慢性肾脏病渐增式血液透析方案的研究进展

陈可宝

（南昌市新建区中医医院，江西 南昌 330100）

我国疾病控制和预防中心估计，慢性肾脏病（CKD）在我国成年人中的患病率约为10.8%。CKD逐渐发展成终末期肾脏病（ESRD）的过程中，患者的肾功能会严重下降，毒素在其体内沉积，引起肢体水肿、恶心等症状，严重影响患者的生活质量和生命安全。血液透析是一种血液净化方式，能替代肾脏清除血液中的代谢产物，维持机体内环境的稳定，延长患者的生存时间，现已成为CKD 患者的常规治疗手段。近年来，随着透析设备的发展以及透析治疗技术的进步，渐增式血液透析在临床上逐渐得到应用。然而，由于CKD 患者的发病机制复杂，临床表现多样，在诊断和治疗方面均有一定困难，只有深入调查和掌握渐增式血液透析的原理并合理选择透析方案，才能有效保障患者的透析质量，改善其预后。本文介绍了CKD 渐增式血液透析方案的研究进展，以期为临床上治疗CKD 提供参考。

1 渐增式血液透析的概述

渐增式血液透析是指根据患者的残余肾功能（RRF）个体化调整透析剂量的一种透析方法。初始透析时，在征得病人同意的情况下，使用1 次/周、2 次/周或3 次/ 周的低频透析方案，之后再依据病人的临床症状及肾功能逐步加大透析频率，进而达到个体化治疗的目的[1]。通过比较不同初始透析时间对渐增式血液透析患者中末期肾脏病发生率以及预后影响的差异，腹膜透析充分性协作组建议具有高度RRF 的患者使用渐增式血液透析治疗，最小RRF 监测两个月内不低于1 次，再依据肾尿素清除率的高低调整腹膜透析频率和透析量。但目前临床尚未对血液透析患者的透析频率达成共识。

2 渐增式血液透析对CKD 患者临床状态及预后的影响

2.1 对RRF 的影响

对于血液透析患者来说，RRF 是至关重要的。最近几年的研究显示，对于RRF 明显的初期血液透析患者，低频透析及渐增式透析对保护病人的RRF 有利。美国一项纳入23 645 例初始血液透析患者的研究显示，相对于常规3 次/ 周的透析而言，2 次/ 周的透析对患者的肾脏清除率及尿量均有较好的保护作用[2]。此外，还有一些临床研究显示，对肾功能衰竭早期、慢性肾衰晚期以及尿毒症期病人进行渐增式血液透析可以提高其存活率，针对具体ESRD 患者而言，渐增式透析结合低蛋白饮食，可以较好地保持尿量和良好的营养状态，对病人的RRF 有较好的保护作用。以上研究属于回顾性观察研究。目前已有许多关于渐增式血液透析治疗肾衰竭的临床证据报道。一项前瞻性和多中心研究报告了2019 年在西班牙登记完成的开放式随机对照研究（临床试验编号：NCT03239808），评价了渐增式血液透析（2 次/ 周起始）对初次透析患者的疗效和安全性，透析期限为2 年[3]。本次研究对最初开始到终点的各个评估时间节点进行回顾分析，包括随访过程中出现的各种问题及处理方法等方面的内容，从而最终确定是否需要继续使用渐增式血液透析治疗方案。研究人员期望，渐增式血液透析组与常规的3 次/ 周透析组比较，两组的残余肾保持率、生存率及并发症的发生率能够接近，若该研究的预期目标能够达成，将为渐增式血液透析的临床应用提供参考。

2.2 对生存率的影响

美国肾脏病数据系统对15 056 例、每周透析两次病人的死亡情况和每周透析三次病人的死亡情况作比照，结果显示透析初期患者的死亡风险无明显差异（RR=0.82，P=0.29），然而，维持性血液透析患者的死亡风险较低（RR=0.732，P=0.018）[4]。该结果表明，对于初次或首次长期使用血液净化治疗的患者来说，如果有足够证据显示其具有较高的生存期则应该选择增加透析次数。近期一项以DOPPS 中国数据为基础的调查显示，不论病人是否具备RRF，血液透析2 次/周比血液透析3 次/ 周均更有效，但二者的生存率和住院率均无明显差异[5]。因此，目前对于初始透析治疗效果的评价还不一致，尤其是在长期存活者的生存期判断方面。以上研究未对初始透析患者与维持性血液透析患者进行明确的区别，但这两种病人在生存特征上有明显差异，初始透析患者的死亡率较维持性透析患者高。因此，早期识别并进行干预，可能是延长初始透析患者生存期的重要手段之一。近年来学者们将研究群体逐步转向初始透析的患者，讨论低频透析与渐增式透析在改善患者临床状态及预后方面的作用。一项纳入645 例初始行渐增式高通量血液透析病人的调查显示，尽管进行了低剂量透析，但存在明显RRF 患者的生存优势仍然显著。韩国的一项多中心队列研究共纳入初始血液透析患者1518 例，对比渐增式血液透析（1 ～2 次/ 周）及常规3 次/ 周血液透析对患者全因死亡、生活质量、抑郁评分、24 h 尿量及营养状态的影响，结果显示两组透析者的以上指标均未见显著性差异，说明低频透析及渐增式透析与传统的3 次/ 周透析相比并无差别[6]。另外，低能量饮食者的血压水平高于高能量消耗者。低频透析及渐增式透析的病人其骨矿物质状态亦无恶化。因此，建议使用低频透析治疗慢性肾衰竭或需要长期血透者，其效果要优于其他形式的血液净化疗法。低频透析及渐增式透析对血管通路有潜在的保护作用，能节省第1 年的血液透析费用。因此，如果患者需要频繁进行长期血液透析，应选择低频透析或渐增式透析。总之，现有文献显示，只要有显著的RRF，透析剂量一周两次对病人无显著影响。

3 渐增式血液透析的实施方案

3.1 适用人群

渐增式血液透析主要适用于RRF 明显﹝残肾尿素清除率（KRU）＞2 mL/（min·1.73 m2）﹞的初始透析患者，作为由CKD 透析前期转向远期肾脏替代治疗的手段。目前国内外关于渐增式血液透析相关并发症的报道较多，但其具体发病机制和预防策略尚未明确，因此对其临床疗效尚不十分满意[7]。符合下列条件者，可以考虑选择2 次/ 周的渐增式血液透析：（1）RRF 明显，尿量＞500 mL/d ；（2）透析间期液体摄入量＜2.5 kg 或体质量增加＜干体质量的5%，且在维持性血液透析期间血压控制良好、肾功能及凝血功能均正常；（3）心血管症状轻，或容易处理，临床未发现明显的液体超负荷表现；（4）适当的体型；（5）高钾血症（K ＞5.5 mmol/L）发生较少或易于控制，低钙血症发生率较高但不影响预后；（6）高磷血症的发生率较低（P ＞5.5 mg/dL），或易于控制；（7）营养状态好，未出现明显的高代谢状态；（8）不伴有严重贫血（Hb ＞8 g/dL）[8]，对于贫血治疗的反应较好；（9）住院治疗时间短、合并症易处理；（10）有关健康的生活质量令人满意。这10 条标准中的第一条必须满足，第五至九条中，至少符合一条。临床上对血液透析患者实施的最佳干预措施之一就是进行个体化透析管理，使之达到最理想的疗效和最低的并发症发生率。基于起始透析治疗的RRF 损失速率，一般将透析患者分成以下几类：一类是肾功能急剧恶化；第二类是必须符合RRF 明显、尿量＞500 mL/d 条件；第三类是符合上述第五条到第九条其中任意一条要求。在所有这些规定和要求下，选择何种方案进行血液透析成为一个难题，目前尚没有统一结论。

3.2 渐增式血液透析剂量的评价方法

关于渐增式血液透析剂量的评价方法，首先应计算透析尿素清除率，再与KRU 累加，计算总清除率。如果透析时间较长或需要多次进行透析，则可以直接采用这种方式计算出透析尿素清除率。但因残留肾清除尿素在持续进行，而血液透析清除尿素不连续，故不能将KRU 与透析尿素清除率简单相加来计算总Kt/V[9]。在临床上，通常采用累积法或累加法对透析尿素清除率进行校正，并在此基础上提出了一个新的方案，即血流量递减结合透析尿素清除率评估法。不管使用何种方式，渐增式透析的总Kt/V 应确保高于靶目标最低值，一周的标准Kt/V（stdKt/V）目标为2.25，最低应为2.08。在这种情况下，增加透析剂量并不能提高患者肾移植后的长期生存率，也不能改善肾功能、提高生活质量。2006 年美国肾脏病基金会肾脏预后质量倡议NKF-KDOQI 指南指出，KRU ＞2 mL/（min·1.73 m2）时[10]，单室Kt/V（spKt/V）允许降低20% 左右。目前，在国内临床上应用较多的是渐增式透析模式，即通过增加每日的血流量来减少肾内残留率，从而改善肾功能，提高存活率[11]。进行渐增式透析时，KRU 被用来表示RRF，而尿素与肌酐清除率的均值则较好地体现了RRF 的特征[12]。在血液净化领域，目前还没有其他指标能够很好地区分肾功能不全病人的肾脏状态。透析前血胱抑素C 等其他标志物以及β2微球蛋白水平也能反映RRF，但其准确性仍需核实[13]。未来仍需更多研究寻找其他标志物来估计RRF，这些标志物如果能够提高精确度，且不需要采集尿液就能完成检测，将会给递增式血液透析带来更加广泛的应用前景。

3.3 尿毒症溶质清除的优化方案

渐增式透析实现了血液透析处方的个体化，以RRF 中的KRU 作为评价透析充分性的指标。RRF 至少应每月检测一次，为了避免RRF 缺失者的透析剂量不充分，需依据RRF 的改变适时调整透析剂量、透析时间、透析液及血流速度等。透析剂量要以尿素清除率为靶目标，使每次透析的尿素下降率＞65%，平衡Kt/V（eKt/V）＞1.2[14]。目前在临床上使用的恒定式血液透析方案已经成为CKD 的常规治疗方法之一。现阶段，临床上使用较多的是每日一次或多次的连续透析法。RRF 在初始透析时有规定的时间，一周两次透析效果明显。当RRF 缺失时，β2微球蛋白等中分子毒素开始快速积累[15]。一些研究者提出，在渐增式血液透析中，对于未行血液透析滤过者，要先行血液透析滤过，这样才会有尿，形成对流，使中分子毒素得到最大程度的清除。在RRF 最低的情况下，可提高透析频率或延长透析时间，建议一周进行三次透析。延长透析间隔时间可导致患者的死亡率升高，故隔天透析一次比较合理，这种透析频率特别适用于活动量较大的年轻患者。对于身体虚弱的老年患者，开展常规化血液透析也许会比较合适。同时，要详细向患者交代不同透析方式的利弊，并结合透析前患者的健康状况，给予全面的评价。尤其要注意透析时间超过2 年的患者，需对其营养状态、透析情况等各方面进行综合评价，并以此为依据制定个体化透析方式和计划，并重视支持治疗，加强症状管理，从而最大限度地改善患者的预后。

4 结语

总之，采取渐增式血液透析可根据患者的RRF情况，对透析频率进行动态调整，从而降低肾内残留率，对RRF 起到保护作用。在相同条件下，渐增式血液透析患者与传统维持性血透患者相比具有更低的死亡率，更长的生存时间。另外，渐增式血液透析使低频透析成为可能，有效节省了医疗资源，减少了医疗费用，提高了治疗效果。因此，应提倡将渐增式血液透析应用于CKD 的临床治疗中。但就当前的研究来看，回顾性观察研究居多，我国渐增式血液透析的研究工作任重而道远。