合理情绪疗法在精神心理障碍性疾病中应用的研究进展

李华骅，徐东娥，钱 湛，俞 晴

1.浙江中医药大学，浙江 310000;2.浙江省立同德医院；3.衢州职业技术学院

精神心理障碍性疾病是指大脑功能失调出现的认知、情感、意志和行为等精神心理方面异常的一组疾病[1]。此类疾病复发率和发作频率高，不仅给病人造成主观痛苦体验，严重时甚至出现自残和自杀行为，还给家庭和社会造成极大的医疗负担[2]。合理情绪疗法（rational-emotive therapy，RET）,又称理性情绪行为疗法，指个体或团体的合理情绪占据优势的一种认知行为疗法[3]。该疗法被西方国家广泛运用于精神心理障碍性疾病，可减轻负性情绪、提高服药依从性、缓解疾病相关症状[4]。在国内尚处于起步阶段，为了提高国内医护人员对于该疗法的关注和应用，提高精神心理障碍病人的生活质量。本研究旨在基于积极心理学视角，综述合理情绪疗法的设计和在精神心理障碍病人中的应用效果、应用前景和局限性等内容，以期为精神心理障碍领域应用此种心理干预方法提供借鉴。

1 合理情绪疗法的概述

1.1 合理情绪疗法的概念与发展 合理情绪疗法由美国心理学家Albert Ellis 在1955 年首次提出，用于弥补精神分析法的缺点，一开始称为理性疗法[5]。合理情绪疗法最早被运用于特殊教育学，该方法是指通过对非理性信念驳辩，帮助个体逻辑思辨来促进理性信念生成，从根本上修正自身认知，进而建立新的理性信念[6]。1962 年，Ellis 在《治疗中的情绪与理性》中提出对情绪结果的关注，并命名为合理情绪疗法[4]。但是其局限性在于行为测量方面几乎没有变化，故后来的学者将其改进并使行为因素构成了该治疗方法的基本组成部分[7]，并于20 世纪90 年代，更名为理性情绪行为疗法（rational-emotive behavior therapy，REBT）[8]。合理情绪疗法与认知疗法一起成为认知行为疗法的发展基础[9]。

1.2 合理情绪疗法的理论基础

1.2.1 ABC 理论 合理情绪疗法的基本理论是ABC（或 ABCDE）模型，其核心观点是强调情绪不是由激活事件引起的，而是有由个体对激活事件的看法造成的，但它指出认知、情感、行为是相互作用的过程[10]。A 代表激活事件或逆境；B 代表信念，包括理性信念和非理性信念 ；C 代表认知、情绪、行为和生理的后果[11]。D 和E 是影响ABC 的主要因素，D 是指非理性信念辩论，并产生可替代的理性信念，E 指新信念与行为[12]。研究显示，ABC 理论通过情绪、行为、认知3 个方面改变精神心理障碍性疾病病人的非理性信念，从而减轻焦虑、抑郁等负性情绪，以提高心理治疗的依从性[13]。

1.2.2 理性情绪行为疗法理论 Ellis[14]在ABC 理论的基础上，进一步研究得出了理性情绪行为疗法理论，她认为信念分为理性信念和非理性信念，理性信念是逻辑连贯、经验上合理的信念，非理性信念是指不以经验现实为基础、极端的信念。该理论强调人本主义倾向，即人生而具有理性信念，而非理性信念干扰了理性信念的表达，因此，减少非理性信念能够帮助个体更加理性地思考[15]。该理论在精神障碍领域主要用于压力管理与心理健康、疾病的辅助治疗与康复[6]。

2 合理情绪疗法的设计

2.1 实施者的资质要求和适用对象 合理情绪疗法作为认知行为疗法的前身，在社会上已经得到认可，一般由获得认知行为心理治疗二级证书的心理咨询师担任[16]。合理情绪疗法实施者也必须系统地学习心理学知识和认知行为治疗监督培训，培训由已获得国家心理咨询师的人员或心理学博士负责[17]。合理情绪疗法是一种侧重认知取向的心理疗法，适用于文化程度较高、智力水平正常的个体；由于合理情绪疗法对实施者资质和适用对象的要求较高，因此，该疗法的临床应用受到一定的限制。

2.2 合理情绪疗法的实施过程 合理情绪疗法包括4 个阶段：心理诊断阶段、领悟阶段、修通阶段、再教育阶段[18]。在心理诊断阶段，主要是询问病人对疾病的看法及评估其是否存在负性情绪，并找到负性情绪的根源；领悟阶段使病人认识到负性情绪与疾病本身无关，与对待疾病的态度相关；修通阶段主要是通过一系列技术手段（合理情绪想象技术、认知性家作业等）帮助病人重新建立理性信念，此阶段在合理情绪疗法中最为关键；再教育阶段是指帮助病人对新的理性信念进行巩固，以科学的态度对待疾病与生活[19]。

2.3 合理情绪疗法的实施方式和原则 合理情绪疗法的实施方式主要有个体化干预和团体治疗2 种。个体化干预主要针对特殊群体进行，采用一对一咨询的方式，针对性地发现问题、解决问题。团体治疗主要面向普通的治疗对象，采用小组授课的方式，具有成本低、效率高等优势。研究证明，团体治疗相较于个体化干预效果更佳[20]。目前，合理情绪疗法的具体课程以面对面、智能手机、电子邮件、聊天应用程序为主[21]。面对面干预虽然失访率较低，但不能灵活地安排时间与地点；基于互联网的合理情绪疗法虽较为便捷，但病人的依从性较差，未来的研究可就提高线上合理情绪疗法干预方式的依从性进行研究。无论采取何种实施方式，实施者都紧紧围绕该疗法的4 个核心原则（区分理性与非理性信念、识别非理性信念、将非理性信念转化为理性信念、减少适应不良的行为）进行[22]。

2.4 合理情绪疗法的常用技术

2.4.1 与非理性信念辩论 非理性信念是指对激发事件的片面化评论、绝对化要求以及灾难化的信念[23]。该技术是指在尊重和理解病人的基础上，教会病人鉴别理性信念与非理性信念，确定病人的非理性信念与负性情绪，并与之驳斥与辩论，通过成功案例与病人进行沟通与心理疏导，从而保持积极的应对方式，提高自我效能[1]。

2.4.2 计划合理想象技术 Gudenkauf 等[24]将计划合理想象技术定义为运用引导意象、冥想、渐进式肌肉放松等技术改变情绪核心信念，将令人不安的心理意向重新回忆或改变的技术。相较于传统的认知治疗技术，合理情绪想象技术更能有效地促进消极情绪的减少和积极情绪的增加[25]。

2.4.3 认知性家庭作业 以家庭作业的形式记录每天的刺激情景、情绪与行为，通过报告的形式将激活事件（A）与情绪-认知-行为的结果（C）写出，并找出中介非理性信念（B），在专业人员的指导下找到理性信念（D），最后写下新的观念（E）[26]。对积极的、适应的情绪进行自我奖励，找出具有代表性的家庭作业。

3 合理情绪疗法在精神心理障碍病人中的应用

3.1 创伤后应激障碍 创伤后应激障碍是指个体遭遇异乎寻常的创伤性应激事件后产生的心理障碍[27]。理性信念在非理性信念与创伤后应激障碍关系中起到调节作用，即合理情绪疗法的核心原则是理性信念对创伤后应激症候群有双重保护作用，一方面有直接的保护作用，另一方面还可以通过调节非理性信念起到保护作用[28]，因此合理情绪疗法广泛运用于创伤后应激的病人，如战争后的士兵、车祸后外伤病人等。Grove 等[29]针对创伤后应激的病人，引入合理情绪疗法认知模型增加了认知的灵活性,从而改善此类病人的焦虑和抑郁状态。相较于常规治疗，合理情绪疗法更适合于团体治疗，且在治疗时间的投入上也占据优势。目前，大部分研究仅仅对创伤后引起的焦虑、恐惧等症状进行治疗，而没有深入病人的深层信念，有待学者进一步探究。

3.2 抑郁症 Sava 等[30]在一项包含了170 例病人的随机对照试验中比较了合理情绪疗法、认知疗法和药物在治疗抑郁症中的成本效益，研究结果显示，合理情绪疗法的远期疗效甚至优于药物，究其原因为合理情绪疗法能够提高病人的应激能力，因而能够减少抑郁症的复发，被广泛应用于抑郁症的治疗。国内学者王金梅等[31]得出相似的结论，但他还发现合理情绪疗法在起效时间上不占据优势。Iftene 等[32]认为合理情绪疗法与药物联合治疗抑郁症的效果优于单纯使用抗抑郁药物。研究发现，合理情绪疗法是通过改变负性的自我概念来提高病人的治疗依从性[33]，而大部分抑郁症病人存在服药依从性差的问题，因此相较于药物治疗，合理情绪疗法的效果更佳。洗美娘等[34]还发现，合理情绪疗法对于首次抑郁症病人自我效能的改善具有协同作用。合理情绪疗法虽然是目前国外较常用的缓解抑郁症的非药物治疗方法，但是在具体实施时应考虑病人精神疾病、认知方面的特殊性，并根据病情和认知能力制定合理的干预方案。

3.3 暴食症 暴食症作为一种精神障碍，易受负性情绪的干扰[35]，但其因果关系尚无定论[36]。国际指南推荐心理行为疗法作为暴食症的首要治疗方法[37]。国内学者从认知行为的角度认为过度重视体型的个体更容易发生暴食症，基于此假设设计出的合理情绪疗法方案包括理解暴食、明确信仰体系、改变信念、情绪放松、情感表达、技能培训、自我管理等8 个主题，运用压力管理和情绪训练来改善暴食行为[38]，并且对隐性自恋、身体不满和自尊等均有积极影响。合理情绪疗法作为一种短期心理治疗方式，为暴食症的辅助治疗提供了新的方向，但试验设计尚不严谨，且该疗法在国内的应用尚不多见，且其在国内的适应性有待进一步探讨。

3.4 精神分裂症 精神分裂症病人往往存在多种心理问题，合理情绪疗法可以从生理、心理、社会多维度进行综合干预。叶开群[39]对精神分裂症康复期的136例病人实施合理情绪疗法，每周2次，每次45 min，干预3周后进行90 项症状清单（SCL-90）自我评定，除了偏执和精神病因子，其余各因子得分均低于对照组。究其原因，可能由于合理情绪疗法是通过改变病人认知来进行心理治疗的，因而对本身存在性格偏执精神病病人的治疗效果较差[40]，故在时机的选择上也应注意选择缓解期。研究还发现，干预6 周后，病人的服药依从性得到显著提高。合理情绪疗法通过改变精神分裂症病人对服药的认知，并唤起更多合理情绪，即理性信念较高的人对服药依从的接受度更高。

4 展望与局限性

4.1 局限性 在精神障碍领域，合理情绪疗法相较于药物治疗的优势已逐渐凸显，如远期效果佳、经济成本低。特别是借助互联网的合理情绪疗法相较于传统的面对面干预更适合居住地较为偏远或行动不便的病人，且有利于随访和追踪远期效果。但合理情绪疗法确实也面临着诸多挑战：①心理卫生资源缺乏是目前国内合理情绪疗法应用的主要障碍。国内的合理情绪疗法干预者多为接受过培训的精神科医护人员兼任。由于兼顾繁重的医疗护理任务，因此合理情绪疗法治疗更容易被忽视。此外，对于培训的规范以及流程尚未形成统一体系。②合理情绪疗法干预人员以专业人员为主导，病人处于被动接受合理信念的地位，因而取得的效果一定程度上依赖于治疗师，因此，合理情绪疗法干预人员可能会对干预结局产生影响。③我国合理情绪疗法的干预方式以借鉴国外模式为主，但国外的医疗体系以及文化环境与国内差异大，因此亟须加强宣传，合理利用互联网资源，构建符合我国国情的合理情绪疗法方案。

4.2 展望 国内关于合理情绪疗法的相关研究仍处于初探阶段，且多数研究集中于癌症病人，未聚焦于精神心理障碍病人；同时，相关干预研究设计还存在样本量较小、区域单一、缺乏长期随访的问题。因此，未来学者可依据不同精神心理障碍病人的特点，制定个性化程度高、可行性高的研究方案，并进行大样本、高质量的干预研究。此外，可运用质性研究进行深入随访，以便更好地了解合理情绪疗法在精神障碍领域的应用以及相关人员对该方法的直接体验，从而进一步验证相关量性研究的结论。研究场所可基于医院、社区和家庭，展开线上、线下联合干预模式[21]，保证干预的连续性和有效性，从而探究合理情绪疗法的长期干预效果。此外，合理情绪疗法的优势在团体治疗中体现得更为显著，因此可考虑将病人及其家庭照顾者一并纳入干预研究中，以此即可探究家庭照顾者对疗效的影响，又可使病人身心健康和生活质量得到提升。

5 小结

合理情绪疗法作为一种独特的心理干预方法，在创伤后应激障碍、抑郁症、暴食症、精神分裂症病人中取得良好效果。目前，合理情绪疗法干预人员和干预方式上存在干预团队非专业化、未形成统一体系的本土化干预模式等问题。未来学者可通过线上、线下联合干预，结合质性研究深入探索，并将家庭照顾者纳入干预，制定出个体化的干预方案。