纵隔手术术中单侧支气管痉挛一例

解立杰，王建营，王延国，张全意

（滨州医学院附属医院麻醉科，山东 滨州 256603）

气道痉挛是全麻围术期常见的一种严重的并发症。围术期患者一旦出现较为严重的支气管痉挛，如得不到及时处理，可引起气道压力急剧增高，可致大量二氧化碳在体内蓄积、严重缺氧，甚至危及生命。支气管痉挛的发生与很多因素相关，其中一些呼吸道病变与其有着密不可分的关系。慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、过敏性鼻炎以及上、下呼吸道感染等高反应气道患者可因呼吸道炎症、水肿致小气道平滑肌处于高度敏感状态，遇到外源性刺激时可引起小气道平滑肌收缩，导致支气管痉挛[1]。胸科手术中往往需要进行单肺通气，若患者健侧肺无严重功能障碍，单肺通气往往可以满足患者的供氧需求。患者非通气侧肺出现支气管痉挛往往难以发现。近期我院在行纵隔手术时有一例病例发生非通气侧肺支气管痉挛，现报道如下。

1 病例资料

患者男，46 岁，78 kg，因右侧胸痛5 天，发现前纵隔肿物2 天入院。拟在静吸复合全麻醉下行“胸腔镜经右胸前纵隔肿物切除术”。患者自述既往“哮喘”病史40 余年，近期未发作，因未见相关诊断证明，具体病情不详。6 年前曾因“右侧下肢静脉曲张”行手术治疗。既往无药物、食物过敏史。术前体格检查：HR 78 次/ 分，BP 125/78 mmHg，RR 17 次/ 分，心肺听诊未见明显异常。辅助检查：胸部CT ：左肺磨玻璃结节；右肺钙化灶；双侧胸膜局限性增厚，前纵隔占位。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：静息状态下心内结构及功能未见明显异常。肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；弥散功能正常。实验室检查：血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能和电解质均正常。患者入室后开放静脉输液通道给予静滴复方氯化钠500 mL，连接监护仪持续监测HR、BP、SpO2、ECG，听诊心肺未见异常。为进行连续有创动脉测压，给予患者左桡动脉穿刺并置管。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑3 mg、舒芬太尼40 μg、依托咪酯20 mg、维库溴铵8 mg、地塞米松5 mg，给氧去氮5 min 后在纤维支气管镜引导下行双腔支气管插管，固定导管深度（30 cm）。过程顺利，生命体征平稳。麻醉维持：2% 七氟烷持续吸入，持续静脉输注瑞芬太尼0.06 μg·kg-1·min-1, 每隔40 min 静注维库溴铵2 mg，术中各项生命体征稳定，PETCO2保持在32 ～40 mmHg,麻醉深度BIS 值维持在40 ～60 之间。手术探查过程中，由于纵隔肿物与心包周围组织粘连，肿瘤较硬且侵犯心包，完全腔镜下操作困难，遂改为开胸手术。术毕直视下给予膨胀右侧肺叶，气道压力升至40 cmH2O，右侧肺叶未见任何膨胀，认为气管导管位置不当或分泌物堵塞气道，立即用纤维支气管镜检查，导管位置恰当，无分泌物阻塞气道，继续给予膨肺，肺叶仍无丝毫膨胀。给予左侧肺叶单肺通气，通气良好，SpO2可以维持在97% 以上。怀疑麻醉变浅，给予加深麻醉，追加肌松药后仍无明显改善。求助上级医师，上级医师检查导管无误后，右肺仍不能膨胀，左肺通气良好。嘱手术医师检查右侧肺叶及气管、支气管，手术医师探查时觉支气管较硬，此时怀疑支气管痉挛，遂给予氨茶碱0.25 g 静脉注射，地塞米松10 mg 静脉注射，约3 min 后给予膨胀右肺，直视下见右肺下叶略有膨胀，其余两叶未见膨起，持续给予膨肺5 min 后可见右肺下叶膨起，上叶及中叶仍无膨起，怀疑患者哮喘急性发作致支气管痉挛。给予加深吸入麻醉及静脉注射艾司氯胺酮处理，5 min后尝试给予膨肺，直视下仍未见右侧肺明显膨胀，嘱术者继续手术并顺利术毕。为确保患者生命安全，术后患者带气管导管送至重症监护室继续予呼吸支持治疗，生命体征稳定，HR 80 次/分、BP 120/72 mmHg、SpO299%。患者在监护室继续行呼吸机辅助呼吸，5 h后听诊左肺呼吸音清，右肺可闻及少量哮鸣音，床旁胸片提示右肺复张。待患者清醒后拔出气管导管。次日患者转入普通病房，6 天后康复出院。

2 讨论

围术期支气管痉挛并不少见，约占围术期致命并发症的3%[2]。全身麻醉过程中组胺释放、药物刺激、迷走神经兴奋、药物作用、机械刺激等均可导致支气管痉挛。一些呼吸道疾病如慢性支气管炎、呼吸道感染、支气管哮喘等高反应气道的患者小气道平滑肌处于高敏状态，在受到外界刺激时容易诱发支气管痉挛[3]。全身麻醉期间，由过敏反应引起的支气管痉挛约占14%[2]。全麻围术期支气管痉挛常见临床表现为听诊肺部出现哮鸣音或肺部呼吸音消失、麻醉机提示气道阻力骤然升高，导致肺通气不足，致CO2在体内蓄积和SpO2下降[4-5]。支气管哮喘是一种病因繁多、机制复杂、治疗困难的呼吸系统疾病，是一种气道的慢性变态反应性炎症。有哮喘病史的患者气道反应性增高，以致小气道平滑肌处于高敏状态，若遇到外源性刺激如药物、气道分泌物、手术刺激以及插管等容易引起支气管痉挛[6]。本例患者自诉既往有哮喘病史40 余年，具体病情不详。在麻醉较浅的情况下行气管插管容易引起反射性支气管痉挛，但本例患者诱导药物足量，术中持续监测麻醉深度，间断追加肌肉松弛药，可见支气管痉挛不太可能是由麻醉变浅引起的。对于气道高反应患者，应尽量避免使用有组胺释放作用的全麻药物，如阿曲库铵、吗啡、琥珀胆碱。本例患者肌松药选用无组胺释放作用的维库溴铵，可见支气管痉挛不太可能是由药物引起的。胸科手术行双腔气管插管后气道压力升高、出现低氧血症，膨肺时肺叶不能复张往往是由导管位置不当引起的[7]。本例患者麻醉诱导后，纤支镜定位左双腔管位置正确，双肺通气良好。术中左侧单肺通气良好，术毕膨胀右肺时直视下见右肺不张，Paw 高达40 cmH2O，排除其他原因，可以诊断为支气管痉挛。但患者左肺通气良好，只是单纯右侧支气管痉挛，回顾病史，患者有哮喘病史，气道反应性高，考虑手术刺激牵拉，肺旁感受器受到机械刺激可能是导致本患者出现右肺支气管痉挛的主要原因[8]。这在临床中并不多见。临床上鲜有报道单侧肺手术导致对侧肺支气管痉挛的案例[9]。对于全麻围术期支气管痉挛，应做到早发现、早处理。对于单腔气管插管全麻的患者，在保证插管深度合适的前提下应加强呼吸监测（包括气道顺应性、肺顺应性、PETCO2），同时注意听诊双肺呼吸音。在做好监测呼吸的同时，要加强对麻醉深度的监测，避免因麻醉变浅诱发气管痉挛。对于行双腔气管插管的患者，在做好上述监测的同时，在不干预外科手术的情况下，可以选择间断双肺通气，以及早发现双肺支气管是否存在痉挛。临床工作中全麻围术期气管痉挛难以避免，但可以做好预防，尽量减少其发生。应尽量避免使用可引起组胺释放的药物如吗啡、琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵等；注意监测麻醉深度，避免麻醉偏浅诱发气道痉挛；对于呼吸道感染患者待症状好转后再行全麻手术；对于气道高反应患者可在行麻醉前预处理后再行插管全麻（研究证实麻醉前给予激素、利多卡因、抗胆碱药物预处理可以减少气道高反应患者全麻围术期支气管痉挛的发生）[10-11]；对于高危高反应气道患者，应尽量行周围神经阻滞麻醉（研究表明周围神经阻滞麻醉可以减少围术期支气管痉挛的发生）[12]；对于必须行全麻的患者，尽量选择用喉罩代替气管导管（喉罩全麻可以减少围术期喉痉挛及支气管痉挛）[13-15]。胸科手术中往往需要进行单肺通气，双腔气管导管往往较粗，对呼吸道的刺激性较大，在满足单肺通气的前提下，可以尽量选择较小型号的双腔气管导管，以减少对呼吸道的刺激。支气管封堵管对气道刺激小，对于合适的患者，支气管封管全麻单肺通气可作为一种替代方式。研究证实，在喉罩联合支气管封堵器全麻下行单肺通气对患者的创伤小，气道并发症少，患者的术后恢复情况明显优于气管插管全麻患者[16]。全麻围术期患者出现支气管痉挛后，要及时处理，其处理措施主要包括：消除诱因，明确气管导管位置，及时清理呼吸道分泌物；使用吸入麻醉，加大吸入麻醉深度（研究表明七氟烷吸入麻醉可以减少支气管镜检查患者支气管痉挛的发生）[17]；给予糖皮质激素静脉注入，给予β2受体激动药扩张支气管[18-19]；给予氨茶碱类药物静脉注射；静脉注射氯胺酮或艾司氯胺酮（研究显示艾司氯胺酮可以防止支气管痉挛的发生，同时也能有效改善支气管痉挛患者的临床症状,氯胺酮可以治疗严重支气管痉挛）[20-23]；当患者血流动力学不稳定时，酌情给予肾上腺素或异丙肾上腺素；使用合适的通气方式，调节好呼吸参数和吸入氧浓度，保障患者的供氧需求。

综上所述，围术期单纯一侧支气管痉挛并不多见，麻醉过程中应加强呼吸监测，尽可能避免对气道的不良刺激。对于气道高反应的患者应做好预防措施，警惕围术期支气管痉挛的发生。围术期一旦发生支气管痉挛，应迅速判断，并及时给予有效的处理，保障患者的围术期安全。