易筋经导引联合益气健脾补肾方治疗肺癌术后癌因性疲乏临床研究

杨晓风，刘苓霜，姜怡，沈丽萍，阮广欣，郭慧茹，单孟俊，尹菊花

上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032

癌因性疲乏（CRF）是指肿瘤及肿瘤治疗导致的一种主观的、持续的乏力感。其无法通过休息缓解，随时间延长而改善的效果不明显，具有潜在致残性，严重影响患者的生活质量[1]。由于CRF 发病机制尚不明确，针对乏力的治疗药物如精神兴奋剂、激素等的疗效十分有限，且不良反应明显[2]。运动是经一级证据支持对CRF 有效的干预措施，但目前临床中尚未形成统一的运动处方[3]。肺癌术后CRF 归属于中医学积聚、虚劳等范畴。研究显示，肺癌术后患者的中医证型分布以虚证为主，肺脾气虚证最为多见[4]。中医学认为，肺癌患者肺气素虚，经手术耗伤，加之放、化疗耗损脾胃之气，久病及肾，出现肺、脾、肾三脏虚损。研究显示，在国医大师刘嘉湘教授扶正治癌理论指导下，辨证治疗有助于改善肺癌术后患者的疲劳症状[5]。针对肺癌术后患者肺脾气虚、余毒尚存的病机特点，刘苓霜教授以四君子汤为基础方自拟益气健脾补肾方，可调节气血、平衡阴阳，气血调畅则正气得复，疲乏症状得以改善。易筋经导引为传统的中医养生术，可增长气力、养生防病。刘苓霜在中药汤剂治疗基础上，提出“身心同调”治疗肺癌术后CRF 的理念，观察易筋经导引联合益气健脾补肾方治疗肺癌术后CRF 肺脾气虚证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准①参考文献[6]，经病理检查证实为原发性支气管肺癌。TNM 分期为Ⅰa～Ⅲa 期[7]。②参照文献[8]诊断为CRF。确诊为恶性肿瘤的患者，疲乏症状反复出现，持续时间＞2 周，同时伴有以下症状中的5 个及以上：全身无力或肢体沉重；不能集中注意力；缺乏激情，情绪低落，兴趣减退；失眠或嗜睡；休息后感到精力未能恢复；活动困难；存在负面的情绪反应，如悲伤、挫折感；不能完成原先胜任的日常活动；短期记忆减退；疲乏症状持续数小时不能缓解。

1.2 辨证标准参考文献[9-10]，结合笔者临床观察辨为肺脾气虚证。症见神疲乏力，倦怠懒言，胸闷气短，咳嗽痰多，食少纳呆，头项或四肢沉重，面色少华，自汗，情绪不宁，健忘，多梦易醒或嗜睡，大便溏薄或无力，舌淡胖或有齿印、苔薄白，脉弱。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；术后未行放化疗或已完成术后放化疗1 个月以上；年龄18～75 岁；体力状况评分（PS）≤2 分；无心、肝、肾等器官严重疾病；意识清楚；签署知情同意书。

1.4 排除标准预期生存期＜6 个月；妊娠期或哺乳期妇女；严重骨质疏松症患者；患有不易控制的精神疾病者。

1.5 脱落标准发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者；依从性差，影响研究有效性和安全性评价者；在疗程未结束时退出试验、失访或死亡者。

1.6 剔除标准在治疗过程中出现肿瘤复发、转移者；治疗期间因病情需要合并使用免疫调节制剂等，影响疗效观察者。

1.7 一般资料选取2019年5月—2020年1月在上海中医药大学附属龙华医院治疗的76 例肺癌术后CRF 肺脾气虚证患者，使用SPSS21.0 统计学软件生成随机数字，按密闭信封法以1∶1 比例随机分为治疗组与对照组各38 例。其中2 例（对照组、治疗组各1 例）因治疗期间发生肿瘤复发、转移，需进行抗肿瘤治疗而剔除；6 例（对照组4 例，治疗组2 例）因入组后遵照患者意愿合并使用免疫调节制剂，影响疗效观察而剔除；2 例（对照组1 例，治疗组1 例）因依从性较差，未能按时复诊或完成治疗周期而脱落。最终纳入治疗组34 例，对照组32 例。治疗组男18 例，女16 例；平均年龄（61.97±7.65）岁；病理类型：腺癌30 例，鳞癌4 例；有化疗史25 例；有放疗史2 例；距末次治疗平均时间（22.47±13.39）个月。对照组男15 例，女17 例；平均年龄（61.13±8.93）岁；病理类型：腺癌29 例，鳞癌3 例；有化疗史26 例；有放疗史3 例；距末次治疗平均时间（19.56±14.71）个月。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会审核批准。

2 治疗方法

2.1 对照组给予益气健脾补肾方治疗。处方：生黄芪、石上柏、石见穿各30 g，茯苓、淫羊藿、黄精、白花蛇舌草、山慈菇、鸡内金各15 g，生白术、陈皮各9 g。随症加减：头项、四肢沉重者加葛根、金雀根、鸡血藤；情绪不宁者加柴胡、白芍、郁金。每天1 剂，由上海中医药大学附属龙华医院药剂科中药房统一煎煮，每剂煎取药汁320 mL，分别于早、晚饭后0.5 h 温服。

2.2 治疗组在对照组基础上给予易筋经导引治疗。使用新编易筋经导引法，包含预备势、韦驮献杵第一势、韦驮献杵第二势、摘星换斗势、出爪亮翅势、倒拽九牛尾势、三盘落地势和收势共8 个动作。患者完成8 次集体课程，每周1 次。首次课程时给予患者易筋经相关学习资料（包括动作图谱、同步动作示范视频和动作指令音频）。非集体课程时，患者每天于合适的场地进行30 min 的易筋经导引，记录《易筋经导引自评表》，自评表在课程结束后上交。研究过程中，通过收集《易筋经导引自评表》，评估在集体课程中患者对导引动作的熟悉程度，判断依从性。若每周自评表中易筋经导引完成天数＜4 d，或缺席集体课程＞2 次，判定为依从性差。

2组均治疗2 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①疲乏程度。治疗前后使用多维度疲乏症状量表-简表（MFSI-SF）评估疲乏程度，量表包括一般疲乏、情绪疲乏、身体疲乏、心理疲乏及活力评分，前4 个维度得分相加为疲乏总分（0～84 分），分值越高表示疲乏程度越重。活力评分（0～30 分）越高，表示日常生活中越富活力[11]。②生活质量。治疗前后使用肺癌患者生存质量测定量表（FACT-L）评估生活质量，量表包括生理状况（PWB）、 社会/家庭状况（SWB）、 情感状况（EWB）、功能状况（FWB）及肺癌相关症状（LCS）5 个领域共36 个条目，每个条目按一点也不、有一点、有些、相当、非常5 个等级评分，正向条目计0～4 分，逆向条目计4～0 分。将原始分查表转为标准分，标准分总分越高表明生活质量越好[12]。③细胞免疫功能。治疗前后采用流式细胞仪检测血清CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞（NK）水平，计算CD4+/CD8+值。参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]中免疫功能的评价标准。提高：指标水平较治疗前升高≥10%，或由异常恢复到正常；下降：指标水平较治疗前降低≥10%，或由正常转变为异常；稳定：指标水平较治疗前升高或降低＜10%，或维持在正常范围。

3.2 统计学方法使用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布时，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计量资料符合偏态分布时，用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]进行统计描述，采用秩和检验。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组治疗前后MFSI-SF 评分比较见表1。治疗前，2组MFSI-SF 各维度评分及疲乏总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组一般疲乏、情绪疲乏、身体疲乏、心理疲乏评分及疲乏总分均较治疗前降低，活力评分均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组一般疲乏、身体疲乏、心理疲乏评分及疲乏总分均低于对照组（P＜0.05），活力评分高于对照组（P＜0.05）；2组情绪疲乏评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组治疗前后MFSI-SF 评分比较[M（P25，P75）]分

4.2 2组治疗前后FACT-L 评分比较见表2。治疗前，2组FACT-L 各领域评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组PWB、EWB、FWB、LCS 评分，总分，以及治疗组SWB 评分均较治疗前升高，治疗组PWB、EWB、FWB、LCS 评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组SWB 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组治疗前后FACT-L 评分比较[M（P25，P75）]分

4.3 2组治疗后细胞免疫功能指标比较见表3。治疗后，血清CD3+水平治疗组提高率14.71%，对照组提高率0。CD4+/CD8+值治疗组提高率32.35%，对照组提高率12.50%。血清NK 水平治疗组提高率14.71%，对照组提高率15.63%。治疗组血清CD3+水平改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组CD4+/CD8+值及血清NK 水平改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组治疗后细胞免疫功能指标比较例（%）

5 讨论

根据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南定义，CRF 包含躯体、情感、认知3 个方面主观的疲乏感。对于肺癌术后患者而言，手术创伤及术后放化疗引起的神经疼痛、气促、食欲下降、焦虑及抑郁等生理不适均可诱发及加重乏力症状[13]。CRF 病程长，易反复，影响患者的康复效果甚至治疗进程。有研究表明，中医药治疗可调补脏腑虚损，改善CRF 患者的疲乏症状，提升其生活质量[14]。刘苓霜教将非药物疗法与药物疗法有机结合，提出“身心同调”的治疗理念，通过易筋经导引联合中药汤剂治疗肺癌术后CRF，旨在进一步提高疗效。

肺癌术后CRF 归属于中医学积聚、虚劳范畴。《理虚元鉴》曰：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。”肺癌患者正气亏虚，脏腑失和，邪气乘虚而入，日久形成积聚。又经药毒损耗脾胃之气，久病及肾，出现肺、脾、肾三脏虚损，正气难复，因病成劳。临床治疗以补肺脾之气为要，兼顾补益肾气，先天之气得充，精血得生，阴阳平衡，气血调畅，则正气得复。手术及放化疗后，余毒尚存，因此临床治疗不应一味补虚。金代名医张子和有言“邪去而元气自复”。祛邪亦可固护正气，防止正气为邪气所伤。刘苓霜教授在国医大师刘嘉湘扶正治癌思想的指导下，拟定益气健脾补肾方。方以生黄芪为君药，可益气、补肺、健脾。生白术补气健脾，为臣药，与生黄芪配伍，益气健脾之功益彰。茯苓渗湿以助脾之运化，与生白术合用，走守兼备，健脾渗湿。陈皮燥湿化痰，可增益君药健脾之功，祛脾气虚所生之痰湿。黄精益气润肺，补脾之余兼补肾气；淫羊藿补肾壮阳、强筋壮骨。肾阳温煦则脾可健运，肾精得水谷精微之濡养则不断充盈。佐以黄精、淫羊藿，先后天之本同补。佐以鸡内金消食化积、健运脾胃，使全方补而不滞。石上柏、石见穿、白花蛇舌草、山慈菇清热解毒，邪去而正安。诸药合用，共奏益气补肺、健脾补肾、清热解毒之功。肺气充沛、脾气健运则气血得以运行，水谷精微可以化生，四肢得到濡养，则四肢无力、虚弱疲乏感得到缓解。情绪不宁者加柴胡、白芍、郁金等疏肝理气、调畅情志；头项、四肢沉重者加葛根、鸡血藤、金雀根活血、通经、止痛。

导引术是一种调和气息、强筋壮骨的中医养生术。伸筋拔骨、吐故纳新、守中和合，身、息、心共调是易筋经的主要特点。新编易筋经导引以“古本易筋经十二势导引法”为范本，依据2018年中华中医药学会发布的《古本易筋经十二势导引法技术规范》[15]，在其传承人严蔚冰的指导下加以编排。选择以调畅呼吸、舒经活络的导引动作为主，重视疏导手太阴经筋及足太阴经筋，并删减部分对体力要求较高、难度较大的动作以免加重乏力。所选动作多要求身体在较大范围内进行舒展，使四肢和躯干在各方位进行屈伸、外展、内旋、舒张，牵拉大小肌群、筋膜、韧带等组织，达到舒经活络、调和气血、濡养脏腑与肌肉之效。在导引过程中，随着上肢伸展和脊柱运动，胸廓可有规律地扩大和缩小，配合自然呼吸，有助于刺激呼吸肌群，增加呼吸肌的舒缩力和耐力[16]。导引时，要求患者注意力集中，关注自身刻下状态，意随身动。通过身体的导引，配合意识的调控，有助于放松精神，缓解不良情绪。乏力的产生是多因素互相影响的结果。易筋经导引对患者体力、呼吸、心理均有积极作用，可有效缓解肺癌术后患者的气短、神经疼痛、焦虑、抑郁等症状。

本研究结果表明，治疗后，治疗组一般疲乏、身体疲乏、心理疲乏评分及疲乏总分均低于对照组（P＜0.05），活力评分高于对照组（P＜0.05）；2组情绪疲乏评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组PWB、EWB、FWB、LCS 评分及总分均高于对照组（P＜0.05）；2组SWB 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示易筋经导引联合益气健脾补肾方可有效缓解肺癌术后CRF 肺脾气虚证患者的临床症状，改善其生活质量。肺癌患者的乏力程度与细胞免疫功能密切相关。有研究显示，随乏力程度的加重，细胞免疫功能降低，CD3+水平、CD4+/CD8+值与NK 水平降低[17]。提示肿瘤患者免疫功能紊乱与其不良预后息息相关。本研究结果表明，治疗后，2组细胞免疫功能指标均未出现明显下降。治疗组血清CD3+水平改善情况优于对照组。2组CD4+/CD8+值及血清NK 水平改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明益气健脾补肾方可维持肺癌术后CRF 患者细胞免疫功能的平衡稳定，而在此基础上联合易筋经导引可提升其细胞免疫功能。

综上所述，易筋经导引联合益气健脾补肾方治疗可有效改善肺癌术后CRF 肺脾气虚证患者的临床症状，提高其生活质量和细胞免疫功能，促进患者术后康复。本研究存在的不足之处是观察周期较短，且主要观察了联合疗法对患者临床症状及生活质量方面的作用。在未来研究中，可进一步扩大样本量，观察心肺运动试验等客观指标，以制定规范的肺癌术后中医综合康复方案及运动处方，并深入探讨其可能的作用机制。