腮腺美容切口的研究进展

周欣凯，戴 德

（广东医科大学附属医院耳鼻喉科，广东 湛江 524000）

腮腺是人体最大的涎腺。在涎腺肿瘤中，腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%[1]。位于腮腺浅叶的良性肿瘤是腮腺肿瘤的主要类型。腮腺切除术是最常用的腮腺肿瘤治疗手段。从最早的单纯剜除术到经典的腮腺浅叶切除术及全腮腺切除术，再到部分腮腺切除术逐渐代替腺叶切除，再到近20 年来肿瘤包膜外切除术的开展，这由小到大、又从大到小的切除范围，体现了临床医生对腮腺肿瘤手术经验的积累及相关治疗理念的进步。腮腺手术观念的演变和切除范围的变化为手术切口的改进创造了可能。本文主要围绕腮腺手术切口的美观问题作一综述, 以期为腮腺手术切口的选择提供参考。

1 腮腺手术切口的演变与选择

1.1 传统S 形切口

1903 年，Gutierrz[2]首次描述了腮腺切除术的切口。近20 年来，传统腮腺手术最常用的切口是Blair切口，该切口于1912 年提出[3]，之后由Bailey[4]改进为传统S 形切口（又称改良Blair 切口、MBI）。传统S 形切口起自耳屏稍上方，沿耳前皮纹垂直向下，绕过耳垂，在乳突尖前，沿下颌升支后方弧形绕过下颌角，类似于“S”形。该切口能充分暴露手术范围，有利于腮腺及肿瘤的完整切除及面神经的解剖，适用于已知的恶性肿瘤、预计困难的面神经解剖（如有动静脉畸形）、复发的腮腺肿瘤等复杂的手术情况。但术后面颈部通常会遗留较为明显的“S”形瘢痕，此外该切口不利于重建腮腺床，这可能导致下颌区留有明显凹陷，对患者的面部美观及生活质量产生较大的影响（尤其是年轻患者）。

1.2 面部除皱切口(FLI)

为寻求术后腮腺部位更美观的切口，Appiani[5]提出了面部除皱切口（facelift 切口），其将颈部切口置于发际线内，从而改善了美观效果。它也是以后各种改良整形切口的基础。该切口类似于“N”形，包括耳前切口、耳后切口及隐藏在发际线内的乳突段切口，其术野暴露充分，相较传统切口隐蔽美观。然而，其主要的缺点是切口较长，翻瓣范围广，且颞部切口较低，瘢痕依然可见[6]。有研究表明，与传统切口相比，做面部除皱切口的时间更长（延长了约20 分钟）[7-8]。

1.3 改良面部除皱切口（MFI）

1994 年，Terris 等[9]提出了目前常用于腮腺切除术的改良整容切口, 以应对逐渐增长的美观需求。它包括一个标准的耳前切口，在耳后折痕处向上延伸，并与枕骨发际线交叉，然后在发际线或附近下降约6cm 的距离。它的优点是不会留下明显的疤痕，并且可以很好地暴露面部神经分支的所有部分。有多位学者在回顾性研究中评估了改良面部除皱切口和传统S 形切口在适用切除肿瘤的大小、位置、手术并发症和美容满意度方面的差异, 结果表明改良面部除皱切口适用于大多数手术；无论肿瘤位置如何, 其与传统S 形切口的并发症发生率均相似，且美容满意度更高[6-9]。目前临床上使用较多的改良面部除皱切口有以下几种：（1）耳前发际切口。该切口是从耳垂向上做耳前切口，在耳轮角处向前进入发际。该切口隐蔽、美观，可用于切除高于耳垂平面、可行包膜外切除的腮腺肿瘤。（2）耳周“V”切口。该切口包括耳前段和耳后沟段。与传统切口相比，其长度明显缩短。其耳屏前方切口位于耳屏内侧边缘，耳后切口位于耳廓后部，这样可很好地避免耳前和耳后乳突区及颈部留有手术瘢痕，有更好的美容效果。有研究显示，耳周“V”切口组患者的术后美容效果评分明显高于传统组，且并发症发生率与传统组无差异[10], 提示耳周“V”切口能较好地应用于腮腺前部、上部、中部肿瘤的切除。但也有众多研究表明，该切口仅适用于切除直径不超过3cm 的腮腺浅叶肿瘤。（3）耳后发际切口。该切口起自耳垂根部，沿耳后沟向上至耳后沟上1/3 处，呈圆弧形转入耳后发际内约1cm，平行于耳后发际延伸至枕部发际下缘。该切口省略了耳前切口，避免了耳前及颈部的瘢痕。吴平安等[11]的研究表明，除肿瘤直径大于4cm 或肿瘤位于外耳道前方外，几乎所有腮腺肿瘤的切除均可使用耳后发际切口。有研究证实，采用耳后发际切口进行腮腺肿瘤切除的患者对切口的满意度较高。相关研究指出，实施腮腺手术的原则是在保证疗效的前提下尽量采用美容切口或者小切口，而不是一味追求美学效果[12]。因此，对于大型深叶肿瘤，改良Blair 切口仍然适用。必须强调的是，如果手术能保证面部神经完好，患者会接受可见的疤痕。但若手术可引发面瘫，即使其切口美观，患者也不会选择。因此，若手术暴露受限，尤其是存在损伤面部神经分支的风险，应毫不犹豫地向前延伸切口，以增加暴露[9]。改良面部除皱切口的另一个不足之处为翻瓣难度较传统切口大。其大多位于耳后，该区域皮瓣较薄，容易引起穿孔，因此不建议初学者尝试做该切口[13]。

1.4 SMAS 筋膜的运用

尽管做改良面部除皱切口后的美学效果显著改善，但广泛的肿瘤切除仍会导致面部轮廓畸形（即下颌角周围明显凹陷）。对于这种情况（尤其是年轻患者），建议进行腮腺床重建。进行腮腺床重建是指术中从腮腺咬肌筋膜深面翻瓣，旋转推进SMAS，填充腮腺床。此法可有效改善面部轮廓及美观, 且能够明显降低Frey’s 综合征的发生率。Cesteleyn 等人的研究表明，进行腮腺床重建可将Frey’s 综合征的发病率从33% 降低到4%。其作用机制可能是能够加速神经修复，改善血液循环，诱导缺血神经周围毛细血管网络的形成。除此方法外，也有学者提出可采用胸锁乳突肌瓣重建来改善面部轮廓和美观。但有一些国外研究表明，胸锁乳突肌瓣重建并不能降低Frey’s 综合征的发生率，也不能显著改善面部轮廓和美观[14-15]。

1.5 内镜辅助下腮腺手术切口

随着内镜技术的进步，内镜辅助下腮腺手术也逐渐兴起与发展起来。内镜下手术可有效地缩短传统切口瘢痕，并具有更好的美容效果[16]。Lin 等人于2000年首次开展腮腺良性肿瘤的内镜辅助下腮腺次全切除术，手术切口平均长约6.9cm，较传统手术明显缩短，并且患者对瘢痕整体满意度较高。但耳垂下及颌下的切口仍较明显，瘢痕不够隐蔽。而后，内镜下腮腺手术的切口不断改进，以适应不同部位腮腺肿瘤的切除及相关美容需求。2004 年高力等[17]省略了传统切口的颌下段，只保留耳前至耳垂下一小段的弧形切口，长度平均约4.5cm，可视瘢痕更短更隐蔽，且并未增加术后并发症。国外一些学者将切口隐藏在耳后皮肤褶皱处，长度平均约3.1 至3.2cm，以用于切除腮腺尾叶的肿瘤。该切口有良好的可视性，不仅瘢痕隐藏在耳后，也可避免面神经的损伤[18]。有研究表明，该切口主要适用于切除腮腺尾叶直径≤3cm 的良性肿瘤[19]。另外还有学者提出一种腮腺手术的双切口，即两个切口并行入路，一个位于耳垂下方，另一个位于下颌角下缘约一横指处（与第一个切口平行）。虽然该切口更短，入路更广，但仍会在颌下留有一较明显的瘢痕[20]。

2 小结

腮腺肿瘤手术历经了200 多年的发展，人们对此手术的研究不断深入，手术的方法也发生了巨大的改变[21-22]。此手术的实施不再仅仅是为了治疗，而会更多地考虑到术后的美容效果、减少并发症以及尽可能地保留腮腺功能。在获得大量临床经验后，腮腺功能性外科技术不断完善与精细化[23-24]。随着手术切口的改进与革新，以及对切口瘢痕研究的深入，腮腺手术在治愈疾病的基础上逐渐开始实现更佳的美学效果，并不断提高着患者的生活质量。