乡村振兴政策中健康乡村内涵的量化研究

廖川玉,陈楚

福建医科大学卫生管理学院,福建 福州 350122

“三农”问题是关系国计民生的根本性问题。党的十八大以来, 以习近平同志为核心的党中央坚持把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重[1]。脱贫攻坚取得全面胜利后,“三农”工作的重心转移到推动乡村全面振兴。在贯彻落实乡村振兴战略过程中,推进健康乡村建设,提高农村民生保障水平,是推动实现乡村振兴的重点任务[2]。中共中央、国务院印发的《关于实施乡村振兴战略的意见》中明确提出了“推进健康乡村建设”这一战略要求[3]。

世界卫生组织于1989年提出“健康村”概念后[4],我国的部分省市相继开始探索。上世纪80年代至今,我国学者关于健康乡村研究的主题经历了从“健康村”—“健康农村”—“健康村镇”到“健康乡村”的变化[5]。梁海伦等人将健康乡村定义为:使农村居民处于健康状态且乡村环境能够长期支持农村居民的生理、心理、社会等方面都处于良好状态[6]。随着全面脱贫的实现,乡村振兴的提出,健康乡村的内涵也发生了变化,而当前,缺乏相关内涵的探讨。本研究旨在通过对国家发布的健康乡村建设的相关政策文件进行分析,比较各省市地区政策内容的异同,归纳健康乡村建设的内涵,为后续推动健康乡村建设,助力乡村振兴提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018—2021年12月国家及大部分省市出台的相关政策文本作为典型样本。文本主要来源于中国政府网公开的乡村振兴相关的政策性文件汇编。为确保研究结果的可靠性和代表性,确定政策纳人标准:①选取的政策文本内容与健康乡村建设紧密相关;②发文机关选择国家层面的相关政府部门;③政策类型为法律法规、意见、办法、规划、公告形式的政策文本[7]。按照上述标准,共选取《中华人民共和国乡村振兴促进法》等63个典型文件作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法 以“乡村振兴” “健康乡村建设”“政策文本分析”“政策工具”为关键词,通过中国知网、万方数据库、PubMed 等数据库、政府公开网站进行文献、文件检索,并对文献整理和分析。

1.2.2 政策文本分析法 采用政策文本分析法,对政策中涉及健康乡村建设的政策文本内容进行分析,运用Nvivo软件分析国家及各省市政策文件中与健康有关的信息,提取主题词并进行主题词的一级编码、二级编码和三级编码,整理形成若干范畴。最后总结归纳国家层面健康乡村的内涵,比较各省市健康乡村要求的异同。

1.2.3 政策工具量化分析法 本文采用Harold Lasswell的政策文本量化方法对政策条文进行编码[8],编码形式按照文件序号,若一条编码同时符合不同类目,则进行重复编码。编码结束后,运用Excel进行编码录入,并归类至健康乡村建设相关政策分析框架。

1.3 编码过程

NVivo是一款适用于定性研究、混合方法研究的软件,该软件可以协助研究人员实现对文档、图片、视频、声音等信息的汇集、整理与分析,从而凸显出信息中的关联[9]。NVivo软件常用的编码方法有两种:一是根据研究主题确定编码节点,形成研究框架;二是先对文献信息进行编码,形成多个子节点,再进行统一整合。本研究采取的是上述第二种编码方式,具体过程如下。

首先,仔细阅读国家及部分省市在2018—2021年底发布的有关乡村振兴的政策文件,在文件中重点关注健康乡村建设相关内容,确定维度来分析每一篇文本材料。

其次,将收集到的所有文本资料转换成PDF文档格式,然后导入NVivo软件进行分析。NVivo软件分析数据的核心是节点代码,节点和代码可以在软件的主页上看到。编码通过标准化的文本标记,将文本所涵盖的信息标记在相应的相关节点下,节点一般分为空闲节点和树节点[10],不确定的数据属性临时标记为空闲节点。具有主层次结构的数据在树节点及其子节点下分组。

由于本研究的政策文本来源于国家宏观层面的乡村振兴相关文件,内容较为宽泛,因此需要先从对国家发布的乡村振兴的政策文本内容进行首轮筛选和总体情况分析,通过词频高低来初步判断政策导向和关注重点, 词频越高说明其在政策中所代表的内容越重要[11]。根据首轮总体情况分析结果再对部分地方省市发布的乡村振兴的政策文本内容进行第二轮细化分析。

信息摘录工作完毕,进行编码整理。将PDF文档中的信息按照既定维度为基础,经过多次编码梳理材料,整理成二级编码,编码结束后,运用Excel进行编码录入[12],并归类至健康乡村建设相关政策分析框架。从政策工具类型、政策靶点、政策力度的角度作进一步分析归纳。

1.4 健康乡村建设政策三维量化分析框架构建

政策协调性对政策实施的效果存在着显著影响[12],而政策工具类型、政策靶点与政策力度的适配性则是政策协调性的重要表现。因此,只有当政策工具类型、政策靶点和力度之间能够相互协调、相互支持、相互匹配时,才能产生最佳的政策协同效果。随着乡村振兴的不断推进,健康乡村建设相关政策的数量不断增加,政策靶点日益多元,政策工具日趋丰富,为了能全面剖析复杂的健康乡村建设政策体系,本文构建了政策工具、政策靶点和政策力度三维分析框架(图1)。

1.4.1 X维度:政策靶点 政策靶点是指政策工具瞄向政策目标的聚焦点,只有当政策工具靶点与健康乡村建设需要相匹配时,才会取得最佳的政策实施效果。本文运用ERG需要理论[14],将一级靶点分为生存需要、关系需要、成长需要3个方面,一级靶点下又分为20个二级靶点。

1.4.2 Y维度:政策工具类型 政策工具是政策目标与实施成果之间的纽带[15]。通过选择恰当的政策工具,并对其进行有效利用,才能使政策执行结果达到预期目标。 本研究基于乡村振兴政策中提到的健康乡村建设相关内容的特点,根据已有研究成果,结合政策文件中提到的重要内容,将政策工具分为命令型、能力建设型、象征和劝诫性3种类型。

1.4.3 Z维度:政策力度 政策力度取决于政策发布主体的行政级别和发布形式,是政策权威性的反映。本文根据发文机构的级别和数量对每个政策文件整体的政策力度进行赋值[16]。健康乡村建设政策力度分为 4级,分别赋值1～4分,得分越高表示政策力度越大。见表1。

表1 健康乡村建设政策力度划分标准

2 结果

2.1 政策文件出台的总体情况分析

2.1.1 国家政策文件基本情况 调查显示,自十九大提及乡村振兴战略以来,中共中央近年来相继出台了有关乡村振兴的文件,2017、2019、2020、2022年出台的国家乡村振兴相关政策中健康部分的文件数均为1;2018年出台的国家乡村振兴相关政策中健康部分的文件数为2;2021年国家乡村振兴相关政策中健康部分的文件为13。其中2021年出台的相关文件数较其他年份有明显的增幅,占近6年来国家出台文件总数68.42%。目前国家出台乡村振兴相关政策中涉及健康的文件数最多的年份集中在2018—2021年。

2.1.2 省市政策文件基本情况 调查显示,近4年来,福建省乡村振兴相关政策有关健康的文件数为8,在11个省份中出台数最多,占出台总文件数的18.18%;出台文件数最少的是江西省,出台数为2,占出台总文件数的4.55%。其中,出台文件数最多的年份为2021年,出台数为32,占近4年出台总数的72.73%,2021年大多数省份文件出台数都出现了明显增幅。四川、海南、宁夏、陕西文件出台数均集中在2021年,同期其余7个省份出台文件数有增加的趋势,江西省未出台文件数。见表2。

2.2 重要举措分析

2.2.1 国家健康乡村建设的重要举措分析 国家有关乡村振兴的文本内容中提到的健康乡村建设的内容可编码成三级节点。一级节点是对子节点内容的方向性概括,有公共卫生、健康文化、医疗、医疗保障4个大的方面。一级节点下又分为若干个子节点,子节点中的内容是对一级节点内容的细化分类,能更加直观地了解到健康乡村建设具体内容的推进,从而更好的分析归纳健康乡村的内涵。一级节点中公共卫生编码参考点最多,有24个,编码材料来源于9个文件,公共卫生在健康乡村建设中的地位尤为重要,国家非常重视这一方面;健康文化编码参考点最少,有8个,编码材料来源有6个文件,来源较少,可见国家发布的多个政策文件中未涉及健康文化方面的内容。见表3。

表2 2018—2021年部分省份乡村振兴相关政策有关健康的文件数

2.2.2 部分省市健康乡村建设的重要举措分析 部分省市乡村振兴政策文件中有关健康乡村建设的内容整合为一级和二级编码,一级编码有公共卫生、健康文化、医疗保障、医疗、产业健康发展五个方面。公共卫生下的二级编码有6个,健康文化下的二级编码有2个,医疗保障下的二级编码有3个,医疗下的二级编码有7个,产业健康发展下的二级编码有2个。整体来看,省市政策文件中健康乡村建设医疗和公共卫生方面涉及的内容较多,健康文化和产业健康发展方面涉及的内容较少。影响居民健康的因素来源于生产、生活等众多领域[17]各个省市政策文件中都有提到的占比最大的内容有改善人居环境、农村精神文明建设、医疗保险制度、基层医疗机构建设。人居环境脏、乱、差是影响村民生活质量和健康水平提高的重大隐患[18]。加强乡村人居环境治理工作,是提高农民生活质量、建设健康乡村的重要举措[19]。见表4。

2.3 健康乡村建设政策各维度的分析

为了深入剖析健康乡村建设的内涵,本文从政策靶点、政策工具、政策力度3个维度进行分析。基于政策靶点、政策工具和政策力度三维分析框架,对63份政策文件中健康乡村建设相关条目进行编码和归类。见表5。

政策靶点维度方面,首先列出一级指标和二级指标,一级指标根据人本主义需要理论梳理形成了生存需要、关系需要和成长需要3个一级政策靶点;二级指标根据政策文本编码情况表中的条目进行分类和归纳。最终得出生存需要下有7个二级指标,关系需要下有5个二级指标,成长需要下有8个二级指标,成长需要下的指标最多。政策靶点共编码86条内容,其中生存需要和成长需要涉及的政策内容居多,都有31条,占比36.05%,关系需要涉及的政策内容最少,有24条,占比27.90%。

表3 政策文本编码情况表(国家)

表4 部分省份政策文本编码情况表

政策工具维度方面,本文将政策工具分为能力建设型、象征劝诫型、命令型3种类型。能力建设型下有7个二级指标,象征劝诫型下有5个二级指标,命令型下有5个二级指标,能力建设型指标最多。政策工具共编码74条内容,其中能力建设型涉及的政策内容最多,有26条,占比35.14%,命令型涉及的内容最少,有23条,占比31.08%。

政策力度维度方面,有效总计数文件为40份,健康乡村建设政策力度分为 4级,中共中央办公厅和国务院办公厅联合发文得分4分,是最高得分,有11份文件,占比27.50%;国务院单独发文得分为3分,有12份文件,占比30.00%;3个及以上部委联合发文得分为2,有2份文件,占比5.00%,文件中涉及健康乡村的条款最少,占比最小;各部委单独发文得分为1,有15份文件,占比37.50%,文件中涉及健康乡村的内容较多,占比最多,但发文单位权威性不足,政策力度有待提高。总体而言,我国现有健康乡村建设相关政策呈现出高效力级别、覆盖性文件较多,多部门联合、针对性文件少,政策力度整体有待提高。

2.4 国家层面政策文本与部分省份政策文本的异同

本文共收集了国家出台的乡村振兴相关的政策文本19份,部分省份出台的政策文本44份。国家层面健康乡村建设有关政策文本中提到的最多的有公共卫生、医疗保障方面。省份政策文件中健康乡村建设医疗和公共卫生方面涉及的内容较多,健康文化和产业健康发展方面涉及的内容较少。综合来看,国家及省份对于健康乡村建设关注更多的是医疗、公共卫生、医疗保障这三方面。省份层面的文件整体上遵循国家政策,是对国家层面政策的延续。省份相比国家文件中的规划更加详细,还提出了产业健康发展这一内容,涉及的有乡村健康旅游业发展这方面的内容,乡村康旅的形式包括旅游+康养、休闲养生、健康管理服务等[20],是健康乡村建设发展中创新性的内容。

3 讨论

3.1 聚焦关键政策靶点,强化政策力度,着力推动健康乡村建设

我国目前健康乡村建设中还存在许多问题。目前,该领域比较突出的几个问题是:由于农村医疗卫生服务供给能力低下导致的供需严重失衡、基本医疗服务与公共卫生脱节、应对大病救治能力有限、经济发展落后仍然对农民健康问题造成严重制约[21]、虽然农村人居环境已得到了明显改善,但仍有多项短板需要补齐。尤其是在不平衡不充分问题依然突出的情况下,一些地区、领域的卫生健康和医疗保障还存在发展不足的问题[22]。现行政策靶点主要聚焦于生存需要和成长需要,对医疗和公共卫生、医保方面的内容涉及最多,而对优化疾病分类救治措施、医养结合融合发展、发展休闲农业涉及相对较少。因此,当务之急是政府通过增加对基层医疗领域的财政投入,以加强基层医疗机构的建设,优化疾病分类救治措施,提高基层医疗机构的救治水平,同时要抓住乡村振兴战略发展契机,大力推动休闲农业发展,实现健康产业发展与农民增收相互促进的良性循环。

表5 健康乡村建设政策靶点、工具、力度条款频数分布表

政策颁布的力度和针对性体现了政府的重视程度。通过分析我国健康乡村建设政策的有效性,结合政策类型和发行部门,可以从宏观上反映政府部门之间的协调性。现行政策中发文涉及健康乡村内容最多、占比最多的是各部委单独发文,发文单位权威性不足,且多个部门联合发文少,整体的政策力度有待提高。由于政策力度的高低反映了不同的政策发布主体[23],这进一步说明不同政策主体对于健康乡村建设政策的关注有不同侧重点,即政策目标有所不同。当前健康乡村建设政策体系中政策靶点、政策工具和政策力度间存在不匹配的现象,这主要是因为政策设计缺乏顶层设计和长期总体规划[24],可能是由于发行部门之间协调、联动不佳导致,国家应完善顶层政策设计,提高整体政策力度。

3.2 协调运用政策工具推动政策实施

系统完善的政策工具在一定程度上能有效推进健康乡村建设政策的实施。通过对健康乡村建设政策工具进行分析发现,能力建设型工具使用最多, 象征劝诫型政策工具适中,命令型政策工具最少,政策工具应用失衡,内部结构存在较大差异[25]。健康乡村建设政策体系中政策工具与政策力度不匹配,发文机关没有针对各地区的实际情况,选取适合的政策工具类型推动健康乡村建设政策实施,政策工具的有效性没有得到充分体现[26]。因此,需提高整体政策力度、针对政策靶点的不足精准发力、协调运用政策工具。总而言之,在健康乡村建设政策的执行过程中,要做到协调运用政策工具,积极推进健康乡村建设政策的实施,让农民能够更加理解健康乡村建设的内涵,为推动健康乡村建设打造良好的舆论氛围。综上,可将健康乡村建设的内涵归纳为: 把人的全面健康放在突出地位,不仅要关注医疗、公共卫生、医保等关乎身体健康的层面,也要从环境整治、健康文化、健康产业发展等多维角度考虑,努力建设综合、全面发展的健康乡村。健康乡村的定义不应局限于医疗领域,还应跟随时代的进步不断做出扩展。

利益冲突无