鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的研究进展

潘文芳，李 嘉，许卫华

(1.广东医科大学第一临床医学院，广东 湛江 524001；2.广东省梅州市人民医院耳鼻喉科，广东 梅州 514031；3.广东医科大学附属医院耳鼻喉科，广东 湛江 524001)

鼻内翻性乳头状瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是来源于鼻腔施耐德黏膜的良性肿瘤。因其隐匿、容易复发、具有侵袭性及恶变潜能的特性，也有学者将其称为交界性肿瘤。鼻腔施耐德黏膜又称上颌窦黏膜，由假复层纤毛柱状上皮、疏松结缔组织、骨膜组成。SNIP 的病理特征为上皮向黏膜下层基质呈内翻性生长。其发病率为每年0.2 ～0.6 ／ 10 万，约占鼻肿瘤的0.5% ～4% ；患者以男性多见，多为单侧发病[1]。目前，SNIP 的治疗以鼻内窥镜手术为主，而恶变SNIP 的治疗多采用手术结合放化疗。鉴于SNIP 极易复发的临床特征，第一次手术中应彻底切除肿瘤根蒂部及周围浸润组织，避免肿瘤复发。因此，对于术式的选择极为重要。本文对SNIP 病因、诊断、分期、外科手术治疗的研究进展进行综述。

1 SNIP 的病因和发病机制

目前，SNIP 的病因及发病机制尚未完全阐明。有研究[2]表明，病毒感染、长期吸烟、慢性炎症、环境暴露（环境污染及化学暴露）、宿主基因等可能与SNIP 发病有关。随着基因分子生物学的飞快发展，人们对人乳头状瘤病毒（human papillomavirus, HPV）生物学特性、病毒亚型的研究越来越透彻。越来越多的学者开始关注感染HPV 与肿瘤性疾病发生、发展的关系。对于HPV 与SNIP 的关系，国内外多个小样本研究的结论不一。但在大部分学者的研究中，SNIP患者病理标本中HPV 的检出率较高，且恶变SNIP 患者病理标本中高危亚型HPV 的检出率也相当高。目前，我国对于该肿瘤病因学课题的研究仍处于探索阶段，仍需要通过更多的大样本试验去探讨分析。

2 SNIP 的发病情况

乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见良性肿瘤，可分为外生性乳头状瘤、内翻性乳头状瘤及嗜酸细胞性乳头状瘤。内翻性乳头状瘤是其中最常见的病理类型，发病率为0.6/10 万～1.5/10 万，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5% ～4.7%。其好发于男性群体，常见发病年龄为50 ～60 岁，男女发病比例为3 ︰ 1[3]。

3 SNIP 的临床表现及诊断

SNIP 的好发部位为鼻腔外侧壁及鼻窦，发生于鼻窦时，以上颌窦、筛窦发病多见，其次为额窦，最少见的是蝶窦。发病多为单侧，双侧发病罕见。患者可表现为单侧鼻塞，呈渐进性加重，或检查时发现鼻内有肿块，可伴有流涕及涕中带血，也可引起头面部胀痛、隆起和嗅觉异常等；随着肿物进一步生长，累及不同部位，可出现相应症状和体征。如侵犯眼眶、硬腭、颅底等，可引起溢泪、复视、视力下降、牙周麻木、颜面部隆起等症状。根据上述症状、查体及CT/MR 检查，诊断该病不难。但SNIP 与鼻息肉肉眼看极其相似，且可与鼻息肉共存，经验不足的医师易将其误诊为鼻息肉，延误患者病情。用副鼻窦CT 对SNIP 进行定性诊断的效果一般，但进行此检查有助于确定病变部位及辅助诊断。SNIP 患者的副鼻窦CT表现如下：（1）气泡征。SNIP 为不规则颗粒组成的软组织增生，间杂有气体，称为“气泡征”[4]。这是SNIP 的特征性表现。（2）窦壁局灶性骨增生（骨炎征）或骨破坏、移位。这是因为肿瘤侵犯的鼻窦骨内面受肿瘤侵蚀、刺激，外面又有新骨形成[5]。叶菁等[4]认为SNIP 的肿瘤根蒂部位与CT 影像中的骨增生有较高的一致性，根据骨质破坏或移位也可间接辨别肿瘤的根蒂部，但手术也可以导致骨增生，因此该方法不适用于复发患者的评估。而于文玲等[6]发现用SNIP肿瘤内骨化灶判断肿瘤根蒂部的准确率比骨炎征更高。另外，SNIP 在MRI 中也有特征性表现：MRTWI或增强TWI 上呈较规整的栅栏状外观（又称为卷曲脑回征）[7]，而形态不规整提示可能伴发恶变。MRI平扫+ 增强可用于区分肿瘤和伴发炎症，也可进行临床分期，用于评估患者病情严重程度、手术方式及预后。目前，临床上常使用CT 联合MRI 检查对SNIP进行术前评估。有研究指出，进行此联合检查可更好地明确SNIP 的病变范围、根蒂部，有利于制定最优的治疗方案，也有利于手术医生更直观地与患者沟通病情、相应的术中、术后并发症及预后等。有实验数据[8]显示，用血清鳞状细胞癌抗原水平（＞1.5 ng/mL）诊断SNIP 的敏感度和特异度分别是80.0% 和93.3%，该指标有望成为SNIP 的预测因子及临床上用于SNIP术后患者随访的观察指标之一。

4 SNIP 的临床分期

目前SNIP 的临床分期多依据累及病变范围而定。查阅国内外文献可见，2007 年以后关于SNIP 的研究大多使用Krouse 分期标准[9]进行临床分期，Krouse分期标准根据肿瘤体积、位置、有无恶变制定，与病情严重程度、手术难易程度、预后相关。在2019 年，Meng 等[10]提出根据SNIP 起源部位制定分期标准，同时提出了对于不同分期的相应外科术式，并以分期提示复发风险。但该分期标准未包含SNIP 恶变的分期方法，目前尚未得到大范围的推广应用。

5 SNIP 的外科手术术式

传统SNIP 外科手术多包含鼻侧切开、面中掀翻、鼻腔外侧壁切除等步骤，存在术后创面大、恢复慢、面部疤痕影响美观等缺点，现已逐渐被淘汰。鼻内窥镜手术具有术野清晰、创伤小、可保留外鼻形状、鼻腔功能、术后恢复快等优势，目前多数耳鼻喉科医生都会选择在鼻内窥镜直视下进行鼻腔鼻窦肿物的切除。此手术的术后复发率与鼻外切开相近。对于基底部局限于鼻腔、筛窦、蝶窦的SNIP，大多单独使用鼻内镜即可彻底切除。但受鼻腔鼻窦结构复杂、变异及器械限制等因素的影响，鼻内镜直视下常存在上颌窦、额窦视野死角，故又衍生出更多的改良术式。这些术式多为联合入路（鼻内镜入路+ 鼻外开放进路）。有研究指出，联合进路可降低手术难度，更加适于鼻窦手术操作不熟练的新手医生开展。通过手术彻底地切除肿瘤是治愈SNIP 的有效手段，术后复发多因术中瘤体残留所致。因此，合适的术式选择尤为重要。使用鼻内镜经上颌窦开口仅能窥及上壁及部分外侧壁，位于上颌窦前、下、后外侧壁、齿槽隐窝及泪前隐窝的肿瘤难以在鼻内镜下彻底切除，而传统手术多使用鼻侧切开、面中掀翻及柯路式进路，破坏性大，影响美观。2007 年，周兵等人提出了鼻内镜下经鼻腔外侧壁入路的上颌窦切开手术。该术式的改良之处为经鼻内镜完成鼻腔外侧壁前端黏膜切开，保留下鼻甲，然后解剖出鼻泪管，凿除外侧壁骨质，形成上颌窦入路，在鼻内镜直视下完成上颌窦病灶切除。该术式可保留下鼻甲和鼻泪管并完成下鼻道开窗，术野可以窥全上颌窦各个壁及隐窝。对于位于额窦的SNIP，除了需要切除其病灶，还需要恢复额窦口的引流通畅。在1991 年，Draf[11]提出在进行SNIP 手术时，可使用显微镜及内镜对额窦进行不同程度的开放，其将此类手术方法分为Draf Ⅰ手术、Draf Ⅱ手术、Draf Ⅲ手术。有研究发现，Draf Ⅰ手术、Draf Ⅱ手术术后易引起额窦口骨质增生、狭窄。Draf Ⅲ手术具有手术难度高、术中出血量多、手术时间长等缺点。Gross 等人对Draf Ⅲ手术进行了改良，并将该手术方法称为鼻内镜下改良Lothrop 手术。该手术主要是经额隐窝开放额窦，以额窦口为中心向周围磨除额窦底、额鼻嵴和额窦间隔的骨质，最终建立一个双侧额窦融合扩大的中线引流通道。后来，CHIN[12]提出“由外向内进路”，即先行鼻中隔开窗，此时内镜与器械可以互不影响、同时在双侧鼻腔进行操作；然后从中线区开始以前颅底中线前缘为后界，向前上方磨除额嘴、额窦底和额窦间隔，进入额窦腔，再向外侧扩大引流通道。整个手术过程基本上都可由0°鼻内镜完成，可降低手术难度。相较于Draf Ⅲ手术，该手术不需要寻找额窦口，尤其适用于存在额窦口瘢痕、骨质增生、难以寻找额窦口位置的病例，且其手术难度也相对较低。对于位于额窦前壁、最外侧壁、上壁的SNIP，大多数情况下单纯在内镜下难以经额隐窝将其切除干净，可辅助做发际内冠状切口或眼眉内飞鸟状切口( 眉间的鼻锁孔进路)。受蝶窦内包含颈内动脉及视神经管、肿瘤占位导致解剖标志不清等因素的影响，对位于蝶窦外侧隐窝的SNIP 进行手术具有很大的难度，而鼻内镜下经翼突径路则可以极大程度避免损伤蝶窦内重要的血管、神经。姜彦[13]将鼻内镜下经翼突径路总结如下：术中切除钩突，充分暴露翼突根部，使用颅底钻磨除翼突根部骨质，显示出翼管、外上方的圆孔及外侧的卵圆孔，向后外打开蝶窦外侧隐窝，切除蝶窦内病变。有研究指出，经鼻腔鼻窦自然开口鼻内镜手术治疗SNIP 具有可保留外鼻外形、鼻腔鼻窦功能、创伤小、术后恢复快等优点。若存在视野死角，容易出现术中瘤体残留，增加其复发率，可改为鼻内镜下辅助鼻内、鼻外进路，消除手术视野死角，使得视野更开阔，从而可大大缩短手术时长，减少术中出血量及并发症，降低术后复发率，取得显著的手术治疗效果。

6 小结

对于SNIP 的治疗，大多数耳鼻喉科医生都倾向于以手术治疗为主。因为该肿瘤对放疗不敏感，单纯放疗的治疗效果有限，故一般不以单纯放疗作为治疗手段。若肿物侵犯重要、复杂的解剖结构，如眼眶内容物、颅底、额窦等，术中难以彻底切除病变组织，术后可根据手术部位制定精准的靶向放疗方案，并进行规范的靶向放疗，以降低术后复发率。有研究指出，SNIP 的恶变率为5% ～13%[14]。其中以鳞状细胞癌最为常见，少数可恶变为腺癌、小细胞癌，也有文献报道其恶变为黏液表皮样癌[15]。梁青壮等[16]分析62例SNIP 患者的预后发现，患者的临床分期及恶变前手术史会影响其生存率；Ⅲ期、Ⅳ期患者的5 年生存率分别为51.3% 和18.3%，10 年生存率分别为38.5%和12.2% ；恶变前有手术史者的5 年、10 年生存率分别为29.9% 和26.2%。笔者认为，在对SNIP 患者进行手术后，应对其进行定期随访，以及时发现其病情复发的情况。