连续静脉采血时手套消毒的研究进展

周 艳，商临萍

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

世界卫生组织（WHO)在2009 年发布的《世界卫生组织医疗机构手卫生指南》中指出戴手套的指征为：当可能接触血液或其他有潜在传染性的物质、黏膜和非完整皮肤时，应戴手套[1]。在接触病人前后、戴手套前、脱手套后均应进行手卫生，不恰当的手套使用是指在没有指征的情况下戴手套，以及继续戴应脱掉的手套。手套的使用不当会影响医务人员手部卫生依从性，病人和医务人员面临定植和感染病原微生物的风险[2]。尽管指南中强调一次性手套单次使用后应摘除以避免不恰当的使用，但在临床一些特殊情境中是不切实际的。在医院采血窗口，等待抽血病人严重超负荷，医务人员人手不足，工作负荷过重，大部分情况是很长时间也未必能更换手套，不规范的操作极有可能引起交叉传播，造成医院感染。若按照标准，一人一更换，则医院的人力成本、资源成本、时间成本都是极大的负担，与更换手套相比，对手套消毒所需要的时间和资源更少，可能是一种可以探索的方法[3]。手套消毒已经得到了一些国家指导方针的认可，国内《WS/T 661-2020静脉血液标本采集指南》指出如果条件不允许，至少在完成每位病人血液标本采集后使用速干手消毒剂进行消毒；美国疾病控制和预防中心（CDC）为了应对新型冠状病毒感染（COVID-19）流行期间个人防护装备极其短缺问题，也提出了在病人或任务之间使用一次性手套，在戴手套的手上进行手卫生（不脱手套）。德国科学医学会协会（AWMF）[4]表明，在保证工作流程的前提下，可以对手套进行消毒。因此，常规情况下在保证符合手卫生技术规范的前提下，为提高工作效率要考虑以下几个问题：①常规情况下是否可以对手套消毒；②手套能够接受几次消毒；③更换手套时是否需要进行手卫生。

1 常规情况下是否可以对手套消毒

依据一次性使用医用手套标准分析消毒液是否会影响手套的性质，探讨消毒液消毒手套的效果，进而回答“手套是否可以消毒”这个问题。

1.1 消毒液对手套性质的影响

1.1.1 物理性能 扯断力和拉伸长率是一次性医用手套的重要性能指标[5]。橡胶手套在老化前的拉伸扯断力应不低于7 N，最小伸长率为500%，手套拉伸强度变化小于40%，在可接受范围内[6]。部分研究表明，绝大多数手套/消毒剂组合的拉伸强度和伸长率均在可接纳范围内,随着消毒液消毒手套的次数增加，手套的拉伸强度会降低。Gao 等[7]在研究中使用含乙醇和含异丙醇的消毒剂依次作用于乳胶手套和丁腈手套，丁腈手套和乳胶手套在暴露于乙醇长达 2 h 后没有明显的重量或厚度变化，也无材料降解现象。研究结果显示，经过6 次消毒后，两种手套的物理性能依旧稳定，所有测试手套的拉伸强度＞26 MPa（标准值为＞21 MPa)，伸长率＞500%；且研究发现，乳胶手套比丁腈手套性质稳定。可能是因为极性化学物质倾向于溶解极性聚合物，乙醇极性略高于异丙醇，而丁腈手套比乳胶手套更具极性，因此消毒液会对乳胶手套的影响较小。Phalen 等[8]研究了3 种品牌的乳胶手套、3 种丁腈手套被反复使用含乙醇的洗手液、稀释的漂白剂或肥皂水消毒后的变化，发现使用6种含乙醇消毒剂、10次稀释漂白水或肥皂水后，橡胶手套的物理性能依旧完好。而丁腈手套只能接受5 次含乙醇消毒剂，并且在使用稀释漂白剂或肥皂水的情况下物理性能不稳定，拉伸强度显著变化。因此，不推荐应用漂白剂或肥皂水作用于丁腈手套。

1.1.2 渗透性 渗透是指气体或水蒸气从高浓度区进入表面，通过向材料的扩散，又从低浓度区的另一表面解析。引起手套渗透的原因有两方面，一方面为手套本身缺陷存在的肉眼不可见的超细微孔，另一方面是受到外界的影响，比如机械摩擦、消毒剂的作用。乙醇作用于手套本身容易引起渗透，能在10 min 内渗透到任何材质的手套内[9]，且手套与乙醇作用一定时间后，容易造成手套材质退化。这种现象会随着温度的变化而发生改变，扫描电子显微镜显示，乙醇处理过的橡胶手套在15 min 内能发现明显变化[10]。碘伏、氯己定醇、快速手消毒液及异丙醇与乳胶、丁腈材质的一次性医用手套接触40～120 min 后，其渗透性明显增加[11]。但消毒手套仅需30 s，所以不会影响手套短时间的使用。临床上并未检测出由于消毒手套而引起的相关损伤，导致出现损伤的原因可能是戴手套进行操作时的机械摩擦导致穿孔。但这种概率也是极小的[12]。因此，可认为手套/消毒剂组合短时间内可防止渗透。

1.1.3 不透水性 手套的不透水性（泄漏率）因不同作用时间、手套材质、手部位而异，在时间阈值以内，消毒剂对手套的影响无统计学意义。Shless 等[13]针对乳胶手套和丁腈手套做了透水测试，研究人员将含乙醇消毒液涂在5 个品牌的乳胶手套和丁腈手套上，揉搓并烘干，然后在手套中注入不确定数量的水来检查是否有泄漏。在使用30 次含乙醇消毒液后，所有品牌的手套均无泄漏，手套的完整性可以在超过6 次消毒循环后保持得很好。这项试验仅基于标准情况模拟，未考虑真实临床情景。国内依据实际临床环境进行试验，泄漏率可能会随着操作时间的延长而增加。樊秋花[14]将含乙醇消毒液运用于乳胶手套，测得连续使用5 人次、10 人次、15 人次手套泄漏率分别为10.6%、13.3%、19.4%。卢春娟等[3]试验证明，乳胶手套泄漏率为7.9%，丁腈手套的泄漏率最低，为0.9%。丁腈手套的安全范围为5～10 次，乳胶手套的安全范围为3～5 次。指尖泄露最为常见[14-15]，拇指，示指，指尖连接处泄露也常见。尽管各种消毒剂作用在不同手套效果不一致，不同手套在操作10 次后的泄漏率与未进行操作的手套大致一样[9]。

1.2 手套消毒效果 多项研究表明，戴手套的灭菌效果与裸手的灭菌效果一致。Newsom 等[16]通过对15 名志愿者进行测试，志愿者们一只手戴着标准的外科医生乳胶手套，另一只手赤裸着。两只手消毒后浸入含有大肠杆菌的培养基中进行细菌计数，用肥皂水清洗后再次进行细菌计数，13 名受试者手套的指尖几乎没有发现细菌，而手上细菌平均值为103cfu/cm2，提示手套比手更容易被肥皂去污。张菊等[17]将试验对象分为直接卫生手消毒法、戴手套+卫生手消毒法、换手套+卫生手消毒3 组，结果显示，3 组消毒合格率均为100%，手套表面的消毒效果与常规的手卫生消毒效果一致。饶思友等[18]在比较戴手套与裸手操作后的消毒效果，结果显示采血操作时手套外表消毒与不戴手套直接手部消毒后的效果相当。徐蓉等[19]模拟医务人员戴乳胶手套被多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）污染后进行卫生手消毒的效果,监测结果表明快速手消毒液搓揉法同样可以有效清除手部乳胶手套上的MDR-AB。戴手套可有效避免大肠杆菌[20]、铜绿假单胞杆菌[20]污染。即使是戴着穿孔的手套也可以用含乙醇溶液进行有效消毒。根据标准预防的原则，戴手套消毒是一种更优的方式。消毒效果见表1。

同样，手套消毒不仅能够有效杀灭细菌，对病毒和艰难梭菌孢子的消毒效果也同裸手消毒相似[8,25]。有限次的消毒液对手套性质并未产生较大影响，且戴手套的消毒效果与未戴手套的消毒效果一致，可考虑采用手套消毒进行手卫生。

2 手套能接受几次消毒

目前，国内多数认为10 次是消毒次数的阈值，美国CDC 发表了含乙醇消毒液最多能消毒6 次手套的指南，最多消毒次数不仅与消毒液种类相关，更与手套性质相关。正常情况下，一次性手套更换指征为：出现血液、呼吸道或鼻腔分泌物或其他液体的可见污垢或污染；观察到任何损坏迹象（如孔洞、裂口、撕裂）或退化；最多连续使用 4 h，不应进行一次性手套的“重复使用”。假设手套未被血液污染或破损，关于手套经过消毒后是否能一直使用这个问题，《中国末梢采血操作共识》[26]中规定：如无法做到一人一换，可根据WHO 医疗活动中手卫生指南的要求，当手套使用频率达10 次，建议更换手套。更换手套指征需要结合手套与消毒剂的相容性、使用时间、消毒剂温度、采血过程综合考虑。Vogel 等[27]在研究中发现连续使用手套10 min 至少污染1 只手套，病原菌以肠杆菌为主，使用含乙醇消毒液消毒一次性普通橡胶手套，在5 人次以内手部微生物符合标准，且不存在手套破损的情况[13]。使用含聚六亚甲基双胍盐酸盐0.36%～0.44%、乙醇50%～60%的消毒液对乳胶手套消毒，在连续5 人次、10 人次、15 人次消毒后更换手套，证明5～10 人次使用后更换是合理的。美国CDC 认为资源短缺时可采用此法，并规定了不同消毒剂的不同使用次数，含乙醇消毒液为消毒手套的首选方法，最多可消毒6 次手套，使用含肥皂水或稀释漂白液清洗时建议戴长手套以避免液体停留在手套内，可消毒10 次，漂白液的气味和呼吸道刺激是作为推荐手套消毒的一个原因，我国还需针对不同消毒液试验手套的消毒次数阈值。

3 医务人员对手套去污有传播细菌的风险

Heba 等[28]观察性研究发现，在脱手套过程中，如果徒手接触手套污染的外表面，双手经常会发生污染。受污染率最高的部位是手指和手腕。受污染的手套可以引起金黄色葡萄球菌的传播[29]。对感染艰难梭菌的病人进行护理时，尽管佩戴手套，护理人员的手上依旧能检测出艰难梭菌，但脱手套前消毒可减少护理人员手上艰难梭菌的数量[30]。美国CDC 指南建议，在护理埃博拉病毒感染病人时，脱下个人防护装备时应分步骤进行手套消毒。也有研究证实了脱手套前的去污可有效减少细菌数量，但不能完全去除细菌[31]。一项研究结果显示，摘手套后手上培养的病原菌阳性率为5.0%～50.0%，说明摘手套后仍需洗手。2019 版本《医务人员手卫生规范》[32]新增了“戴手套不能代替手卫生，摘手套后应进行手卫生”。摘下手套后，必须立即对双手进行消毒。因此，需对医护人员进行有效的戴手套和脱手套的有效培训和考核。

4 小结

对手套进行消毒是避免手套滥用的一种有效方式，容易被医护人员接受，其最终目标为优化工作流程。含乙醇消毒剂也被多项研究证明消毒符合标准。含乙醇消毒剂对不同材料手套在有限次数内消毒（乳胶手套6 次、丁腈手套5 次）可继续使用。国内尚缺乏对手套类型和消毒剂更优搭配的相关研究，在进一步研究中除了考虑消毒剂与手套类型的搭配时，还应探索手套消毒时间和剂量的最佳应用，达到科学且经济的效果。对手套进行消毒可有效减少但不能清除手部细菌，因此，医务人员除掌握正确的戴脱手套技术外，还应该在脱手套后及时进行手卫生。