胫骨平台后外侧骨折的研究进展

敖日格勒，赵吉连

（1.内蒙古医科大学研究生院赤峰临床医学院，内蒙古 赤峰 024000；2.赤峰市医院骨一科，内蒙古 赤峰 024000）

胫骨平台后外侧骨折是一种累及膝关节面的骨折类型，其发生率约占全身骨折的1%，占胫骨平台骨折的7% ～15%，多见于青壮年。近年来，随着我国电动车的广泛普及，胫骨平台后外侧骨折的发生率急剧上升。此病主要是由膝关节处于屈曲外翻位置，胫骨平台后外侧受到股骨髁轴向暴力所致。有研究指出，后外侧胫骨平台骨折可引发膝关节明显肿胀、局部疼痛及活动受限，若未得到有效治疗，还可引发膝关节畸形、创伤性膝关节炎等严重并发症，对患者身心健康及日常生活造成极大影响，需尽早采取有效措施进行治疗[1]。目前临床上对本病进行手术治疗的目的在于恢复关节面平整，最大程度恢复膝关节屈曲功能。但是在实际临床中，普通X 线平片不容易发现重叠的骨折线，特别是诊断复杂胫骨平台骨折时，后外侧骨折线易被复杂的骨折块及骨折线所掩盖，往往容易误诊、误治，给后续膝关节功能恢复带来较多困难[2]。随着计算机断层扫描(CT) 使用的增加，上述骨折的检出率逐渐升高。有研究指出，准确诊断胫骨平台后外侧骨折是做好相关术前准备工作、制定合适手术方案、改善患者预后的前提。现将胫骨平台后外侧骨折损伤机制、诊断、手术治疗方法的研究进展总结如下。

1 胫骨平台后外侧骨折的损伤机制

胫骨平台后外侧的凹陷或劈裂骨折是由不同的膝关节屈曲时冲击损伤机制造成的。在膝关节屈曲运动过程中，股骨关节面的较小半径在相对平坦或略微凸起的胫骨平台面上向背侧滑动。由于轴向冲击载荷从股骨传递到胫骨关节面会在后外侧平台上造成凹陷，在外侧平台的后部，表面向下倾斜并在膝关节屈曲90°后与后角形成关节；因此，一旦膝关节屈曲超过90°，明显倾斜的关节面就容易受到撞击，出现后外侧塌陷。在日常生活中胫骨平台内侧为主要的承重部位，因此内侧平台软骨下骨的成骨作用更为显著，相对于外侧更加坚强和致密，致使屈膝位时胫骨髁后外侧平台要承受较大负载而更易发生骨折。在膝关节处于屈曲位时，股骨髁受到外翻应力的作用会对下方的胫骨平台后外侧同时施加剪切和压缩应力，从而可使胫骨平台后倾角发生改变，引起常见的劈裂骨折、塌陷骨折或两者皆有的骨折。年轻病人因骨质致密，承受轴向载荷能力强，易发生劈裂性骨折。而老年人骨质密度减低，承受荷载能力下降，常发生劈裂压缩性骨折（多由低能量损伤引起）[3]。致伤暴力的大小和骨折的压缩移位程度直接相关。骨折的同时可伴有内侧副韧带撕裂或前交叉韧带撕裂，约49% 的单纯胫骨平台后外侧塌陷型骨折发生在膝关节前交叉韧带损伤的情况下（此类骨折可分为不同的亚型），带有移位凹陷或剪切碎片的胫骨后外侧平台骨折均与外侧半月板撕裂的发生有关，带有剪切碎片的胫骨后外侧平台骨折还与膝关节内侧副韧带撕裂的发生有关[4]。

2 胫骨平台骨折的诊断方法

胫骨平台后外侧骨折的诊断需同时结合患者病史、查体及影像学检查。病史中若患者在膝关节屈曲外翻时受伤，需怀疑其是否存在胫骨平台后外侧骨折。体格检查可以了解骨折是开放性还是闭合性的，以及是否合并有血管、神经、韧带的损伤。常规的X 线检查可根据骨折的形态将其分为两种类型：具有相对完整的后皮质壁的简单凹陷性骨折和具有后皮质壁破裂、移位后皮质碎片的分裂性骨折。这些骨折可以通过Schatzker 分类系统或AO/OTA 分类系统细化分为Ⅲ型或Ⅱ型骨折[5]。但因胫骨前方及腓骨的遮挡，对胫骨平台后外侧骨折进行X 线检查时容易出现漏诊。近年来随着CT 检查技术的不断推广与发展，越来越多学者认识到CT 在胫骨平台后外侧骨折诊断及分型中的突出作用。CT 可以精确地诊断出细微的骨折，还可以明确骨折的类型和位置，对膝关节韧带损伤的诊断也有一定的参考价值[6]。罗从风等[7]根据CT 扫描图像介绍了胫骨平台三柱分型方法，并指出三柱分型强调了后柱骨折对骨折分型的重要性，补充了胫骨平台骨折分类系统，对复杂胫骨平台骨折手术入路及内固定物的选择有重要的指导意义。由于胫骨平台后外侧骨折常合并交叉韧带、内侧副韧带、半月板等损伤，MRI 检查也是必须进行的检查之一，因为它可以明确软组织的损伤程度，便于拟定下一步治疗方案。随着螺旋CT、MRI 等影像学技术的迅猛发展，影像学检查在胫骨平台后外侧骨折的早期诊断中逐渐得到了广泛的应用。

3 胫骨平台后外侧骨折的治疗方法

3.1 切开复位内固定手术

胫骨平台关节面塌陷2 mm 及以上时常需手术治疗，切开复位内固定手术为临床治疗胫骨平台后外侧骨折最常用的手术方法，其固定材料包括骨水泥、前侧的拉力螺钉、胫骨平台外侧“L”型解剖锁定钢板及后侧“T”型解剖钢板。其中骨水泥固定的方法尚无明确的文献报道。拉力螺钉及钢板内固定材料中以拉力螺钉交锁固定胫骨平台后外侧的生物力学稳定性最佳[8]，但有临床研究发现，后侧“T”型解剖钢板为最佳内固定物[9]。除了上述传统内固定材料之外，有众多学者发明了各种各样的新型内固定物。具体包括：（1）新型弯曲弧形支撑钢板[10]：此钢板通过测量统计胫骨平台后倾角等各种解剖特征设计出可以确定内固定头弧度和内固定头与主体之间弧度的解剖板，应用结果表明这种钢板能够在像手掌一样环抱固定粉碎胫骨平台后外侧骨折块的同时还不影响胫骨平台其他平台骨折的内固定。（2）水平带状钢板[11]：胫骨平台下水平状置入钢板固定的概念最先由Carlos 提出，此方法主要是使用具有延展塑形功能的3.5 mm 重建钢板进行骨折固定，应用结果表明水平带状钢板能够有效固定孤立的胫骨平台后外侧象限骨折。在此基础上，有多位学者将此钢板改进成预弯T 形桡骨远端钢板和漂流螺钉复位固定及适应胫骨平台后外侧解剖的近端为倾斜的“T”型钢板，均获得满意的疗效[12-13]。（3）“magic”螺钉联合外侧漂流锁定钢板[14]：暴露胫骨平台后使用3.5 mm“L”型钢板做固定后常出现仅仅有两枚螺钉固定胫骨平台后外侧骨折块的情况，此时需要使用“magic”螺钉于钢板外辅助固定。固定方法为将“magic”螺钉从前- 下- 内侧至后- 上- 外侧方向倾斜植入至胫骨平台关节面下为骨折块提供额外的支撑，植入时为避免“magic”螺钉突破关节面须在透视引导下使用导向器进行固定。研究表明，此方法的术后疗效理想，生物力学研究也证实了该固定方式的有效性。但固定粉碎骨折时需注意“magic”螺钉进入关节的风险。压缩骨折复位后胫骨平台下骨缺损部位常须取髂骨植骨填充缺损，近年来随着骨外科学的发展还出现了同种异体人工骨、骨诱导人工骨等填充材料。

3.1.1 胫骨平台后外侧入路 后外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧骨折是目前最被广泛认可的手术入路。胫骨平台后外侧入路最早由Carlson[15]提出，入路方法为在股二头肌后外侧做一个类似S 形的切口，将位于股二头肌后方的腓神经拉向一侧，剥离出腓神经后于其后方解剖出腓骨近端并剥离至胫骨近端，将腓肠肌外侧头拉向内侧，将比目鱼肌的止点从胫骨近端抬高，暴露胫骨平台后外侧。此时，腘肌腱通常在关节的直线上。通常情况下，肌腱可向近端收缩，可使骨折部位清晰可见。如果不能充分暴露骨折部位，需行肌腱切断术（术后行肌腱修复术）。此术式不仅切口范围较广且存在损伤部分肌腱、神经的风险。Karl-Heinz Frosch 等[16]改良Carlson 提出的手术入路后提出了Frosch 入路：将腓骨头作为解剖标志，切口从关节线上方3 cm 处开始，沿着腓骨向远端延长切口，长约15 cm。在解剖腘窝部之前横向切开关节囊后钝性分离比目鱼肌及腓肠肌，从背侧切开髂胫束，从Gerdy结节分离背侧纤维后切开外侧关节囊，在胫骨平台上约2 mm 处分离半月板暴露胫骨平台后外侧关节面。此术式的优点在于避免了腓骨截骨继发损伤腓总神经的风险，且术中可直视骨折部位并进行复位。缺点是合并其他象限骨折时需重新做切口进行手术。近年来随着相关医学技术的发展，各种改良的手术入路逐渐被提出及应用。其中应用最为广泛的手术入路为膝后外侧反弧形切口入路，即首先沿股二头肌后缘打开深筋膜，显露腓总神经、腘血管及胫神经并拉向内侧，于骨膜下钝性分离胫骨近端后外侧面的比目鱼肌起点，钝性分离腘肌以更好地显露后外侧胫骨平台；行后外侧塌陷骨折复位后，予以支撑钢板固定[17]。此术式具有可直视下解剖复位胫骨平台后外侧的骨折块、同时存在前外侧胫骨平台骨折时可通过一个切口（两个肌间隙）入路复位骨折等优点。因术中涉及解剖腓总神经及腘窝部血管，故需要对膝关节解剖熟练度较高的临床医生进行手术操作。

3.1.2 胫骨平台前外侧入路 胫骨平台前外侧入路含间接复位和前外侧入路暴露后外侧两种方式。前外侧入路间接复位的手术方法为在膝关节前外侧做一个切口，从胫骨前方暴露胫骨平台后外侧，并以竹筏排钉技术固定胫骨平台后外侧[18-19]。此术式虽避开了腘窝血管神经，但因于胫骨前方复位胫骨后方骨折而未能充分暴露胫骨平台后外侧，可能存在未能解剖复位胫骨平台关节面的风险。前外侧入路的暴露方法为：麻醉诱导成功后，下肢打气动止血带；手术切口以Gerdy 结节作为中心点，从股二头肌的前缘开始至胫骨结节向外1 cm 处结束；以“S”形顺延切开皮肤长约15 cm，切开暴露髂胫束与小腿肌筋膜；将髂胫束在Gerdy 结节处做锐性分离，筋膜切口向下延伸至小腿筋膜；在外侧平台剥离外侧伸肌至外侧副韧带前方，再适当屈曲膝关节，解剖分离出腓总神经并加以保护；拉开膝关节外侧副韧带，将冠状韧带切开，将半月板向一侧牵开，不切开关节囊；暴露胫骨平台后外侧后使用边缘钢板环绕固定胫骨平台前外侧至后外侧，妥善固定骨折块[20]。此术式具有在避开了腓总神经及腘窝部血管神经的同时直接暴露了胫骨平台后外侧、可有效锁定固定骨折块等优点。但此术式也存在经前外侧解剖至后外侧时需要剥离较多组织、难以显露靠近后内侧的骨折块、手术操作空间较其他术式小等缺点。

3.1.3 腓骨头上方入路 经腓骨头上方入路的方法是在起自近端平腓骨头水平至Gardy 结节之间做一约5 ～12 cm 的切口，沿髂胫束纤维方向切开髂胫束及关节的外侧层显露关节面，复位满意后予插入排钉钢板、经皮置入螺钉固定[21]。此术式的缺点在于未能完全暴露胫骨平台，易导致不能实现解剖复位，且切开了关节囊，增加了膝关节不稳定的风险。

3.1.4 腓骨截骨入路 经腓骨截骨入路的方法是：在膝关节外侧沿腓骨头做纵行切口，近端在腓骨头平面上方5 ～8 cm，向远端延伸10 ～15 cm；在切开皮肤的基础上向深切开髂胫束，显露股二头肌后缘的腓总神经；充分游离腓总神经，使用胶条适当拉开腓总神经；沿胫骨前外侧切开胫骨前肌，剥离骨膜以露出胫骨的前外侧表面；沿腓骨肌剥离腓骨近端，于腓骨头下由外向内、由近端向远端斜行截骨；髂胫束、股二头肌腱和外侧副韧带保留在腓骨头末端，以保护腓总神经；切开关节囊和冠状韧带，向近端牵开半月板，显露胫骨平台的外侧和后外侧[22]；术后使用皮质螺钉固定腓骨头。此术式为对胫骨平台后外侧暴露最大的方法，同时也避开了复杂的腘窝部神经及血管。存在的缺点为：（1）可能造成腓骨头截骨骨不连；（2）创伤较大；（3）易导致上胫腓关节的损伤；（4）易导致腓总神经损伤。

3.2 关节镜辅助治疗

关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折的疗效和安全性已获得临床认同，被证实具有创伤小、复位成功率高、术后关节功能恢复快等优势[23-24]。近年来对于胫骨平台后外侧骨折的关节镜治疗临床上也有相关报道。钟盛浩[25]在研究中对比了关节镜辅助下内固定手术和常规经胫骨平台前外侧入路手术治疗胫骨平台后外侧骨折的效果，得到的结论为关节镜下复位骨折较切开复位的损伤小，有助于膝关节功能的早期恢复，且具有可提高膝关节活动度及术中不易损伤神经血管等优点。有研究指出，关节镜辅助下内固定手术治疗胫骨平台后外侧骨折合并前交叉韧带损伤或膝关节内侧副韧带损伤的效果较为理想[26]。但由于胫骨平台后外侧骨折需要进行坚强的内固定，于关节镜辅助下复位固定后往往需要再次用“T”型钢板辅助固定，这增加了手术创伤。

3.3 球囊成形术

球囊成形术是一种符合临床微创理念、可避免手术过程中过度医源性损伤的新型微创技术。程斌[27]的研究中在关节镜下使用可膨胀球囊复位胫骨平台，并在复位后的空腔中注入骨水泥填充支撑胫骨平台。程斌指出，球囊成形术具有手术视野清晰、复位准确、微创、可保护软组织包膜等优点。此外，关节面下方扩张后的空腔可以植入大量的骨填充物，这能够在结构上和生物力学上均获得更稳定的效果。但有临床研究报道，球囊复位的力度不足以实现骨折的解剖复位；另外此疗法术中定位较难，且存在需要精通该领域的外科医师来操作、需要使用专用仪器、费用较其他术式高等不足之处[28]。球囊复位术是近几年新兴起的技术，所以相关研究多为回顾性研究，且大多无对照组、无长期随访记录，还需大量样本数据来验证其有效性。

4 小结

胫骨平台后外侧骨折属于较为隐匿的骨折。其解剖特点导致的诊断困难、遗漏诊断可严重影响患者膝关节的远期疗效，造成下肢不稳定、膝关节畸形、创伤性膝关节炎等并发症[14]。随着医学及影像技术的不断进步，胫骨平台后外侧骨折越来越引起创伤骨折医生的重视，术前完善CT 及MRI 不仅能明确诊断此类骨折，对于其治疗方式的选择也具有重要的指导作用。胫骨平台后外侧骨折的手术治疗方法各有优缺点，临床医生应结合当前的医疗条件及患者的受伤情况（对骨折类型、周围组织损伤程度进行评价，并以此进行全面准确的临床分型）选择正确的手术入路，以尽可能在创伤较小的情况下获得满意的治疗效果。与此同时，除了要在手术时达到骨折解剖复位、内固定稳定、手术微创外，在围手术期也要充分做好与患者的沟通（使其调整好状态），术后做好良好的护理和基本功能锻炼（包括膝关节活动、饮水、翻身、股四头肌及踝泵练习等）的指导，以促进患者膝关节功能的恢复，提高其生活质量。