目标教学法结合PDCA循环在全科住培门诊教学中的应用

刘宣言 黄劼 胡巧巧 张烨 王蕾

21 世纪初，我国原卫生部颁布《关于发展全科医学教育的意见》，为全科医学在我国的发展定下基石[1]。随后20 年，全科医学及教育在国家大力支持下得到迅猛发展。因全科医学的服务人群主要是社区患者，以门诊接诊为主，所以在带教过程中，门诊教学尤为重要。但目前全科住院医师规范化培训（简称住培）以病房教学为主，门诊教学仍有欠缺。为了探索更加适合于全科门诊带教的方法，研究将目标教学法及PDCA 循环相结合，在相同研究周期内，观察组学员采用目标教学法结合PDCA 循环，对照组学员采用传统教学方法，比较两组住培生在医患沟通能力、全科临床思维能力及独立门诊接诊能力是否存在差异。因目标教学法结合PDCA 循环能够及时反馈并督促全科住培生学习，在此带教方式下，观察组学员的医患沟通能力、全科临床思维能力及独立门诊接诊能力强于对照组学员，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2022 年12 月于嘉兴市第一医院参与住培的40 名全科医师，带教老师为本院全科高年资主治医师3 名，均临床工作8 年以上，经过正规培训并获得师资资格证书。两组分别接受传统门诊带教模式或目标教学法结合PDCA 循环模式培训。2020 年1—6月的住培第1 年学员采用传统门诊带教模式，作为对照组；2021 年1—6 月的住培第1 年学员采用目标教学法结合PDCA 循环模式，作为观察组。对照组为26 名，男10 名，女16 名，平均年龄（23.7±0.9）岁；观察组为14 名，男8 名，女6 名，平均年龄（23.7±1.1）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：学历为大学本科及以上。排除标准：住培期间请假或者离岗超过2 周者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统门诊带教模式。即传统“师带徒”的灌输式教学，通过跟随带教老师门诊来学习临床诊疗技能。每周进行一次门诊带教。

（1）带教老师进行接诊的示范，全科住培生在教师身后进行观察。（2）全科住培生尝试单独接诊患者。（3）患者等待，全科住培生向带教老师汇报并寻求指导。（4）全科住培生在带教老师指导下完成门诊接诊。（5）每月根据首诊医师医患沟通技能评价量表、全科临床思维评价量表、独立门诊接诊评价量表对全科住培生进行评估。在门诊教学活动结束后，全科住培生填写满意度调查问卷，并提出困难及建议，进一步完善教学模式。

1.2.2 观察组

观察组采用目标教学法结合PDCA 循环模式。

（1）策划（plan）与执行（do）：每周实施1 次医患沟通课程、全科临床思维课程及门诊接诊培训，在各个环节均设置评估体系和达标评估标准。在带教老师指导下，全科住培生独立接诊门诊患者，在实战中强化医患沟通和全科临床思维能力。完成门诊接诊后，在接诊视频辅助下，由带教老师主持教学反馈、总结工作；全科住培生可自行观看门诊接诊视频，发现各自优缺点，保持优势，补上短板，强化个人能力。全科住培生在门诊教学活动结束后填写满意度调查问卷，并提出困难及建议，以提高门诊教学效率，进一步完善门诊教学模式。

（2）检查（check）：按照各环节的评估体系，采用首诊医师医患沟通技能评价量表、全科临床思维评价量表、独立门诊接诊评价量表，以每个环节达80%为达标标准，每月进行考核评估。

（3）处理（act）：考核评估后，达标者继续训练，每月仍进行考核评估；未达标者针对其个体化问题，查漏补缺，进行下一个PDCA 循环，改为每2 周进行评估，直到达标，达标后可每月进行评估。完成达标评估-发现问题-问题改进-再评估的闭环训练过程。通过周而复始的循环训练过程，解决门诊接诊遇到的各种问题并锻炼住培生的独立接诊能力。

1.3 观察指标

（1）首诊医师医患沟通技能评价量表[2]，包括准备20 分，信息收集35 分，信息给予25 分，理解患者15 分，结束问诊5 分，总分100 分。

（2）全科临床思维评价量表，包括病史采集42 分、体格检查24 分、辅助检查判读10 分、初步诊断5 分、鉴别诊断3 分、治疗16 分，总分100 分。

（3）独立门诊接诊评价量表，包括医疗面谈技巧、体格检查技能、人道素养与专业技能、临床判断及推理、协商与健康教育、组织能力与效率和整体表现7 项，每项均为9 分，总分63 分。

（4）教学满意度调查，培训结束后对全科住培医师采用不记名方式进行教学满意度问卷调查，总分10分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组全科住培生门诊带教前后评分进行比较，带教前，两组全科住培生在首诊医师医患沟通技能、全科临床思维、独立门诊接诊比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。门诊带教后，在1、3、6 个月后，观察组全科住培生的首诊医师医患沟通技能、全科临床思维、独立门诊接诊评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。6 个月的门诊带教后，两组全科住培生的教学满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组全科住培生门诊带教前后评分比较（分，）

表1 两组全科住培生门诊带教前后评分比较（分，）

3 讨论

全科医学诞生于20 世纪60 年代的美国，并于20世纪80 年代后期传入我国内陆。自从2001 年《关于发展全科医学教育的意见》颁布后，随后20 年，各项发展全科事业的政策春风化雨，全科医学及教育在国家大力支持下得到迅猛发展[3]。2017 年，党的十九大报告更是明确要求[4]，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，加快构建全科医生制度，推动更多医院设立全科医学学科，建立全科医师培训基地，进一步完善全科医学师资建设，着力培养“学得实，下得去，用得上，留得住，干得好”的全科人才团队，更好地实现与基层的对接及基层医疗服务的可持续发展。全科医学主要面向社区与家庭，是解决常见基础医学问题的专业学科，其本质及宗旨决定其医疗服务是一种以门诊为主体的第一线医疗活动，满足广大患者解决病痛的需求[5]。

目前我国仍在不断推进全科医学的发展，同时西方国家的医疗体系证明，全科医学是最能满足人们需要、最符合社会发展的医疗模式[6]。随着我国医疗体制改革的深入，全科医师制度成为缓解“看病难”“看病贵”问题的关键环节，是实现人人享有基本和公平的医疗卫生服务的有效途径[7]。因此，加快全科医师的培养，提高培养质量，是我国卫生事业发展的关键。

对于全科医师来说，门诊接诊是主要的工作模式[8]。在门诊接诊过程中，会接触到许多不同病种的患者，需要门诊医师具备独立的门诊接诊能力，对病情有初步诊断和治疗[9]。在门诊接诊过程中，美国的医生能够处理85%～90%患者的疾病[10]，而现阶段我国尚未达到该水平，仍有许多未分化疾病需要在病房进行诊治。同时，全科医学的学科范围宽而较浅，全科医师的知识及技能储备要求有广度，单独的病房教学不能满足其需求，且有研究表明，就学员学习结果而言，以医院为基地的教学和门诊教学效果相仿。由此可见，门诊教学成为全科住培中的重要组成部分。现阶段，全科住培在全国遍地开花，在培训期间，对于全科住培医师，门诊带教尤为重要[11]。因此，门诊是全科住培生带教中不可替代的教学场所，住培生能在实际接诊中得到锻炼，通过有针对性反馈加深对全科理念和技术的理解。在教学门诊培训中，全科住培医师需要主动思考，增加其自主学习性，这样才能在3 年住培结束后，成为一名合格的全科医师。

由于全科医学发展时间较短，目前的全科门诊带教方式较为单一，大部分以观摩教师接诊为主，住培生的参与感不强，不能培养学员的自主学习能力，不利于新政策下全科医师的培养。现阶段，全科门诊教学仍处于探索阶段，为了培养符合要求的全科医师，国内对门诊教学进行了许多探索。如“驾校VIP 培训模式”[12]“GP-IP带教模式”[13]“以问题为基础的教学模式”[14]等，如角色扮演、情景模拟[15-20]，这类教学方法能将理论与实践结合，明显提高了全科住培生的学习积极性，加强学员的思考，可以提高学员的医患沟通能力、临床思维以及技能操作，但此方法对于教师要求较高，需在全科师资力量雄厚的情况下进行。首都医科大学宣武医院将列斯特评估量表（leicester assessment package，LAP）应用于全科门诊教学，发现其能够显著提升全科住培医师的接诊能力，提高学员的学习兴趣[21]。嘉兴市第一医院急诊科通过对全科门诊接诊桌及门诊带教方法的改进，提高了全科住培生在人文关怀、沟通表达、问诊技巧、病历书写、组织效能等方面的技能水平，起到了更好的门诊带教效果[22]。

由于我国门诊就诊量大、速度快，教学时间较短，教师临床工作压力大，学员主观能动性较差，因此需要探索一条适合全科医师发展、基层医疗建设的中国特色可持续发展的门诊教学之路。为了提高全科医师的门诊接诊能力，嘉兴市第一医院全科提出“目标教学法结合PDCA 循环”应用于全科医师规范化门诊教学培训：目标教学法[23]，以目标为核心，以设置明确、具体、可操作、可测量的教学目标作为教学导向，使门诊教学培训更具目的性；PDCA 循环[24]，作为质量管理工作中常用的管理程序，包括策划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）和处理（action，A）4 个阶段，具有大环扣小环，螺旋式上升循环的特点。PDCA 循环最先是由美国管理学专家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A.Shewhart）首先提出，是一种高效的、科学的管理方法。作为质量管理工作中常用的管理程序，包括策划、执行、检查和处理4 个阶段，是围绕着最终目标展开且逐渐提高的过程。目前PDCA循环在医院工作中主要用于药物管理以及医院工作人员培训方面，通过PDCA 循环，能够明显提高管理的效率，提高工作人员的水平，减少不良事件发生率等。2014 年起PDCA 循环被运用于指导住培建设，且起到了积极的作用[25]。随着PDCA 循环在临床上的推广，许多住培基地将PDCA 循环与其它教学方法相结合，如PDCA 循环联合微格教学法[26-27]，微格教学法指的是使用现代先进的媒体技术，在教学过程中进行录制，在课程结束后通过录影进行及时的反馈，从而让教师及学生发现自身的不足进行改进，该方法应用于全科住培生的内科基本操作中，可提高学员的学习兴趣以及提升参与度，全面提高全科住培生的临床技能水平；应用于产科临床实践教学中，可以更直接地反映教师在教学中存在的不足以及学生在实际临床操作中的技术及协作存在的问题，从而使施教者不断改善教学方案，受教者发现自身问题并逐渐进步。如PDCA 循环联合360°评估体系[28]，360°评估系统是一种全方位、多角度的考评体系，具有多角度对考评者进行360°考评的优点，将两种方法相结合，经过3 年的住培，住培生的执业医师考试通过率及结业考合格率明显提高，对于住培过程的管理满意度较好。

目标教学法指的是以具体的教学目标为导向，根据目标来进行教学活动，使学员有目的性去训练弱项，避免了教师在带教过程中的盲目性，一定程度上调动学员的主动性。目标教学法能够围绕着教学目标进行教学活动，方向性明确，具有很强的操作性，因为有了明确的目标，在教学过程中可以充分发挥学生的主体地位，激发学生对学习任务的期待性并提高对困难任务的完成度，从而显著提高教学质量[29]。目标教学法和PDCA 循环虽然在医学教育上广泛应用，但尚无目标教学法与PDCA 循环相结合在全科门诊带教中的研究报道，因此本课题组为探究目标教学法与PDCA 循环在全科门诊教学中的作用，将此方法应用于全科医师门诊教学培训，建立起一套以“练”代“学”，以“练”促“学”的培养环境，辅以系统的训练教学手段，针对不同的关键问题重点强化训练，严格把关；师生双方亦组成有效实时反馈，教学相长的闭环。在教学培训过程中，设置具体的目标值，采用首诊医师医患沟通技能评价量表、全科临床思维评价量表、独立门诊接诊评价量表来评价学员的医患沟通能力、临床思维能力、独立接诊水平，以80%为最终达标值，并且在每个月底进行评估。研究表明，在带教后的1 个月后、3 个月后、6 个月后，观察组学员的评价指标均高于对照组，证明该方法能激发全科医师的自主学习能力，从而提升其医患沟通能力、临床思维水平及独立接诊能力。

本研究也具有一定的局限性：首先，研究对象较为局限，仅为本院一年级全科住培生，未研究对二、三年级住培生的作用；第二，教学周期较短，需要通过更长的教学的周期来证明其作用；第三，部分一年级学员有过原单位住培经验，可能会造成结果有偏差。后期可扩大研究样本量，延长研究周期，在内科、外科基地推广目标教学法结合PDCA 循环，为提高住培医师的门诊接诊能力打下基础。

综上所述，本课题组探索性地将目标教学法与PDCA循环进行了融合，提出新的教学模式，提高了全科住培医师的自主学习能力，提升了学习效率，从而训练了全科住培医师的门诊接诊能力，达到更好的教学效果。