甲状腺相关性眼病眼眶减压术新进展

郜梦媛，涂云海，吴文灿

甲状腺相关性眼病（TAO）是成人最常见的眼眶慢性疾病，患病率为0.1%～0.3%，年发病率女性为16.0/10万、男性为2.9/10 万[1]。TAO 与甲状腺相关疾病关系密切，具体机制不详，病理表现包括眼眶炎症，可导致炎症浸润、糖胺聚糖沉积、脂肪增生及眼外肌增粗。临床表现有眼睑退缩、眼球突出、复视、斜视及眼球运动障碍，严重者将导致暴露性角膜炎，甲状腺相关性眼病视神经病变（DON）是TAO最严重的并发症，好发于老年人，在TAO 中的发病率为4%～8%[1-5]。临床早期表现为色觉、对比敏感度的异常，晚期可出现不可逆性视力下降甚至失明。TAO 症状除了引起日常身体不适外，还对心理健康和生活质量产生负面影响[6]。

通常情况下，根据患者眼部的症状和体征，TAO可以分为活动期和非活动期两个阶段。在TAO 活动期，一般行保守治疗，除非出现严重的视功能障碍。TAO的内科治疗包括大剂量类固醇激素、放疗及免疫抑制剂治疗。大剂量类固醇激素可有效缓解视神经病变，但长期治疗易引起严重副作用。放疗对视神经病变也同样有效，但不能显著改善眼球突出度和外观。TAO患者进入静止期后，可通过眼眶减压手术改善症状及外观，眼眶减压手术也是DON 治疗最有效的方法[7-8]。

1 眼眶减压手术

1.1 眼眶减压手术概述 TAO 的眼眶减压手术最早见于1890 年普外科医生通过外侧开眶入路进入眼眶进行眶减压，但术后留下严重的瘢痕[9-10]。随着CT和MRI技术的发展，TAO的诊断和手术治疗得以迅速发展，多种眼眶减压方式也随之产生，包括切除1 ～4 个眼眶骨壁。Norris 等[11]在1981 年首次报道内窥镜在眼眶手术中的应用。1990 年，Kennedy 等[12]将内窥镜用于TAO 患者眼眶减压手术，内镜下眼眶入路手术开始逐渐开展。随后，经鼻内窥镜眼眶减压手术以其手术视野广、视野清晰、没有明显手术瘢痕、术后恢复快、手术效果显著及并发症少等特点，得以广泛推广应用。眼眶减压手术，主要包括眼眶脂肪减压手术、眼眶骨壁减压手术伴或不伴脂肪的移除。

1.2 脂肪减压（FROD） 1988 年，Olivari[13]最早报道了一种经眼睑入路的FROD。2007 年，Richter 等[14]报道了一项长达20 年的研究，1 374 例（2 697 眼）进行经眼睑入路的FROD，术后眼球突出度平均减少5.9 mm，20.2%术前无复视患者术后出现需要矫正的复视。一项120 例（222 眼）经结膜穹窿入路眶FROD的研究表明，平均随访10.9 个月后，眼球突出度下降（3.6±1.0）mm，而新发复视率仅有2.8%[15]。

部分研究显示单纯FROD要比骨壁减压术更安全，而且在矫正眼突方面同样有效[16]。也有研究根据脂肪切除体积、球后体积变化和眼球突出度减少之间的相关性，建立球后体积变化预测方程，可术前预测FROD 的减压效果，将结果的可预测性作为FROD相对于骨减压的主要优势[15]。但是FROD 适用于轻中度TAO[17]，可降低眼球突出度3.6 ～5.9 mm，单纯FROD 术后短/中期和远期减少量分别为4.2mm 和5.9mm[15，18-19]。对脂肪扩张为主或脂肪和眼外肌扩张的患者，以及术前眼球突出更明显或有放射治疗史的患者手术效果更明显[16]。手术时机一般为眼球突出稳定6 个月以上，甲状腺功能正常3 个月以上。亦有文献报道FROD 术后常出现突出复发，常作为眶壁减压的辅助减压方式。

1.3 外壁减压（LWD） 19 世纪末Kronlein 首次提出LWD。1998 年，Goldberg 等[20]提出深侧壁减压技术（DLWD），在侧壁减压时针对3 个关键骨性区域行充分的容积扩张。有研究结果显示，DLWD 可达到中度减压效果（平均4.8mm），且术后复视等并发症发生率低[21]。手术径路可以选择经眼睑皱襞、经外眦及经旋转眼睑入路的手术，甚至经发迹切口。虽然手术切口不断的改进，不断隐藏手术切口，但是所有手术均完全去除眶外壁骨壁，术后常伴有颞窝凹陷，振动幻视等并发症。2022 年，Wu 等[22]对22 例（39 眼）进行经结膜径路DLWD，采用经眶手术径路从根本上避免上述并发症，术后眼球突出平均减轻（3.47±0.87）mm，5例（22.73%）术前复视患者好转，无新发复视。但该减压方式在DON患者中的有效性仍存在争议。根据文献报道，LWD 的减压范围为2.7 ～4.8 mm[23-24]。与其他骨性减压相比，LWD 术后新发复视率低。LWD 术后较常出现眶周麻木，主要与颧面神经的离断有关，大多可自行恢复，发生率报道不一，可能跟术者未重视及未记录有关。

1.4 内侧壁减压（MWD） 眶内壁减压手术不仅可以通过解除眶尖处视神经的压迫而改善DON，并且可以同时解决眼球突出的症状。随着内窥镜技术的应用，内窥镜下经筛径路眶内壁减压手术（ETMOWD）是DON的首选手术方式。

自1957 年Walsh 等[9]首次介绍内窥镜辅助眶内壁和眶底壁减压术以来，ETMOWD 逐渐被重视。因为内窥镜可以提供一条进入眶尖的直接路径，并且可以在良好的照明和视野放大作用下直视的去进行手术操作，解剖学知识在该方法至关重要，内直肌损伤、眶内出血和视力丧失是最常见的并发症。并且Nishimura 等[25]发现对于DON 患者，内窥镜下经鼻入路眼眶减压手术（ETOD）比经泪阜入路提供更好的术后视力，但是仍存在术后视力下降的情况，Wu 等[26]通过改进的眶尖减压手术实现眶尖的彻底减压，大大提高了手术效果。但是ETMOWD 在眼球突出的减少上与传统的开眶径路报道一致，平均为2.6 ～4.6mm。Wu 等[27]基于这些限制，提出了经鼻内窥镜下MWD联合FROD治疗I型TAO，术后眼球突出度平均减少（8.2±1.8）mm。MWD 经常联合下壁或FROD，以增加手术效果，但眼球突出减少的同时，复视发生率增加，这需要手术医生针对每个患者的情况，制定个性化的手术方案。

降低复视发生率的方法包括保留眼眶内下方骨梁及眶周骨膜眶吊带等[28-30]。近年来的研究也取得了较好的手术效果。其他并发症可能包括脑脊液漏、鼻衄、感觉麻木、眼眶出血、感染和鼻窦炎等。特别是鼻窦手术相关并发症，如视神经、眼外肌损伤及颅底损伤等，虽然未见眼科报道，但是在鼻窦内窥镜手术中已有广泛报道。

1.5 内下壁减压（MIWD） 眶下壁减压常作为一种辅助减压方式，可与眶内壁减压联合操作。1957 年，Walsh 等[9]通过经鼻窦入路，切除筛窦气房后再切除眶底和眶内壁，最终形成鼻窦减压。Warren 等[31]随访305例经Walsh-Ogura 减压术的TAO 患者，术后眼突平均减少4 mm，取得较好的手术效果。一项25 例（42 眼）的回顾研究显示，经内镜下眼眶MIWD术后1 个月眼突平均改善（1.93±0.25）mm，随访3 个月眼突平均改善（2.07±0.29）mm[32]。MIWD 可使眼突Hertel 值减小2.07～6mm[23，33]。下方和/或内侧入路的风险一般较高，切除筛骨纸样板、内侧眶底以及眶周筋膜后，下直肌朝向眶底和内直肌向筛窦的移位可引起术后新发复视。术中保留眼眶内下角骨梁及眶周骨膜眶吊带避免术后复视发生或恶化，保护眶下神经以避免眶下麻痹。

1.6 平衡减压 1989 年，Leone等[34]报道了第一个通过外侧眼睑皱褶切口和内侧切口的“平衡减压”，可有效改善术后复视。近年来，内镜辅助下经鼻入路眼眶内壁减压联合外侧入路眼眶外侧壁减压术较常用，并且有较好的手术效果。Robert 等[35]对患有严重眼突、暴露性角膜炎或DON的患者进行内镜下内壁联合外壁减压术，术后眼突平均下降4.37 mm。后来的回顾性非对照研究显示进行经鼻内镜内壁联合经皮外壁减压术后，眼突平均下降3.5mm[36]。两项研究结果的差异，可能是由于Robert 研究的是严重TAO，术前眼突更明显（平均24.8mm），而第二项研究的患者多为Ⅱ型TAO（肌肉型）（术前眼突平均值为22.44mm），因而Robert 的眼眶减压有较多的眼突回退空间。平衡减压可显著改善无复视患者的轻中度眼球突出，平均减少2.5 ～6.2 mm[24]。普遍认为平衡减压术后，内、外直肌呈对称性偏移，理论上降低了复视的发生风险[34]。

2 手术辅助技术的应用

2.1 计算机辅助图像导航（CAIGS） 1993 年首次报道了CAIGS在眼眶手术中的应用，主要用来更安全、更精确地定位和切除眼眶深部肿瘤[37]。在现代小切口手术时代，为保证减压效果，减少并发症，需要提高组织的可视化和精确术中定位。术中眼眶的骨骼保持固定并与参考平面对齐，使得眼眶骨成为立体定向引导手术的合适靶点，提高术中精度和定位。最新研究开始评估在眶减压期间使用立体定向导航是否有可量化的益处。2015 年，Wu 等[38]评估了11例使用Stryker Navigation System II 导航系统减压手术的操作参数，并与同一外科医生实施的非导航引导减压手术进行比较。在最初的学习曲线后，立体定向导航的手术时间依次减少。Prevost 等[39]于2020 年发表了一项回顾性研究，比较了1997—2017 年使用图像导航与不使用图像引导的眶底和眶内侧壁减压效果，研究结果表明，导航队列中的Hertel 值减少显著。

2.2 内镜导航 内镜技术使外科医生能够直观、清晰地观察到深层组织的放大图像，改善深层结构的照明，提供更多的细节信息。但是内窥镜手术视野的限制，无法显示眶壁的可切除边缘以及所显示的手术视野与周围解剖结构的位置关系。传统导航技术的使用允许对眶骨进行定位，但这些技术无法在视野中可视化深层眼眶。球后组织的病理性增大也使可视化更加困难，导航技术可以弥补上述缺陷。2020 年，Heisel 等[40]在回顾性队列研究中比较立体定向减压和非图像导航减压，证明手术的可量化。平衡和侧壁减压的手术时间显著改善，减压后需要再次行斜视手术的患者比例显著降低，眼球突出度的降低也更明显。

2.3 超声波技术 压电手术装置通过产生20 ～35 kHz的低频超声微振动，并将其传递到手柄上，从而产生组织空化，能够在不损伤周围软组织的情况下顺利、精确地乳化骨。手柄可冲洗、抽吸，或者有发光二极管照明以增强手术视野的可视化，进而提高手术效率。目前最新、最大的研究评估了使用Sonopet Omni UST-2001 超声手术吸引器（Stryker，Kalamazoo，MI）进行的58 次深外侧壁减压手术，结果显示使用超声骨移除提高了手术安全性和精确性，使其成为空间有限手术的理想选择，并减少了对眶外侧缘去除的需要[41]。

2.4 医疗机器人内窥镜引导系统（MREGS） 内窥镜通常由单手操作，从而限制了外科医生的手术能力。MREGS 通过夹持内窥镜的机械臂，允许“2 和4 手”技术，解放主刀医生双手，保证术中稳定操作，有助于保护重要的解剖结构（如视神经），而无需额外的手持内窥镜。Mattheis 等[42]报道了第一个机器人系统在眼眶手术中的成功应用研究，在术后3 个月，4 例患者Hertel 值正常（≤18 mm），其余患者结果待定，2 例患者减压后即刻恢复视力，后期所有患者视力均有提高；所有患者均未出现急性鼻窦炎、黏连或需要进一步治疗。

综上所述，由于缺乏随机对照试验，以及现有研究的患者疾病阶段、手术适应证和评估方法等方面存在差异，对于最佳减压方式的选择没有循证结论支持。因此，手术的主要目的和手术医生的技能是选择手术方式时首要关注的问题。眶减压手术一直在不断发展，随着技术的完善以及个性化手术的改进，必将为TAO 患者提供更加完美的手术方案。