慢性肾脏病病人饮食与营养评估工具的研究进展

程晓佩，于文永

1.山西医科大学第一医院，山西 030001；2.山西医科大学护理学院

据调查数据显示，目前慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的全球平均发生率约为14.3%[1]，我国人群发生率约为10.8%[2]。肾脏的损伤是不可逆的，当慢性肾脏病进展为终末期肾病时，病人必须接受肾脏替代治疗以维持生命。但因移植肾源的稀缺，目前大多数终末期肾病病人治疗的方式以血液透析和腹膜透析为主。营养不良是慢性肾脏病常见的并发症，我国慢性肾脏病病人中22.5%～58.5%存在营养不良[3]。长期营养不良严重影响着疾病的预后和病人的生命质量。饮食治疗是改善病人营养不良的重要方法。因此，适时监测并调整病人的饮食结构、准确评估其营养状态，对延缓病人病情进展、预防并发症、改善病人预后、提高其生命质量有重要意义。现对国内外慢性肾脏病病人饮食与营养评估工具的研究现状进行综述，以期为临床医护人员选择有针对性的评估工具提供依据。

1 慢性肾脏病病人饮食评估工具

1.1 综合性饮食评估工具

1.1.1 肾脏病饮食依从态度和行为量表 1998 年，Rushe 等[4]为评估肾脏病病人对饮食建议的依从性，研制了肾脏病饮食依从性量表，包含2 个子量表：①肾脏病饮食依从态度量表（RAAQ）；②肾脏病饮食依从行为量表（RABQ）。评分越高，说明病人饮食依从性越好。RAAQ 由社会限制态度、自理态度、健康态度及接受态度4 个维度、26 个条目组成，各维度的Cronbach's α系数为0.56～0.80。RABQ 由液体限制依从行为、摄盐依从行为、摄钾依从行为、自我护理依从行为以及面对困难依从行为5 个维度、25 个条目组成，各维度的Cronbach's α 系数为0.68～0.88。

1.1.2 血液透析病人饮食和液体自我管理行为问卷问卷由王爱平等[5-6]研制，包括液体和离子限制行为、饮食管理行为、运动爱好行为、一般状态和社会心理行为4 个维度,共25 个条目。问卷采用Likert 4 级评分法,从“从不这样”到“总是这样”计1～4 分，得分越高说明病人的自我管理行为越好。该问卷的Cronbach's α系数为0.814，液体和离子限制行为维度的Cronbach's α系数为0.821，饮食管理行为维度的Cronbach's α 系数为0.783。

1.1.3 维持性血液透析病人饮食依从性调查表 林哲等[7]为了解维持性血液透析病人的饮食依从性现状及相关因素，自制问卷对63 例维持性血液透析病人饮食依从性进行调查。调查内容包括血钾、血磷、每天增加的体重、水果控制、盐控制、高脂食物控制等。但研究者仅对调查结果进行了统计描述，未提及问卷的信效度，因此，该问卷在作为饮食评估工具时，可靠性仍需进一步证实。由关云等[8]自制，调查影响维持性血液透析病人饮食依从性的相关因素,并制定护理对策。调查内容包括透析间期体重、水控制、盐控制、高脂食物控制、含钾食物控制、血磷食物控制等。研究者对52 例维持性血液透析病人进行调查，对结果进行了统计描述，未提及问卷的信效度。

1.1.4 终末期肾病维持性血液透析病人治疗依从性量表 2013 年，张艳等[9]为评定我国终末期肾病维持性血液透析病人的治疗依从行为，依据人本主义理论编制了23 个条目的治疗依从性量表。包含饮食依从性、液体摄入依从性、用药依从性、透析方案依从性4 个分量表。其中，饮食依从性分量表有8 个条目，采用Likert 5 级评分法, 从“从不这样”到“总是这样”计1～5 分，评分越高说明病人的饮食依从性越好。饮食依从性分量表的Cronbach's α 系数为0.819，重测信度为0.887。研究者对302 例维持性血液透析病人进行调查，研究结果表明，该量表的效度和信度良好，可作为终末期肾病维持性血液透析病人饮食依从性的评估工具。

1.1.5 终末期肾脏病病人饮食知识和依从性问卷为了解血液透析病人对肾病饮食的知晓率和依从性情况，张倩倩[10]以格林模式为理论依据自制问卷。该问卷包括3 部分：①病人一般资料；②饮食知识问卷；③饮食依从性问卷。饮食知识问卷包括饮食原则、饮食相关知识、食物种类选择、饮食相关实验指标知识4个部分、13 个条目。回答正确计1 分，否则计0 分，总分0～13 分。得分越高，说明病人的饮食知识水平越高。饮食依从性问卷包括合理饮食依从、主动寻求建议依从2 个维度、13 个条目。采用5 级评分法,从“从不这样”到“完全这样”计1～5 分，总分13～65 分。得分越高，说明病人的饮食依从性越好。研究者对36 例血液透析病人进行预测试，问卷的信度分别为0.866 和0.885，效度良好。

1.1.6 腹膜透析病人饮食知识问卷 陈婕[11]为评价腹膜透析病人对饮食的认知情况，在借鉴前人已发表文献的基础上，自制了腹膜透析病人饮食知识问卷。该问卷包括饮食基本标准、蛋白质摄入、热量摄入、容量管理、限盐、限磷、控钾7 个部分，共19 个条目。回答正确计1 分，否则计0 分，总分0～19 分。得分越高，说明病人的饮食知识水平越高。研究者对112 例腹膜透析病人进行调查，研究表明，腹膜透析病人饮食知识水平偏低。问卷的Cronbach's α 系数为0.819。

1.2 单一营养成分饮食评估工具

1.2.1 Maroni 和Boaz 公式估算蛋白质和磷摄入量1985 年，Maroni 等[12]对19 例 肾 病 病 人 的 蛋 白 质 摄 入量进行研究，推算出Maroni 公式，用来估算慢性肾脏病病人蛋白质摄入量。1996 年，Boaz 等[13]对104 例肾病病人的磷摄入量进行研究，推算出Boaz 公式，用来估算慢性肾脏病病人磷摄入量。2018 年，施万英等[14]为探索Maroni 公式和Boaz 公式是否适合我国慢性肾脏病病人，对110 例住院病人进行调查。结果表明，我国大部分慢性肾脏病病人能按肾脏病预后质量指南（K/DOQI）推荐量合理控制饮食；Maroni 公式可能不适合评估我国慢性肾脏病病人蛋白质摄入量, 而Boaz公式适合评估我国慢性肾脏病病人磷摄入量。但因该研究样本量较少，结果仍需进一步证实。

1.2.2 慢性肾脏病矿物质和骨异常病人知识行为测评问卷 由施月仙等[15]自制，对慢性肾脏病病人磷和钙相关知识的认知、态度和依从行为进行调查。该问卷包含疾病知识、饮食知识、服药知识、治疗依从性及态度5 个维度，共47 个条目，问卷最后另设3 个开放性条目。相关知识领域回答正确计2 分，错误计0 分；治疗依从性及态度领域采用5 级评分法,分别计1～5 分；开放性问题不计分。问卷总分为24～166 分。评分越高，说明病人的相关知识水平越高，依从性和态度越好。问卷每个维度的Cronbach's α 系数分别为0.83，0.58，0.75，0.69，0.85。研究者对173 例慢性肾脏病病人进行调查，结果表明，该问卷可作为临床评价慢性肾脏病病人磷和钙相关知识和治疗行为科学、可靠的评价工具。

1.2.3 慢性肾脏病低蛋白饮食问卷 2013 年，姜立经[16]自制了信效度良好的低蛋白饮食知信行问卷，对159 例 1～4 期慢性肾脏病病人进行了低蛋白饮食的知识、态度、行为调查。问卷包含32 个条目，回答正确计10 分，错误计0 分。结果表明，慢性肾脏病病人的低蛋白饮食态度比较积极，但知晓率和行为不容乐观。2020 年，张家秀等[17]为了解3～5 期慢性肾脏病病人对低蛋白饮食的认知现状，自行设计了3～5 期慢性肾脏病低蛋白饮食认知量表，并在150 例病人中进行验证，得到问卷Cronbach's α 系数为0.606。

2 慢性肾脏病病人营养状态评估工具

2.1 主观综合性营养评估（SGA）由Detsty 等[18]于1987 年开发。该量表包含病人近期体重改变、饮食改变、胃肠道症状、活动能力改变、应激反应和肌肉消耗6 个指标，结果分为营养良好（A）、轻中度营养不良（B）、重度营养不良（C）3 个等级。该量表重测信度为0.78。1999 年，陈香美等[19]对23 例腹膜透析病人进行了调查，结果表明，SGA 营养评估法可以客观、准确地评估腹膜透析病人的营养状态。2020 年，K/DOQI 指南[20]推荐使用SGA 为5 期慢性肾脏病病人进行营养评估。

2.2 营养不良-炎症评分（MIS）2001年，Kalantar-Zadeh等[21]在 SGA 的基础上，研制了MIS 量表。该量表包含10 个指标，其中病人的相关病史5 项：近3～6 个月体重变化、膳食摄入、胃肠道症状、身体活动功能、并发症(包含透析年限)；体格检查5 项：脂肪储量或皮脂减少、肌肉消耗、体质指数（BMI）、血清清蛋白、血清总铁结合力或血清转铁蛋白。MIS 总分为0～30 分。0 分为营养正常，1～9 分为轻度营养不良，10～18 分为中度营养不良，＞18 分为重度营养不良。2012 年，王文龙等[22]对124 例长期规律透析病人跟踪随访1 年，结果证实，MIS 对营养状况的评估更客观，可作为预测维持性血液透析病人首次住院营养风险的评价方法。2020年，K/DOQI 指南推荐使用MIS 对维持性血液透析病人或肾移植受者进行营养评估[23]。

2.3 营养风险筛查工具（NRS-2002）该工具于2002 年在欧洲肠外肠内营养学会会议上推出[24]，包含两部分：①初筛共有4 个问题,只要有1 项回答为“是”，则进入最终筛查；如果所有问题均回答为“否”，则应每周重复筛查；②最终筛查表包含疾病严重程度（1～3 分）、营养状态受损（0～3 分）和年龄3 项内容,如果总评分≥3 分，说明病人存在营养不良的风险，需营养支持治疗。陈伟等[25]为验证营养风险筛查工具是否适用于我国住院病人，对153 例新住院病人进行调查，结果表明，应用NRS-2002 来评定我国住院病人是完全可行的。NRS-2002 的开发有着循证医学的支持，又因其具有简便、经济、无创等优点，目前已成为临床上应用最广泛的营养筛查工具之一[26]。

2.4 维持性血液透析病人营养知信行问卷 由许远[27]依据知信行理论自行设计，对维持性血液透析病人营养知识、态度和行为进行调查。问卷包含29 个条目。研究者对214 例维持性血液透析病人进行调查，结果表明，维持性血液透析病人对营养的认知和依从行为得分较低，但对营养的态度和信念较积极。问卷的Cronbach's α 系数为0.853，重测信度为0.880，因此该问卷可作为血液透析病人营养知信行的评估工具。

2.5 生物电阻抗分析法（BIA）生物电阻抗分析是一种通过机体微小电流变化来评价人体各成分组成的检查方法，可测定维持性病人的瘦体重、脂肪含量及总体水的含量和分布情况[28]。因其测量费用较高，尚未在临床上广泛使用。

3 小结

近年来，随着“生活方式医学”的呼吁，肾病饮食和营养治疗得到越来越多医务研究者的重视[29-30]。但是，目前肾病病人的饮食评估工具大多是研究者自行研发，且多数适用于血液透析病人，而针对非透析病人的饮食评估工具相当缺乏。饮食评估维度主要集中在认知和依从性方面，且多为综合性问卷，单一营养成分的饮食问卷也较缺乏。全面均衡饮食是维持良好营养状态的基础[31-32]，后续仍需不断探索和研发全面、有针对性的饮食评估工具，调整病人膳食结构，满足机体营养需要，以期减轻病人肾脏负担，延缓病情进展，提高生活质量。