基于SHA2011的江西省关节病治疗费用核算研究

陈永成,张世冉,程方安,盛静,王玲,刘小红

1. 江西中医药大学经济与管理学院,江西 南昌 330004;2. 江西省卫生健康委员会 财务审计处,江西 南昌 330006;3. 江西中医药大学计财处,江西 南昌 330004;4. 江西中医药大学图书馆,江西 南昌 330004

1 引言

关节疾病具有高患病率和高致残率的特点,可分为萎缩性关节病和增生性关节病两类,前者以伴有软骨和骨侵蚀的滑膜炎为特点,后者主要为伴有软骨下骨增生的软骨破坏[1]。据联合国的人口预测,随着老龄化社会到来,越来越多人,尤其高龄老年人群将有患关节疾病的风险[2-4]。关节疾病不仅会导致关节变形、功能障碍,增加心脑血管疾病、肿瘤等疾病的死亡风险[5],还严重影响患者的心理健康。关节疾病的治疗措施主要有药物治疗、物理治疗以及手术治疗等[6]。手术治疗是症状较为严重关节疾病最佳选择,但会产生高昂的治疗费用[7]。一般地,关节疾病需要进行长期治疗,每次治疗费用虽然不高,但是长期积累起来,医疗费用支出的压力也不小[8]。为了减轻关节病的医疗负担,有的学者从影像组学、3D打印等医疗技术寻求精确的诊疗方案[9-10]。有的学者提出远程治疗技术,将互联网技术应用于医疗领域,克服边远贫困地区基层医疗机构诊疗能力不足,让患者能够获得及时有效的治疗,降低关节疾病恶化的风险[11]。同时,部分研究从疾病治疗费用结构做深入分析,旨在探讨疾病预防及医疗保障的有效路径。本文采用“SHA2011”卫生费用核算体系[12],对关节疾病治疗费用规模、构成、机构流向和筹资来源等方面进行测算和分析,旨在了解关节疾病治疗费用负担和医疗服务利用现状,为降低关节疾病医疗经济负担提供建议。

2 资料来源及研究方法

2.1 资料来源

本文涵盖的关节疾病是指国际疾病分类(ICD-10)中代码为M00-M25(M04除外)的25个病种,涉及的数据包括关节疾病的总量数据和样本数据。总量数据来源于卫生健康委员会卫生财务年报、卫生统计年报数据,财政厅的医保基金收支数据、医保局的基本医疗保险费用支出数据、民政部门的医疗救助数据,以及慈善机构的医疗救助数据。样本数据来源于江西N市、J市、P市和S市等4个地级市的各级各类医疗卫生机构2019年1月、4月、7月和10月的病案。数据获取方式为实地调研。

2.2 研究方法

本文基于“SHA2011”理论框架、核算体系与方法,依据主要诊断归集治疗费用。核算程序包括关节疾病治疗费用总量核算及其分摊两步。首先,根据医疗卫生财务数据和医疗卫生统计数据,确定本省的治疗费用总量。其次,在确定本省治疗费用总量的基础上,利用样本数据中关节疾病医疗费用占比来核算关节疾病的医疗费用总量。第三,利用样本数据关节病患者的医疗费用占比来分摊关节疾病医疗费用总量。第四,采用统计软件STATA对样本数据按年龄、性别、市区、筹资来源等维度进行分类统计。样本抽取采用多阶段随机分层抽样方法。

3 结果与分析

3.1 江西省关节疾病治疗费用总体情况

关节疾病属于GBD分类中的慢性非传染病类。表1数据显示,2019年江西省关节疾病治疗费用总量为25.38亿元,占当年慢性非传染性疾病治疗费用的6.30%。从功能结构来看,江西省关节疾病治疗费用的住院总费用是门诊总费用的1.63倍,住院均次费用是门诊均次费用4.21倍。由此可推,严重病情的关节疾病医疗负担较重,与昌敬惠等的研究结果一致 “病情严重的关节病的治疗费用高昂”。

表1 2019年江西省关节疾病治疗费用疾病情况

从个人负担比例来看,不管是住院费用,还是门诊费用,患者个人负担比例超过40%,高于《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》公布的国家标准28.36%。

3.2 关节疾病治疗费用疾病构成

江西关节疾病治疗费用在不同服务功能和不同类型关节疾病之间的分布如表2所示。

从表2可以看出,2019年江西省关节疾病治疗费用主要集中在前5位关节疾病,合计占比为82.15%。这5类重点关节疾病消耗78.31%的门诊费用和83.37%的住院费用。因此,应当将这5类关节疾病纳入重点防治。一方面在医疗卫生防治技术方面要加强投入,另一方面要完善医疗保险报销政策,提高关节疾病治疗保障力度。

3.3 关节疾病治疗费用人群分布

3.3.1 主要关节疾病治疗费用年龄分布

本文将治疗费用分摊至不同人群和不同类型的关节疾病,旨在了解各类关节疾病在不同年龄段和不同性别的分布情况,为关节病患病人群提出差异化防治提供参考建议,如表3所示。

表2 江西省关节疾病治疗费用疾病构成

表3 江西5种主要关节疾病治疗费用年龄分布(%)

从表3可以看出,大部分治疗费用集中在40～84岁年龄阶段,因此中老年群体应成为关节疾病的重点关注群体,与张莹莹研究结果基本一致[13]。值得注意的是,其他特指的关节紊乱的呈现年轻化特征,有63.37%的治疗费用发生在15～44岁年龄段,且峰值出现在20～24岁之间。因此,20岁以上的年轻群体和40岁以上的中老年群体对关节疾病的防治应当引起高度重视。

3.3.2 主要关节疾病治疗费用性别分布 表4显示,各类关节疾病治疗费用的性别分布存在差异,整体来看女性占比高于男性,比如膝关节病和类风湿性关节炎。但是,痛风、多关节病和其他关节病三种关节病费用中,男性比例远超于女性。

3.4 关节病治疗费用服务机构流向

为了反映医疗卫生资源在不同机构间的利用情况,本文将治疗费用分摊至不同机构和不同服务功能,分摊结果如表5所示。

从机构流向看,2019年江西省关节疾病治疗费用绝大部分发生在医院,占比为91.58%,很小一部分在基层医疗卫生机构6.30%,流向公共卫生机构、门诊部、诊所、社区卫生服务站等机构的治疗费微乎其微,占比不足3%。从服务类型来看,医院治疗费用主要发生在住院。由此可知,当前江西省关节疾病医疗资源配置呈现明显的“倒三角”特征,门诊机构和基层医疗卫生机构在关节疾病防治过程中发挥的作用小,有悖分级诊疗政策的初衷。

3.5 不同地区关节疾病医疗负担分布

关节疾病除了受年龄、性别、发病率及其病种的影响之外,还受到患者所在地的经济发展水平、医疗技术水平、医保政策等因素的影响。因此,本文将江西省关节疾病门诊和住院医疗负担分摊至不同地区,旨在探究不同地区医疗卫生费用支付构成,进而为完善相关政策提出合理化建议,分摊结果如表6所示。

在N市、S市、P市和J市中,N市的经济发展水平和卫生资源最好,N市与S市都实行DRG支付方式。从表6可看出,2019年江西省关节疾病的治疗费用主要发生在N市,尤其是门诊费用。N市的门诊费是其他3个市门诊费用总和的4.16倍,N市的住院费是其他3个市住院费用总和的1.02倍。从个人支付负担来看,N市住院的个人支付负担明显高于其他3个市,但门诊的个人支付负担略低于其他3个市。与国家要求相比,4个市的个人支付负担水平仍较高。关节疾病的治疗费用与医保支付方式的关系不明显,与经济发展水平和卫生资源配置相关。

表4 主要关节疾病治疗费用性别分布(%)

表5 2019年江西省关节疾病治疗费用机构分布

表6 江西省不同地区关节疾病医疗负担分

表7 关节疾病治疗费用筹资方案构成(%)

3.6 关节病治疗费用筹资来源

在关节病治疗费用一定的前提下,分析它的筹资结构,有利于剖析关节疾病负担的归宿及其承担的程度。为此,本文将筹资总量分摊至不同服务功能和不同筹资方案,具体分摊结果如表7所示。

从表7可以看出,关节疾病治疗费用主要来自公共筹资、自愿筹资和家庭卫生支出三大方案,公共筹资、家庭卫生支出是两大支柱,自愿筹资是门诊筹资构成不同于住院的根源所在。门诊治疗费用中家庭卫生支出比例比住院治疗费用中的家庭卫生支出比例低15.45个百分点,主要归因于住院治疗费用的自愿筹资占比为12.33%。因此,在公共筹资能力有限的情况下,提高自愿筹资的能力,有助于降低家庭支付的比重,从而缓解公共筹资压力。

4 主要结论与政策建议

4.1 主要结论

4.1.1 关节疾病治疗费用个人负担仍然较重 主要原因表现为两个方面,一方面国内关节疾病的疾病负担不断升高[14],另一方面筹资结构不够合理。卫生筹资应当是以政府和社会医疗保险等公共筹资为主,将家庭卫生支出控制在合理范围内[15]。

4.2.2 中老年人群体仍然是关节疾病的重点关注人群 这与帖小佳等的研究结果基本一致,40岁以上中老年人膝关节病总体患病率为17%,且随着年龄增长患病率不断增加[16]。同时,部分关节疾病呈现年轻化趋势。

4.2.3 关节疾病医疗卫生资源配置不利于患者治疗 与当前的卫生资源配置格局相似,关节疾病治疗资源配置也呈现“倒三角”特征,基层医疗卫生机构的服务能力有待提升[17]。

4.2.4 关节疾病治疗受经济发展水平和患者对慢病认知的影响较大 主要表现为不重视病因防治、病发前筛查与干预,只重视临床治疗。正因如此,慢病治疗需求收入弹性一般表现为从大逐渐变小。

4.2 政策建议

4.2.1 积极推进三级预防体系,降低关节疾病发病率 首先,推进一级预防。针对年龄、性别、肥胖、不合理运动、生活方式与居住环境、外伤、激素水平等危及关节疾病的因素,采用相应的预防措施[18]。同时,充分发挥中医优势,加强基层医疗机构的中医服务能力。其次,推进二级预防。通过合理筛查、及时诊断等方式,在关节疾病发病前期进行干预,并采取适当的治疗手段,避免关节疾病后期恶化而产生高昂医疗费用。第三,推进三级预防,针对已确诊的关节疾病患者的病情,采取积极的规范化、有针对性的治疗措施,阻止或延缓病情恶化,规避致残或致死风险。

4.2.2 调整卫生资源倒三角配置格局,提高基层机构的医务能力 通过医保支付方式改革和进一步落实分级诊疗政策,保障基层医疗机构在常规病种治疗的优势,从而促进提高它的医务能力,进而调整卫生资源配置格局。在此基础上,通过人事制度、人才制度,保障基层医疗队伍的稳定。谨慎在医联体建设中,防治医院虹吸现象,削弱基层医务能力。

4.2.3 加强商业健康保险的发展,缓解公共筹资压力与家庭支出负担 一方面随着老龄化社会到来,关节疾病的医疗费用越来越多。另一方面后疫情时代经济发展的新常态下,公共筹资能力提升有限。因此,加强自愿筹资是缓解家庭支出负担的有效途径,而发展商业健康保险是主要渠道。

利益冲突无