荧光联合色素在乳腺癌新辅助化疗前后腋窝前哨淋巴结活检中的应用

姚成才 陈 明 刘长春

临床研究证实吲哚氰绿(indocyanine green,ICG)荧光联合色素(亚甲蓝或纳米碳)用于乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB),无论是灵敏度、漏诊率,还是检出率、准确性方面都较单一色素染色法取得了更好的临床效果[1-3]。但二者联合应用于乳腺癌新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC)患者SLNB、特别是那些NAC后行SLNB患者效果如何[4-7]在NAC前还是NAC后行SLNB,哪种效果更好呢?2013年在《Lancet Oncology》上发表的SENTINA前瞻性多中心研究证实,NAC后行SLNB,不仅检出率会降低,而且假阴性率也会升高[8],但2019年公开发表的GANEA2研究却认为在没有初始腋窝淋巴结受累的患者中,NAC后行SLNB是安全的,其SLN阴性者可以安全地避免ALND[6]。为此,我们收集了我科近几年的相关资料,做了如下回顾性的研究,该研究获得佛山市卫健委医学科研课题立项和佛山市高层次人才基金资助,得到了医院伦理委员会的批准。

1 资料与方法

1.1 患者选择

收集2018年1月至2021年12月在我院乳腺外科NAC前、后由同一术组医师实施腋窝SLNB并行同侧腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)的女性乳腺癌患者的临床病理资料,其中NAC前行SLNB组(NAC前组)31例,NAC后行SLNB组(NAC后组)66例。2组患者NAC前临床病理资料无差异,见表1。

表1 2组患者NAC前临床病理资料

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:①术前穿刺病理确诊为浸润性乳腺癌;②NAC前经临床体检和(或)影像学检查均提示肿块直径>2.0 cm的cN0M0患者;③NAC方案参照NCCN肿瘤临床实践指南----乳腺癌(2017.V2),Her-2阴性乳腺癌采用EC-T(表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛)或TEC(多西他赛联合表柔比星及环磷酰胺)方案; Her-2阳性乳腺癌采用TCbH(多西他赛联合卡铂及曲妥珠单抗)或EC-TH(表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛及曲妥珠单抗)方案;④患者均实行SLNB和ALND术。排除标准:①炎性乳腺癌;②NAC前经临床体检和(或)影像学检查为cN1-3M0-1和肿块直径≤2.0 cm的cN0M0患者;③乳腺癌同侧腋窝有手术史;④有患侧胸璧及腋窝放疗史;⑤患侧腋窝区有淋巴管疾病;⑥对ICG、亚甲蓝、纳米碳过敏;⑦仅SLNB而未ALND者。

1.3 试剂和仪器

SLN示踪剂采用5%吲哚菁绿溶液(丹东医创药业有限责任公司)联合l%亚甲蓝(江苏济川制药有限公司)或1 mL(50 mg)纳米炭混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司)。荧光脉管成像仪由哈尔滨海鸿基业科技发展有限公司提供。

1.4 治疗方案

NAC前组在NAC前行SLNB术,随后完成既定周期的NAC ,再行ALND;NAC后组先完成既定周期的NAC,再行SLNB和ALND。SLNB术:患者仰卧位,术前10～15 min在患侧乳晕3点、9点位置皮下各注射5%的ICG溶液0.5 ml,轻揉5 min。随后在患侧乳晕区6点、12点位置皮下各注射1% 亚甲蓝或纳米碳溶液0.5 mL,轻揉5分钟。在荧光脉管成像仪的实时导航下,术中顺着显色或发光淋巴管,30分钟内找到发光和(或)染色淋巴结,切除所有既发光又染色的淋巴结(双染淋巴结)、单纯发光淋巴结、单纯色素染色淋巴结作为SLN。随后探查腋窝有无肿大淋巴结,有一并切除作为非前哨淋巴结(non sentinel lymph node,N-SLN)送检。随后按规范行全乳切除或保乳术及 ALND术。

1.5 病理阳性淋巴结的判定

参照中国抗癌协会乳腺癌专业指南和规范(2017年版)[9],术中切除的SLN 、N-SLN和清扫的腋窝淋巴结均行病理石蜡切片检查,检出宏转移、微转移及孤立肿瘤细胞均认为是阳性淋巴结。

1.6 统计学方法

数据资料应用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。计量资料比较采用t检验或F检验,计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,规定P<0.05为差异有统计学意义。2组患者SLN检出率、检出个数、SLN阳性率、灵敏度、漏诊率和准确率均以术后常规石蜡病理结果作为评判标准。

2 结果

2.1 2组患者SLN、N-SLN检出率

NAC前组SLN检出率100%(31/31)、N-SLN检出率22.58%(7/31),NAC后组SLN检出率98.48%(65/66)、N-SLN检出率21.21%(14/66),2组SLN、N-SLN的检出率比较均无统计学差异,见表2。

表2 2组患者SLN、N-SLN检出率比较/%

2.2 2组患者淋巴结检出个数

NAC前组总共检出SLN 76个,其中双染-SLN(既ICG发光又色素染色)59个、发光-SLN 65个、色素-SLN 56个;N-SLN 8个。NAC后组总共检出SLN 169个,其中双染-SLN 131个、发光-SLN 146个、色素-SLN 139个;N-SLN 15个。统计分析发现2组间无论是总SLN、双染-SLN、发光-SLN、色素-SLN还是N-SLN的检出个数均无差异,见表3;组内分析发现,无论是NAC前组还是NAC后组,发光-SLN的检出个数均较色素-SLN检出个数多且有差异(FNAC前=18.781,P=0.047;FNAC后=21.892,P=0.043),但其中病理阳性的发光-SLN个数和病理阳性的色素-SLN没有差异(tNAC前=1.674,PNAC前=0.343;tNAC后=1.128,PNAC后=0.462);2组内SLN与N-SLN的检出数均有差异(tNAC前=18.611,P=0.034;tNAC后=16.733,P=0.038)。NAC前组共ALND出淋巴结714个,均数(23.03±1.29)个,NAC后组ALND出淋巴结1419个,均数(22±1.91)个,2组间无差异(t=1.239,P=0.419)。

表3 2组患者SLN、N-SLN检出数量比较个)

2.3 2组患者病理阳性淋巴结检出率、灵敏度、漏诊率和准确率

NAC前组:31例患者术后病理SLN阳性11例,后续ALND阳性淋巴结患者1例。NAC后组:66例患者术后病理SLN阳性患者13例,随后ALND阳性者1例。2组患者的SLN阳性率、灵敏度、漏诊率和准确率见表4。

表4 2组患者SLNB检测结果比较/%

3 讨论

乳腺癌腋窝SLNB目前有染料法、核素法和二者联合法。研究表明联合法较单一法不仅检出率高,而且假阴性率低[1-3,10]。故各达指南推荐使用联合法行腋窝SLNB[5,11]。但在国内,由于核素放射性核污染,在使用过程中需要特殊设备和防护措施,且价格昂贵,不易获取等,这就限制了它的应用[12]。荧光示踪剂ICG由于分子直径只有1 nm,能快速渗透入淋巴管,而且具有可视性,实时导航SLNB,且价格低廉、获取容易、在淋巴结示踪方面与核素效能相当,故一推出就快速应用于临床[13-16]。正是基于此,本研究采取了荧光联合色素的联合法来检测乳腺癌腋窝前哨淋巴结。

近年来,新辅助化疗(NAC)也越来越多的应用于乳腺癌的治疗[17]。因为NAC不仅提高了乳腺癌患者手术和保乳的机会,而且NAC是活体的药敏试验,为后续选择敏感的化疗药物提供信息[18]。但是NAC可导致乳腺淋巴管闭塞或纤维化从而改变淋巴引流路径,导致SLB变更,因此会影响SLNB检出率,而且患者在接受NAC后腋窝淋巴结转移灶可能被清除,可能增加SLNB的假阴性率[19-20]。所以对NAC前还是NAC后行SLNB尚处于探索阶段,我们初步认为对于NAC前腋窝淋巴结阴性患者,NAC前或后都可行SLNB,方法参照早期乳腺癌SLNB;对于NAC前腋窝淋巴结阳性患者,选择SLNB的时机、方法、切除的SLN数量及如何提高检出率、降低漏诊率等方面还有很多争议[21],对于这类患者,究竟何时进行SLNB、采用何种方法进行SLNB及活检时切除几个SLN等问题,还需要前瞻性的临床研究来探索。本研究为了避免这种争议,所入组患者均是NAC 前临床腋窝淋巴结cN0的患者。

我们的研究显示,采用荧光联合色素的方法,无论是NAC前还是NAC后行SLNB,SLN检出率均在95%以上,2组之间没有差异。同时,我们也发现无论是总SLN、双染-SLN、发光-SLN、色素-SLN的检出个数2组间也均无差异,说明荧光联合色素用于腋窝SLNB无论是NAC前还是NAC后进行都是可行的。组内分析都发现发光-SLN较着色-SLN的检出个数多,但术后病理发现阳性发光-SLN数量并没有较色素-SLN增加,统计学也没有意义,说明荧光、色素用于SLNB没有谁优谁劣的问题,都是可以选择的。发光-SLN之所以检出多,究其原因可能是荧光的分子量小,在淋巴管中扩散得更远,从而使更多的淋巴结发光。

本研究发现NAC前组SLN阳性率35.48%,较NAC后组19.70%高出近1倍,说明NAC化疗可能使部分原本腋窝淋巴结阳性患者转阴,从而降低了腋窝分期,但统计学上没有意义。这同时也提示我们即使临床上腋窝cN0也不等于病理上pN0,说明对临床cN0的患者行SLNB是非常必要的。本研究发现NAC前行SLNB的灵敏度91.67%、漏诊率8.33%、准确率96.77%,NAC后行SLNB灵敏度92.86%、漏诊率7.14%、准确率96.96%,可见NAC前或后行SLNB都是可行,都有95%以上的准确性和10%以下的漏诊率,这和大部分指南、专家共识相符合的[22-25]。

以上这些数据说明,对于乳腺癌NAC患者,采用荧光联合色素的方法进行SLNB,无论是NAC前、还是NAC后行SLNB都是可行,它们都有很高SLN检出率、均数2个以上的SLN检出个数、90%以上的灵敏度和95%以上准确率,而漏诊率均控制在10%以下。