动态案例情景模拟教学法在重症专科护士培训中的应用研究

刘艳婷,刘春桃,付 敏,李 林,陈 燕

随着重症医学和护理学的发展,重症监护室(ICU)专科护士成了重症从业人群中不可或缺的角色[1]。全国护理事业发展规划(2021—2025)中强调,要重点加强对重症监护等紧缺护理岗位的培训,提升护理专科技术水平[2]。而我国对重症专科护士的培训还属于初步探索阶段。我国学者发表的关于专科护士的文献中,大家较多地关注专科护士培训内容、培训地点、培训时间和认证机构[3-4],而关于专科护士培训中教学方法的研究进展报道不多。教学方法的科学选择直接关系到专科护士的教学效果,最终将影响到专科护士培养的质量。如何在重症专科培训中培养出具有良好评判性思维能力、快速准确识别病情能力、有效实施抢救技巧的专科护士,是重症护理教育者面临的挑战之一。动态情景模拟案例教学是通过设置一种逼真的临床病例,由操作者按照每一动态变化的临床场景的特点完成一系列决策和操作,以直接、形象、生动的培训活动来锻炼或考察其某方面的工作能力和水平的方法[5]。但如何引导、实施该教学方法和如何进行该教学方法的效果评价仍有很大研究空间。本研究将动态案例情景模拟教学法应用于重症专科护士核心能力的培养中,收到较好效果。现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年7月—2021年12月在湖南省某三级甲等医院进行重症专科护士临床教学基地实践培训的学员作为研究对象。纳入标准:明确归本院管理的学员及病人,男女不限;知情同意,志愿入选合作,签署知情同意书;从事重症专科临床护理工作3年及以上学员,均自愿参加本次研究。排除标准:同时参与其他教学研究的学员,不能完成全部培训计划的学员。最后纳入60名护士作为研究对象,按照培训时间,将2021年7月—2021年9月的30名护士纳入对照组,2021年10月—2021年12月的30名护士纳入观察组。两组学员年龄、性别、职称、学历方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 培训方法

两组学员第1个月进行统一的理论培训,理论课程由湖南省重症专科培训基地统一组织集中培训,培训讲师均为省内各三级甲等医院副主任护师及以上级别的老师。以湖南省重症专科护士培训大纲为指导,培训内容包括:各系统急危重症疾病的护理常规;危重病人急救知识;重症专科常用护理操作技能;护理科研方法;个案护理的撰写等。第2个月～第3个月为临床实践,按本院重症专科护士培训大纲为指导,设置培训计划,临床实践带教老师均为主管护师及以上职称的重症专科护士老师对学员实施一对一临床带教。对照组第2～3个月采用传统临床跟班教学,每周进行理论讲课和操作演示。

1.2.2 观察组

在传统教学法的基础上增加动态案例情景模拟教学法,具体方法如下。

1.2.2.1 成立培训小组

由重症专科科护士长、各重症科室护士长、各重症科室带教组长组成培训小组,培训小组均经过同质化培训,对培训内容、培训方式、评价方法等方面达成一致。

1.2.2.2 设计培训案例

结合重症监护室(ICU)常见急危重症(如呼吸衰竭、急性心肌梗死、心跳呼吸骤停、休克等),参考张晓静等[6]主编的书籍《临床护理情景模拟案例与标准化病人应用》,培训小组结合急危重症病人病情发生变化的特点编写动态教学案例,遵循以培养评判性思维能力为本的教学理念设计案例。每个案例随时间进展设置多幕情景,病人病情呈动态变化。经培训小组讨论后,设计出4个动态情景案例:急性呼吸衰竭情景案例、严重低血糖昏迷情景案例、重度创伤情景案例、心源性猝死情景案例。

1.2.2.3 培训方式及过程

每次培训前提前组织该阶段案例主题的相关理论学习,然后再进行模拟培训,地点选择统一的临床技能教室,配备常用的仪器设备和操作用物。安排经过培训的标准化病人进行角色扮演,演练前的案例情景均为保密。将学员以抽签形式分为2人或3人一个小组,分别担任主责护士、辅助护士。由培训组老师介绍此次培训目标。以其中的急性呼吸衰竭的动态情景模拟案例为例,该案例设置了4个动态变化的场景:病人入院时呼吸困难场景,病人拒绝采集动脉血气场景,气管插管急救场景,病情好转场景。采取案例介绍导入第1幕情景,学员根据第1幕情景内容准备急救设备和用物,学员A心电监护,学员B鼻导管吸氧,学员C病情观察记录,通知医生到达后,以SBAR模式汇报病情,由学员根据情景对呼吸困难病人采取急救的方法,观察学员对情景的正确判断,急救操作实施的及时性和正确性。情景2:培训老师汇报医生开出动脉采血医嘱,学员A准备用物进行采血操作,准备采血时标准化病人表示拒绝动脉采血,学员B与病人进行沟通。病人同意后继续由A学员进行动脉采血操作,观察学员对拒绝动脉采血病人的劝说方式,以及病人同意后动脉采血操作的考核。情景3:培训老师汇报病人病情加重情景,需要配合医生进行气管插管操作。学员A准备气管插管用物,学员B进行摆放体位,球囊辅助呼吸操作,学员C进行病情观察及记录工作,观察抢救时学员的应急处理能力和团队合作意识。情景4:病人情况稳定,由学员A进行人文关怀,学员B进行用物清理。观察学员的人文关怀意识和处置用物方法。然后互换角色,进行第2次情景处置。学员在情景处置完成后,培训导师将操作过程中不足指出,必要时由培训老师将整个场景连贯性地给学员演示,示范标准操作流程。最后进行组员互动训练,在培训老师的指导下完成整个情景过程的演练,演练过程拍摄成视频。视频回看阶段,再进行学员相互讨论、自我反思,最后导师进行评价,以达到开放护士思维的目的。

1.3 培训效果评价

1.3.1 结业成绩评估

1)专科理论知识考核采用闭卷考核,试卷由医院统一制订,内容包括重症专科基础知识、基本技能,重症专科常见病的临床表现、治疗及护理措施等,题型有填空题、选择题、问答题(客观题)和案例分析题(主观题),满分为100分。2)操作成绩考核采用操作技能直接观察评估法(Directly Observed Procedural Skills,DOPS)。DOPS是评估者通过直接观察护士技能操作的过程即时给予评估及反馈,是一种具有教学功能的形成性评价工具,能够客观、全面地评估学生的学习过程[7]。DOPS可以在临床情境下真实地反映操作技能、态度、理论知识掌握情况及解决问题的能力[8]。DOPS的计分方法是由考核者对学员现场表现作出评价, 采用的是10分制计分法,参照上述指标由指定评价教师进行评分,共为4个等级:即“未评估”(计为0分)、“未达到预期标准”(计1～4分)、“接近或达到目标”(计5～7分)、“高于预期标准”(计8～10分)。考核时由各重症专科护士长担任组长,连同另外2名带教老师同时为护士打分,取三者平均值为最终成绩,为避免个人主观因素影响,考核教师已进行同质化培训。

1.3.2 重症专科评判性思维能力评估

采用香港理工大学彭美慈等[9]专家对加利福尼亚评判性思维能力倾向测量表进行翻译和文化调适后修订的评判性思维倾向调查量表(CriticalThinking Disposition Inventory-Chinese Version CTDI-CV),Cronbach′s α 系数 0.90,内容效度 0.89,是目前常用的中文版本评判性思维能力测评工具。该量表代表评判性思维的7个特质:寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲和认知成熟度。问卷共70个项目,每一特质有10项,总分为70～420分,≥280分表示正向性评判性思维能力,其中350分或以上为强的表现,280分为弱的表现。各特质的分数为10～60分,≥40分或以上表示是正性的特质表现,≥50分为强的特质表现。

1.3.3 培训满意度调查

自制培训满意度调查表,分为激发学习兴趣、提高知识理解能力、提高应急能力、提高护患沟通能力、促进团队交流与合作5个方面,采用Likert 5级评分法,按照“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”依次赋1～5分,总分为5～25分,该评价表能有效反映本院学员对培训效果的满意度情况,评分越高说明满意程度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组学员干预后理论成绩得分情况 单位:分

表2 两组学员干预后DOPS操作考核成绩得分情况比较 单位:分

表3 培训前后两组学员评判性思维能力总分及各维度评分比较 单位:分

表4 两组学员满意度得分情况比较 单位:分

3 讨论

3.1 动态案例情景模拟教学法有助于提升重症专科培训护士的学习效果

本研究结果显示,在培训3个月后,观察组学员理论考试成绩中的主观题得分及理论成绩总分优于对照组(P<0.05),由此可见动态案例教学法有助于提高重症专科护士的案例分析能力和专业知识水平。这可能与观察组学员在每次模拟前均有一次围绕本阶段病例主题的理论学习,模拟演练结束后由老师对案例进行分析有关,通过讲解案例中的重点、难点内容和临床处理方式,使学员对专业知识的掌握更系统、深入,提高了学员的案例分析能力。操作技能评分DOPS条目中“操作技术完成能力”一项差异无统计学意义,考虑为传统的培训模式在操作流程的培训方面也可得到较好培养。但观察组学员在“操作前的解释和知情同意”“安全告知”“操作中遵守的法律法规”“沟通技巧”“病人的体验”“解决问题和寻求帮助”等方面的评分观察组均优于对照组。在操作前解释和告知方面,传统培训组虽按考核标准进行了解释,但是并不注意采用通俗易懂的语言告知,病人和家属也不一定能清晰了解其解释的内容,DOPS评价法中“操作技术中的沟通技巧”得分不高。而动态情景模拟组学员在培训时面对的是基于临床情景的真实案例,学员需要和病人和家属进行有效沟通,才能让操作继续进行下去,从而更加注重有质量的沟通和安全告知。传统组学员对操作中的法律法规、行业标准多停留在被动学习基础上,很难将这些知识吸收融入具体工作中,采用案例和情景的教学模式有利于将制度、法规、行业标准知识的临床应用转化,促进知识内化[10]。由于动态案例提供了逼真的救护场景, 整个过程中护士都要设身处地的思考和解决问题,这样更有利于提高解决临床问题的能力[11]。传统的培训和考核形式仅仅要求按操作流程完成操作即可,而在动态情景模拟案例中学员在处理每一个情景时不仅要按操作要求完成操作,更要注重完成的质量和病人的体验感;且动态模拟案例的情景处理往往需要一名或多名医护的共同合作才能完成,更注重培养沟通能力和团队协助精神。因此,观察组学员的DOPS评分中其他几项评分均优于对照组。

3.2 动态情景案例教学法有助于提升重症专科学员的评判性思维能力

本研究结果显示,在培训3个月后观察组学员的评判性思维能力各条目得分和总分均优于对照组(P<0.05)。相关研究表明,评判性思维是影响临床护理专业决策能力和解决问题的关键,已成为护理教育的重要的培养目标之一[12]。危急情况下批判性思维影响病人的安全,要加大对危重症的继续医学教育,提升危重症护士的评判性思维,为急危重症病人提供最佳服务[13-15]。动态案例情景模拟教学法中案例是根据情境动态变化、持续发展进行设置的,对于复杂的危重护理案例,需要结合病人具体病情进行护理干预,每一个情景变化都需要学员进行思考和处理,模拟结束后进行视频回看和导师评价,对情景的处理进行思考,这一过程能更好地开放思维,培养学员的评判性思维能力。对照组学员在传统带教模式下,单纯的理论授课、操作演示和临床跟班学习,学员更多的是被动接受知识,机械化记忆,自己主动思考的机会较少,不利于学员评判性思维能力的培养;观察组学员在动态案例模拟情景中作为角色的主体,个人意识和责任感提升,会有更多思考和判断的机会,因此干预组在评判性思维7个维度和总分均高于对照组,且均为正性的特质表现。

3.3 动态情景案例教学法提高了重症专科护士培训学员的教学满意度

观察组学员在激发学习兴趣、提高知识理解能力、提高应急能力、提高护患沟通能力、促进团队交流与合作方面得分均高于对照组(P<0.05)。研究结果表明该教学方法通过动态案例结合模拟培训的形式生动丰富,比起传统的填鸭式教学,学员兴趣更高。培训过程将护理操作融入真实的案例中,能加深学员对重症知识和技能的理解。动态案例情景模拟的培训形式设置了一系列突发情景,能让学员在面对突发事件时提高应急能力。动态情景模拟教学法还加强了学员与学员之间、学员与病人之间的交流互动,教学氛围活跃,促进了团队交流,提高了护患沟通能力。

4 小结

重症护理是一门具有挑战性的专业,需要ICU专科护士有出色的临床技能和临床思维。随着现代信息技术与教育技术的发展,必将带来教学方法、教学形式的重大变化,今后的医疗护理教育将更加强调师生互动、启发式教学,强调模拟技能培训,传统的以授课为基础的教学方式已不能满足现代培训的要求[16],传统方法不能有效地提高学生的批判性思维和创新能力[17]。采用动态案例情景模拟的方式进行重症专科护士培训,学员在培训过程中参与度更高,该方法可显著提高重症专科护士的理论成绩和临床实际操作能力,加强其评判性思维能力和临床思维的培养,增加培训效果,且学员的接受度、兴趣较高,临床应用价值较高。

本次研究的不足之处:培训时间仅为3个月,时间较短,未有更长期的效果观察。考核的内容多,考核师资相对不足。建议每年培训符合要求的师资,建立“动态案例情景模拟培训”手册,每次考核前还原临床情景的同质化培训,进行全方位、多角度地考核专科的综合能力。由于动态情景案例教学的研究还未成熟,包括案例的编写、实施、评价等还处在探索阶段,需要护理教育专家进一步探索,推进护理教育的发展。