通过柔性光纤内窥镜检查进行，用于观察睡眠期间上呼吸道的阻塞程度。为了解DISE在2岁以下阻塞性睡眠呼吸暂停患儿诊治中的价值，国外相关研究［20-21］采用DISE观察上气道阻塞，分析DISE在治疗决策中的价值，结果表明DISE有助于做出手术决策，而环形上气道狭窄可能导致不太有利的手术结果，同时DISE有费用较高、需要镇静/全身麻醉以及需要有经验的儿科内镜医师等缺点。专家共识显示：DISE用于患有OSAHS和扁桃体肥大不明显的儿童、腺样体切除术和扁桃体切除术（T&A）后持续性OSAHS的儿童，以及在AT时适用于患有严重的基线疾病、AHI≥10次、肥胖、包括唐氏综合征在内的颅面综合征以及患有神经肌肉疾病的持续性OSAHS患儿［22］。在儿童中使用DISE应在每个解剖级别观察和记录阻塞的部位、模式、形状和严重程度等参数，鼻气道、腭/软腭、咽气道和声门上喉均应进行评估［22］。

3.3生物标志物大量研究表明OSAHS发生、发展过程中，发生炎症反应、氧化应激和内皮细胞功能、代谢的改变引起机体生物标志物的变化，目前关于使用生物标志物预测儿童OSAHS的数据有限［23］。一项系统评价显示激肽释放酶1、尿调节素、尿皮质素3和orosomucoid-1结合病史及体格检查诊断儿童OSAHS有较好的准确性。CHEN等［24］研究显示OSAHS儿童的IL-8和IL-10水平较高，需要进一步的研究以验证此类诊断工具的效用。这些工具虽然很有前景，但远不能取代PSG，也不能广泛用于诊断OSAHS。王耕桐等［25］认为在众多血清标志物中仅肿瘤坏死因子受体超家族成员11B可以作为OSAHS早期阳性诊断价值的血清学标志物。

4小结

通过早期筛查、诊断OSAHS患儿可以针对性地预防未经治疗患儿的一些长期后遗症，对OSAHS患儿进行积极治疗可降低医疗成本。早期、适当和及时的诊断及治疗有可能改变这种疾病的长期发展轨迹。目前，PSG一直是并且仍然是诊断儿童OSAHS的金标准，有一些新兴工具试图加快儿科OSAHS的及时诊断，大多数用作PSG替代方法的工具可用于诊断儿童的严重OSAHS，但它们在其他健康的轻度OSAHS儿童中的作用尚待验证。参考文献［1］ O'BRIEN D C， DESAI Y， SWANSON RT， et al. Sleep study indices and early post-tonsillectomy outcomes［J］.Am J Otolaryngol，2018，39（5）：623-627.

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（收稿日期：2023-01-12修回日期：2023-04-25）

（编辑：潘明志）