从“补土伏火”角度论归脾汤合潜阳封髓丹治疗顽固性失眠之机理

汤凤池 马艳 刘炜

【摘 要】 文章论述了“补土伏火”的含义，强调中焦脾是上、下焦之气升降交通的枢纽，并从“补土伏火”角度论述了归脾汤合潜阳封髓丹治疗顽固性失眠的中医机理，附验案一则以佐证。

【关键词】 补土伏火；归脾汤；潜阳封髓丹；顽固性失眠

【中图分类号】R228 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）15-0001-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315001

Abstract：This paper discussed the meaning of“Reinforcing the Earth to suppress the fire”， Highlighted that the spleen is the hinge of the qi ascending and descending of the upper and lower Jiao， and explored the TCM mechanism of treating intractable insomnia by Guipi decoction and Qianyangfengsui Dan based on the theory of“Reinforcing the Earth to suppress the fire”. In support of this statement， a case be attached.

Keywords：Reinforcing the Earth to Suppress the Fire; Guipi Decoction; Qianyangfengsui Dan;IntractableInsomnia

“补土伏火”法是一种中医治法，是中医藏象学说用脏腑与五行属配关系指导临床诊疗的具体体现，是对脏腑与五行属配理论的阐释和发挥［1］。在临床上，我们采用归脾汤合潜阳封髓丹治疗顽固性失眠具有较好疗效，其中蕴含了“补土伏火”治法机理，特就此作一探讨，并通过验案进行评析。

1 “补土伏火”的含义

“补土伏火”法源于《黄帝内经》的温补思想。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之。”汉代张仲景所著《伤寒杂病论》将《内经》的温补思想运用于临床实践，用甘温辛热的药物治疗阴盛阳虚证。至李东垣所著《脾胃论》，更加重视温补脾胃，并提出“甘温除热”理论，为“补土伏火”治法提供了理论依据。清代名医郑钦安所著《医理真传》中提出：“其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火。”明确提出补土伏火法。

“补土伏火”法中的土指中焦脾土，脾居中焦，主运化，脾运化之水谷精微是人体生长发育和维持生命活动所不可缺少的物质，故中焦脾如自然界之土壤，能长养万物，将脾称为“中土”。补土即补中焦脾土，即补气实脾与补阳暖脾。伏有潜藏，收敛，制伏之意。补土伏火有两层含义，一是用土“覆”火， “覆”作覆藏之意，此火即生理真火。通过补中焦脾胃而潜藏生理之真火，火得覆藏，则元阳充足，真火得以久存，温阳补火药物的作用得以持久［2］。如《医理真传》曰：“阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永……”二是指补土“伏”火，“伏”作制伏之意，此火即病理之火，《脾胃论》谓其“阴火”，如李东垣在《脾胃论》中所述：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位……”补中焦脾胃而能够使相火归元［3］，虚越之阴火潜降、服敛，即“土厚火自敛”。

2 脾的转枢作用

补土伏火离不开脾土的“转枢”功能。“转枢”是脾司运化的一个特殊功能，指中焦脾胃通过其迥旋运转、变化于中的作用，使其他脏腑之气、阴阳水火维持其上下升降、内外出入的正常运动［4］。如《素问释义》曰：“中枢旋转，水木因之左升、火金因之右降。”说明中焦脾胃是上、下焦气之升降的枢轴。如中焦脾土有病，脾胃正气不足，转枢不利，会导致升清降浊失常，出现气短懒言、头晕倦怠、纳呆便溏，呕吐嗳气等症，也会影响他脏气机升降失常，相火离位，乘机上扰，出现发热、头胀面热、心烦不安、甚至失眠等症。

3 顽固性失眠的中医病机

失眠属于中医“不寐”的范畴，顽固性失眠较一般失眠病程长、病情重、缠绵难愈，主要表现为睡眠时间和（或）睡眠质量严重不足，并引起身体机能低下［5］。严重影响生活质量，可合并焦虑、抑郁和强迫等症状［6］。目前大多将顽固性失眠归于慢性失眠范畴，即睡眠障碍每周至少发生3次，并且在最近3个月内一直存在［7］。也有研究［8］表明顽固性失眠多指病程超過2年以上的慢性失眠。失眠的中医病机为各种原因导致的营卫阴阳运作失常，也是人体各脏腑、气血关系的失调，以及机体表里出入，上下升降等气机运动失常。人体的气机通过升、降、浮、沉如环无端地进行运动，“三焦当分而论之，中焦是气机斡旋的关键”［9］。如果中焦亏虚，轮轴转枢不利，气机升降失调，脏腑阴阳失交，就会产生失眠的症状［10］。故治疗应培补中焦脾土为要，补脾则气血生化有源，使脾所受水谷之气，依靠其转枢功能，灌溉上下四旁，五脏调和，则心神得安。

4 归脾汤与潜阳封髓丹

归脾汤是治疗心脾两虚证的常用方，广泛应用于临床各科，疗效卓著。该方首载宋代严用和的《济生方》，具有健脾养心、益气补血的功效，明代薛立斋在原方中增加当归、远志两味药物，增强其养心安神之功。全方组成为：人参、龙眼肉、白术、黄芪、当归、茯苓、远志、炒酸枣仁、木香、炙甘草，生姜、大枣。从全方组成来看，该方虽为心脾同治，但重在治脾，健脾以养心；气血双补，重在补气，补气以生血。方中以黄芪、白术、人参、甘草温补脾气，有四君子汤之意；黄芪配当归、龙眼肉含当归补血汤之意，通过益气以生血、补血以养心，使心脾相生；酸枣仁、远志、茯苓宁心安神；木香芳香行气，助脾土转运枢机，交合水火；以姜、枣为引，调和脾胃，以资生化，更能发挥其补益气血，健脾养心之功。如清代尤怡《医学读书记》曰：“归脾汤兼补心脾，而意专治脾。观于甘温补养药中，而加木香醒脾行气，可以见矣。龙眼、远志，虽曰补火，实以培土。盖欲使心火下通脾土而脾益治，五脏受气以其所生也，故曰归脾。”归脾汤使气旺血生，心神得养，血足心宁，卧则眠安。

潜阳封髓丹首见于郑钦安所著《医理真传》，由潜阳丹和封髓丹两方化裁而来，组成为黄柏、砂仁、附子、龟板、甘草。方中附子辛温大热，温补肾阳，为补益真火第一要药，能“温水化气，气化生津”［11］，使肾水上交于心；黄柏苦寒清热，以泻相火，郑钦安言“黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾”；附子又扶先天之肾阳以养后天之脾阳；砂仁辛温，归脾、肾经，既能健脾行气，助中焦之转枢，又可纳气归肾；龟板味咸甘微寒，可滋肾潜藏离位之相火；炙甘草健脾益气，附子甘草合用，以甘草厚其脾土，土厚而真火久伏，喻 “补土伏火”之意。诸药配伍，辛甘温与甘苦寒并用，共治脾胃转枢功能。在“补土伏火”法上又温扶肾阳，先后天相互充养，脾阳得健，中焦之土厚则相火亦伏，肾水上交于心，心火下济于肾，心神得济，阴阳相交则眠安。

顽固性失眠病情多反复，常表现为难以入睡，甚至彻夜不眠，烦躁，易醒多梦等。多数患者经历较长时间的中西医药物治疗，病程缠绵，阳气耗损，中土亏虚，且久病及肾，故用归脾汤健运中土，补气生血的基础上合用潜阳封髓丹，使土厚火敛，水火相济，心神得安。

5 验案举隅

蒋某，男，31岁，公务员。2021年10月11日初诊。以“反复失眠5年，加重2年余”就诊。患者自诉约5年前因感冒输液治疗后逐渐出现失眠，入睡难，睡后易醒，梦多，白天感倦怠，食欲差，食后易腹胀，大便稀溏，思虑较多。曾多方求治于中医服用安神类中药及中成药，因恐惧安眠药物的副作用而间断服用艾司唑仑、佐匹克隆等药，效果欠佳。2年前失眠逐渐加重，常就寝2小时仍不能入睡，甚至彻夜难眠。就诊症见：精神萎糜，面色萎黄，诉入睡极难，烦躁心悸，感倦怠，夜间潮热汗出，时有腰酸膝冷，纳食差，腹胀，无饥饿感，大便溏。舌淡胖，舌尖红，苔白，脉细。诊断为顽固性失眠。中医诊断为不寐（脾肾亏虚，虚阳浮越）。治法：温补脾肾，益气养血，潜阳安神。选用归脾汤合潜阳封髓丹加减治疗。处方： 醋龟甲20 g（先煎），牡蛎20 g（先煎），龙骨20 g（先煎），附片15 g（先煎），黄柏10 g，砂仁10 g（后下），生麦芽30 g，人参10 g、龙眼肉30 g、白术30 g、黄芪30 g，当归10 g，茯神20 g，炒酸枣仁20 g，木香5 g（后下），炙甘草10 g，共5剂。用法：每日1剂，煎取 600 mL，温服，每日3次。

二诊（10月16日）：患者诉夜间入睡时间仍长，心烦心悸好转，潮热汗出减轻，倦怠感好转，纳食增加，仍觉腰酸膝冷，腹胀，大便溏。舌淡胖，苔白，脉細。遂予原方加淫羊藿30 g，巴戟天15 g，杜仲10 g，共7剂，煎服法同前。

三诊（10月24日）： 患者诉就寝1小时左右能入睡，但眠浅，易醒，倦怠感明显减轻，纳食佳，大便黏。舌淡，苔薄，脉细。处理： 患者睡眠好转，效不更方，前方去龙骨、牡蛎加甘松10 g，乌梅30 g，共7剂，煎服法同前。

四诊 （11月2日） ： 患者精神明显好转，面色较前红润，诉就寝半小时左右入睡，熟睡4～5小时左右，早醒，偶有心悸，纳佳，大便正常。舌淡，苔薄，脉细。处理：守前方7剂以巩固治疗。

按：患者以入睡困难为主诉，但病起因感冒输液治疗，出现纳食差，腹胀，大便溏，是中土损伤之表现；入睡困难、烦躁、夜间潮热汗出等症为中焦土弱，土不覆火，相火离位，虚火上扰心神所致；神萎、面色萎黄、心悸、倦怠为脾气亏虚，生化无源，中土转枢失利，气血不能荣养所致；大便溏、腰酸膝冷为土虚及肾，脾肾阳气虚衰，温煦失调。结合舌淡胖，舌尖红，苔白，脉细为中下焦虚寒，阴火上浮之象。吴荣祖教授曾提出类“阴火”之疾病位虽显于上焦，但治疗重在中焦，其根实在下焦［12］，顽固性失眠虽属上焦心系疾病，但根在下焦，故以“补土伏火”法，重在厚土以治相火妄动，用归脾汤与潜阳封髓丹两方合用，有健中土、补气血、潜阴火之功。并用麦芽、甘松助中土转枢，淫羊藿、巴戟天、杜仲温补下元，以助脾土，使其生生不息；用牡蛎、龙骨重镇潜降，乌梅敛降相火，使相火归位，阳入于阴，自然神宁寐安。

参考文献

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（收稿日期：2022-11-04 编辑：刘 斌）

基金项目：遂宁市中医药管理局2021年度市级中医药科研专项课题重点项目（SN2021A06）。

作者简介：汤凤池（1978—），女，汉族，博士，副主任中医师，研究方向为中医药治疗失眠。E-mail：346489473@qq.com

通信作者：刘炜（1973—），女，汉族，本科，副主任中药师，研究方向为中药学。E-mail：1617371023@qq.com