基于目标设置理论的干预方案对下肢骨折病人功能锻炼依从性和自我效能的影响

李小粉,李伟玲

随着中国人口老龄化进程加速,交通事故和意外事件发生率也逐年提高,下肢骨折的发病率也呈现出逐年升高趋势,在美国每年发生超过700 000例下肢骨折并且需要手术固定。然而,高残疾率和功能限制在手术固定后持续长达7年[1]。骨折通常会产生明显的社会影响,每年的经济负担估计在28.5万美元和4 050万美元之间[2-3]。约25%的病人下肢骨折后1年内无法重返工作岗位。研究表明,有效的功能锻炼有利于下肢骨折术后病人关节运动功能恢复,改善肢体血液循环,预防软组织挛缩、肌萎缩及关节僵硬[4]。但是下肢骨折恢复期较长,病人自身康复技能低和功能锻炼依从性不佳会导致失用综合征的发生。目标设置理论[5]最早由美国管理及心理学教授洛克和休斯提出,目标具有激励作用,能够激发人的动机,提高人主观能动性。有研究表明,将目标设置理论应用到组织培训当中,通过设立具有难度但合理的目标激励受训学生提高绩效[6]。本研究对收治的40例下肢骨折病人给予基于目标设置理论的干预措施,观察其对病人下肢功能锻炼依从性和自我效能影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法选取我科下肢骨折的病人为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁,经医学诊断为下肢骨折者;符合手术指征,且能够耐受手术者;能正常沟通交流,病人本人同意参加并签订知情同意书。排除标准:合并有严重心、肝、肺等重要脏器功能障碍者;认知功能障碍,无法配合研究者;术前存在其他原因影响,如下肢肢体功能异常者,下肢血管存在静脉血栓者。样本量计算方法:样本量计算采用实验性研究定性资料样本量计算方法[7],N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)s/δ]2,选取相关文献报道骨科病人功能锻炼依从性[8]得分δ=55.31-51.73=3.58,检验水准,双侧α=0.05,β=0.1,查表得出tα/2=1.96,tβ=1.282,考虑到15%样本失访率,最终得出两组各需要样本量为23例。本研究于2021年8月—2021年10月收治下肢骨折病人36例纳入对照组,2021年11月—2022年1月收治下肢骨折病人40例纳入干预组。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义,详见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组

实施下肢骨折病人功能锻炼护理常规,主要是在下肢骨折病人术后,责任护士、主管医生和康复师根据病人自身骨质特点、骨折部位和下肢肿胀疼痛情况,采用口头讲授和发放宣传册的形式教会病人及家属下肢功能锻炼方法、流程、注意事项和效果评价;然后面对面进行下肢功能锻炼指导,鼓励病人进行动作示范,及时纠正病人错误方法,强调病人功能锻炼重要性。

1.2.1.2 干预组

1)成立多学科下肢功能锻炼团队:组织成立多学科下肢功能锻炼医疗护理干预团队,成员有骨科和康复科等科室经验丰富的、精于骨科医疗的医生、骨科护理的护士长、主管护士组成,共10人。其中骨科护士长任负责人,康复科治疗师任副组长,主要负责讨论并制定全面、系统的下肢骨折病人术后功能锻炼方案,成员由骨科主管护师和责任护士组成,共6名成员,主要负责在术后给予下肢骨折病人功能锻炼评估、实施、评价、根据病人实际功能锻炼的问题进行进一步分析、反馈,并及时提出对应的改进措施。

2)应用目标设置理论,制订具体干预方案:一是制定目标内容,通过查阅文献,咨询相关康复专家、护理专家和骨科专家共同根据不同的下肢骨折部位的特点,制定个性化的下肢功能锻炼内容,骨盆骨折病人术后核心肌群肌力锻炼以等长肌力训练和闭链运动为主,激活休眠或失活的深层稳定肌,重建正常模式及神经控制模式[9],主要进行下肢肌肉的静力收缩锻炼,膝关节、踝关节、足趾的屈伸运动等进行被动运动或主动运动。股骨骨折、胫腓骨骨折和足部骨折病人术后主要进行股四头肌、膝关节、踝关节舒缩活动。

二是建立目标承诺和任务策略,目标对个人的重要性和个人对目标的期望是目标承诺对于个人和组织成功的关键[10]。由主管医生和责任护士在术前给病人讲解目标设置理论的原理和术后下肢功能锻炼的重要性,获得病人及家属对干预方案的理解支持和参与。采用肌力评估对病人的下肢运动功能进行评估,根据病人的运动功能评分,确定病人当日需要完成的活动目标。责任护士每日根据病人的运动功能评分与病人意愿,病人及家属一起创建明确的、有挑战性的每日任务清单。

三是建立目标反馈机制,责任护士每天下午下班前检查病人下肢功能锻炼完成情况,根据病人今日完成情况具体实施奖励和激励,病人达到一级活动目标后,鼓励其挑战更高一级的活动目标,与病人共同制定明日下肢功能锻炼任务清单。具体干预方案见表2。

表2 下肢功能锻炼任务清单

3)实施干预方案:在病人下肢骨折术后第2天形成目标承诺,建立每日任务清单,根据每日任务完成情况,进行目标反馈,主要是给予奖励和激励,责任护士在每天17:30检查病人每日任务清单完成情况,如果病人每日任务清单圆满完成,责任护士会在任务清单上盖“笑脸”章,以示奖励;如果没有完成,会在任务清单上盖“哭脸”章,以示激励,责任护士了解病人未完成任务清单的原因,协助病人积极解决问题,给病人信心和鼓励。

1.2.2 评价方法

有研究发现骨折后功能锻炼的干预时间多在肿胀消退期到血肿吸收期间[11],综合考虑病人术后恢复情况,该干预方案干预时间是1周,评估下肢骨折病人功能锻炼依从性和自我效能变化,由2名研究人员共同记录测评结果,一是采用骨科病人功能锻炼依从性量表[12]评价病人功能锻炼依从性,包括3个维度和 15个条目,每个条目评1～5分,1分表示完全做不到,5分表示完全能做到,评分越高表示功能锻炼依从性越高;量表的Cronbach′s α系数为0.930,内容效度为0.936。二是自我效能量表,由德国心理学家Schwarzer研制,王才康等[13]在中国人群中进行验证,Cronbach′s α系数为0.87,重测信度为0.83,共10个条目,被试者在1～4等级上进行自我评定,各条目均为正向计分,从“完全不正确”到“完全正确”依次计1～4分,总分10～40分,分值越高表明自我效能越好。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验,检验水准α=0.05。

2 结果

3 讨论

3.1 基于目标设置理论的干预方案可有效提高下肢骨折病人功能锻炼依从性

下肢骨折病人功能锻炼对病人运动功能恢复起着重要的作用,以往病人术后功能锻炼指导通常不会充分考虑病人的基本情况、心理、认知等个性化特点;大多为知识的推送和灌输,缺乏互动性[14],病人参与积极性不足,依从性难以保证,不利于病人自我疾病管理,而且较低的依从性不利于病人术后运动功能的恢复。有研究运用品管圈[15]、移动应用程序[16]、心理督导[17]、循证护理干预[18]、以家庭为中心的教育干预[19]已被用于改善病人的锻炼依从性。如表3所示,干预1周后干预组病人下肢功能锻炼依从性得分明显高于对照组(P<0.05),由此可见,基于目标设置理论的干预方案能够为病人制订个性化合理化的下肢功能锻炼计划,让病人参与具体实施计划的制订,充分考虑病人自身情况,调动了病人的主动性和积极性,从而提高了病人的依从性。病人采用每日任务清单进行功能锻炼管理,可以更好地落实锻炼的执行情况,实施动态评估与管理,有利病人术后运动功能恢复。病人参与每日任务清单的制定,这项举措充分尊重病人的权利,让病人根据自身情况和锻炼需求,积极参与,增强病人的参与感与责任感,给病人“我的治疗我做主”的感受[20],病人有主人翁意识,真正意义上被尊重,提高了病人的依从性。责任护士对病人每日任务清单的完成情况进行及时反馈。目标反馈建立是目标设置理论的重要环节,对病人的每日锻炼情况做出正面的评价,能够对病人起到激励作用,促使其坚定不移地开展功能锻炼[21],充分调动了病人的主观能动性[22]。同时对病人未完成每日任务清单的情况,询问其原因帮助解决问题,使其产生信心。

表3 两组病人下肢功能锻炼依从性得分比较 单位:分

3.2 基于目标设置理论的干预方案可增加病人下肢功能锻炼自我效能感

如表4所示,干预1周后对照组病人自我效能得分低于干预组,比较差异有统计学意义,主要原因可能是基于目标设置理论的干预方案,能够让病人参与计划制订,病人认为自己有能力圆满完成下肢功能锻炼计划,能够坚持完成功能锻炼,其自我效能感也就随着提高。部分病人因下肢骨折后发生活动障碍、生活自理能力下降,其自我效能感较低,不利于下肢康复,其功能锻炼效果差。自我效能反映病人对锻炼效果的信任程度和完成锻炼目标的信心程度[23]。有研究发现自我效能与目标设置高度呈正相关[24]。目标设置理论要求设立明确的、有挑战性目标,病人参与目标设定,一方面提高了病人的参与性,另一方面增强了病人完成目标的信心。个体参与功能锻炼的频率越高,功能锻炼的坚持性就越好,个体的功能锻炼行为又反作用于自我效能,自我效能就越高。班杜拉指出自我效能感有成败经验、替代学习、语言劝导、情绪和生理状态4个来源[25]。病人每日任务清单的保质保量完成的成功经历是自我效能提高的直接来源,自我效能高的病人,功能锻炼益处的感知能力也就越强。其次,责任护士每天针对病人每日任务清单的完成情况给予语言的劝导激励,强调下肢功能锻炼的重要性,也从另一方面增加了病人的自我效能。同时,责任护士关注病人的每日任务清单的完成情况,是由功能锻炼的他人督促,转变为自我督促、自我控制、自我管理,其积极性和自我效能也得到极大提升。

表4 两组病人自我效能得分比较 单位:分

4 小结

本研究针对下肢骨折病人功能锻炼依从性干预的过程中,首次将目标设置理论与功能锻炼相结合,以目标设置为起点,依从性和自我效能感为评价指标,通过每日任务清单的完成,逐渐提高病人参与功能锻炼的依从性。不足之处,本研究评价干预1周后的效果,还需要增加样本来源,扩大样本量,观察干预方案的远期干预效果,获得更加完整的调查数据。