医疗保险专业建设的背景、条件与路径研究

李志广，陶群山，袁振，丰志培

（安徽中医药大学 医药经济管理学院，安徽 合肥 230012）

社会医疗保障制度是我国多层次社会保障体系的重要组成部分，对于减轻人民群众就医负担、增进民生福祉具有重要意义。现阶段，我国基本医疗保险覆盖人群超13.6 亿人，覆盖率稳定在95%以上，已成为世界上规模最大、覆盖最全的基本医疗保障网络[1]。未来，将要加快建立完善多层次医疗保障体系，为接续迈进第二个百年奋斗目标作出积极贡献。

目前，我国医疗保险类专业主要包括医疗保险、保险学（医疗保险方向）、公共事业管理（医疗保险方向）、卫生事业管理（医疗保险方向）等。锦州医科大学已于2019 年率先开展专业改造，成功申报医疗保险专业。山东第一医科大学、广东医科大学、贵州中医药大学、长沙医学院、齐鲁医药学院、新疆科技学院等也随之创办了医疗保险专业。医疗保险专业要求学生需同时掌握保险学和医学类相关知识，非医学类的大学很难完成医学知识与技能的传授，因此，医疗保险专业主要开办在医学院校或设有医学院的综合性大学。目前，已有30 多所高等院校开设了医疗保险本科专业，医疗保险人才每年供给量在1 800 名左右（按每所院校招生毕业60 名计算），而中国每年需要上万名医疗保险人才，人才供需之间存在较大程度的不匹配。

一、医疗保险专业的人才需求

我国的医疗保险建设涉及医疗服务提供者、医疗服务消费者、医疗保险提供者和政府医疗保障管理机构，即医方、患方、保方和管方。其中，保方主要包括社会医疗保险机构和商业医疗保险公司，管方则是医疗保障局。这四方当事人都需要具备专业化和职业化的医疗保险人才。

1.医疗保险专业人才社会需求高涨。专业兴办源于社会需求，社会需求源于制度改革。党的十四届三中全会提出建立新型的城镇职工医疗保险制度，为满足城镇职工医疗保险建设对医疗保险人才的需求，我国开设了第一批医疗保险专业。随着我国多层次社会保障体系建设的不断推进，卫生管理类专业人才以及医疗保险类专业人才的供需矛盾日益凸显。

世界银行发布的《健康、营养和人口统计》显示，我国人均卫生支出和国内政府人均一般保健支出逐年上升，已由2010 年的186.5 美元和96.8 美元提高到2019 年的535.1 美元和299.6 美元。国内人均私人保健支出已由2010 年的89.5 美元上升到2019 年的235.6 美元，增幅高达2.63 倍。世界发展指标也表明中国男性和女性平均寿命于2019 年已提高至74.761 岁和79.244 岁，老年人抚养比也由2010 年的11.02%增长至2020 年的17.20%。另外，国务院办公厅印发的“十四五”全民医疗保障规划指出，职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%左右和70%左右，这就使得医保基金的支付和补偿压力巨大，从而需要更多医疗保险专业人才参与基金的日常结算和管理监督工作。

2.商业医疗保险与健康保险迅猛发展造成人才需求旺盛。商业医疗保险与健康保险的快速发展也催生了对医疗保险人才的大量需求[2]。健康保险业务的专业性使得其他专业的人员很难替代相关工作，这就催生了该行业对医疗保险人才的需求。数据显示，2009～2020 年，商业健康保险保费从574亿元快速增长至8 173 亿元，年均增长率为25.6%；商业健康保险保费与基本医保基金收入的比率从12.4%提高至32.9%，赔付支出比率从5.8%提高至13.4%[3]。此外，近年来保险中介市场也悄然发展起来，医疗保险代理人、保险经纪人等岗位空缺也需要专业的医疗保险人才来填补。

2020 年3 月，教育部发布了《关于公布2019 年度普通高等学校本科专业备案和审批结果的通知》，其中新增备案了医疗保险本科专业。然而，目前安徽省尚未有高等院校开设医疗保险专业。从事医疗保险相关工作的主要是医学专业、劳动与社会保障、公共管理等专业的毕业生，医疗保险专业人才培养严重滞后于市场需求。

3.专业岗位的特殊性导致专业人才难以替代。医疗保险相关业务涉及疾病分类、核保、理赔、财务管理等专业性很强的知识，而保险专业、医学专业人才均存在知识结构单一与专业技能缺失的短板，因此，医疗保险岗位需要“懂医学、会保险、能管理”的高级复合型、应用型人才[4]。保险技能或管理能力的培养各类院校均可胜任，但只有医学院校或设有医学院的综合性院校才能传授医学类理论与实践知识，因此，医学院校在培养医疗保险人才方面具有不可替代的作用。同时，随着“新医改”的推进，越来越多复杂性、技术性的问题凸显，如医保支付方式改革、医疗保险的转移接续等问题，这在客观上推动了行业对医疗保险专业人才的巨大需求[5]。

二、医疗保险专业建设可行性分析

安徽中医药大学是一所以中医药学科为主体，兼有医学、理学、工学、管理学、经济学、文学等多学科门类的高等学校。医药经济管理学院目前设置了“保险学”“公共事业管理”等专业。自2003 年起，学校设立了5 年制中西医结合临床医学（医疗保险方向）专业，旨在培养既懂医学又专注于保险的复合型医保人才。2012 年，医药经济管理学院又增设了保险学专业（医疗保险方向），并于2013 年9 月开始招生。至今，该校已累计培养了近千名医疗保险专业人才，为开设医疗保险专业打下了坚实的基础。

1.已有“医疗保险”方向和保险学专业的办学经验。自2003 年起，安徽中医药大学在中西医结合临床专业开设了“医疗保险”方向，为五年制本科，授予医学学士学位。在过去的十年中，学校积累了丰富的教学管理经验，并且学生就业率达到了95%以上。另外，2012 年该学校还获批设立了经济学学士学位的保险学专业，学制四年。2013 年秋季开始招生，于2015 年8 月和2018 年1 月先后两次大幅度调整保险学专业的人才培养方案，持续优化保险学专业的核心课程体系设置。

2.完善的人才培养质量管理体系。2013 年，安徽中医药大学制定了《深化教育教学改革、全面提高本科人才培养质量实施办法》以明确教学改革总体思路，强化教学质量监控评价，突出学校办学优势，并切实提升人才培养质量。2015 年，学校成立专门的教学评价机构，实行管办评分离，经过3 年的运行，教学质量监控效果良好，学校的办学质量得到了社会认可。学校按照《安徽中医药大学教育教学质量保障工作条例（试行）》，对教学工作运行进行有效监控，建立起了以教学检查为基础，专项评价和评估检查为有力支撑，学生反馈有机配合，本科教学质量报告公示、质量监督与评价有效衔接，结果反馈、整改提高的教学质量监控运行机制。

3.优质的专业实习平台。除了不断优化医学类课程的门数、学时及其与经济、保险类课程的比例外，还侧重优化了实践类课程的设置，陆续增设了自主学习、小学期见习、暑期见习、毕业实习等实践教学环节。根据人才培养方案，以三所直属附属医院和学校主导组建的紧密型医共体为依托，在二年级暑假期间，开展为期8 周的临床医学课程见习（2 学分）。在这个过程中，学生将至少轮转5 个科室，每个科室的实习时间不少于10 天。根据实习医院带教医生填写的见习鉴定表评定学分。同时，鼓励学生参加素质拓展与社会实践活动，多渠道提升学生的实践能力、创新能力和创业能力。多措并举支撑保险学专业“以健康保险为特色，既有医学背景知识与技能，又有保险理论知识与实务技能的复合型、应用型人才”的培养目标。截至2022 年，已有五届近300 名毕业生，学生平均就业率均达到97%以上，多数毕业生已成为几大商业保险公司的中坚力量。

4.扎实的学科基础。医药经济管理学院于2008 年开办公共事业管理本科专业，2015 年成功申报为省级特色专业。2018 年依托学院管理、经济、金融学科专业基础，整合中医药特色研究资源，凝练专业研究方向，申报获批公共管理一级学科硕士学位点，并已于2019 年正式招生。医药经济管理学院现拥有首批安徽省哲学社会科学重点实验室（试点）、安徽省教育厅高校智库、安徽省委宣传部重点智库（培育）暨安徽中医药发展研究中心、安徽省科技厅科技创新专业智库暨安徽省生物医药产业科技创新专业智库、安徽省中药科学监管研究中心等科研创新平台。依据学院学科特色和研究团队，公共管理硕士点现设立卫生政策与管理、中医药健康管理、中医药经济管理等三个学科方向，各方向具备稳定的学术团队。以公管硕士点为基础，近二十年的保险学办学实践为依托，完全具备增设医疗保险专业的条件。

三、医疗保险专业发展规划

1.专业建设总体目标。安徽中医药大学医疗保险专业建设基本思路是依托医学高校的学科优势，确立医疗保险专业培养特色，创新培养模式；立足市场需求特点，培养具有医学背景的保险复合应用型人才，服务健康安徽与经济社会建设。本专业坚持立德树人，培养适应医疗保险建设需要，促进新文科与新医科的融合，掌握社会保障基本理论、专门知识和专业技能，具备公共意识、公共精神和公共责任，培养具备公共管理、经济学与医学的基本知识及实际应用的能力，能在医疗保险部门、商业性保险机构或医疗卫生机构从事医疗保险管理、人身与健康保险核保与理赔、健康管理、卫生经济与管理等方面工作的复合型、应用型人才[6-7]。

2.专业建设的基本思路。以医疗保险专业人才培养为核心，强化素质教育，突出医疗保险知识学习与保险业务实践相结合，以公共管理学科建设为支撑，体现中医药学办学特色，以服务医疗保险为重点，着力培养为安徽省经济社会发展服务的保险学与医学相结合的高层次医疗保险应用型人才，努力提高对地方经济社会发展的贡献度。本专业学生主要学习公共管理和医学的基础理论、基础知识和基本技能。毕业生应掌握管理学、保险学、医学等学科的基本理论和基本知识，熟悉常见病、多发病的临床诊疗知识以及我国医疗保险相关政策法规，还要了解医疗保险的理论前沿、行业发展动态和需求，具备自主获取知识的能力，具备一定的创新创业意识、初步的科学研究能力以及综合运用理论知识解决实际问题的能力。

3.专业建设主要内容。其一，凝练专业特色。充分发挥医学院校的优势，依托强大的中医药专业优势和新安医学研究的优势，培养一批具有一定基础的医学知识，扎实的管理学、保险学理论的复合型医疗保险人才。在保证医疗保险专业课程的基础上，学生通过必修或选修中西医类医学课程，获得中西医临床方面的知识和能力。其二，加快专业条件建设。加强标准化教研室建设，积极建设示范教研室，在课程建设、教学改革、教学研究等方面发挥示范作用。建设保险学专业图书资料室和实验室，重点建设商业保险核保核赔实验实训室，为学生进行技能训练创造条件。结合西方经济学省级精品课程建设成果和建设经验，广泛梳理精品教学资源，凝练专业教学特色，建设信息化教学资源库。其三，加强师资队伍和基层教学组织建设。充分发挥医疗保险专业骨干教师作用，着力培养本学科带头人2～3 人，加大教师培训力度，鼓励教师在职攻读博士学位，重点引进医疗保险相关方向的高层次人才，使师资队伍的专业、职称、学历、年龄等结构更加合理。在保险企业实践中组织专业教师，并支持他们利用暑假到保险企业实习，以接触保险实务。完善教师传帮带制度，建立老师一对一指导新教师制度。利用教学名师、教坛新秀以及教学经验丰富的老师的资源优势，在课堂教学组织、教学研究、科研方法训练等方面对新教师进行指导。其四，建设专业课程体系。优化课程设计，围绕医学院校保险学专业课程体系建设与优化，开展了医学院校保险学专业课程体系优化研究，建立了医学、保险学协调发展的课程体系。积极打造金课，申报省级精品课程，建设省级示范课程。鼓励支持保险学专业授课老师，积极申报参与教材编写。主编和参编《医疗保险统计学》 《健康保险》 《健康保险营销学》 《健康保险法律制度》等行业规划教材。构建全方位、全过程、全员育人的思政格局，推进思政课程与课程思政同向同行。在思政课程中注入专业元素，构建具有中医药特色的思政课程教育模式。推进课程思政教育教学改革，将立德树人落实到教育教学全过程，形成“各门课程都有育人功能，所有教师都负有育人职责”的工作局面，深入推动专业教育与思政教育紧密融合。其五，注重教学改革与创新。鼓励、引导专职教师定期“走下讲台，走进保险企业”，强化专职教师的保险实践能力。制定专职教师参与保险实践制度、认真考核两个方面作出切实有效的计划和安排，弥补师资缺陷。完善专兼职教师相结合制度，聘请保险企业优秀高管作为高校的兼职教师，让企业高管“走出保险企业，走上讲台”，强化其对所学知识的理解与运用，避免出现理论与实践脱节的现象。围绕这一思路，整合学校课程、师资优势，完善专业培养方案，突出临床见习，鼓励学生参加创新创业竞赛。鼓励保险学专业老师深入开展教学研究，积极申报省级教研课题，不断创新教学方法，发表优秀教研论文。针对医疗保险专业的特色，一方面巩固原保险专业实习基地，加强实习实践基地的建设，保证实习基地的质量；另一方面积极开拓商业医疗保险和社会医疗保险新的实习基地，增加实习种类，使实习形式更趋丰富，为学生提供充足的实践锻炼机会。同时积极探索设立校企融合课程，充分利用各类社会保险组织的优质资源，提高人才培养质量。其六，加强学科科研支撑。建设保险学科科研队伍，在医疗保险、医保支付方式等研究方向上形成特色。大力引进高水平数据科学与大数据技术团队，积极引导年轻教师进行科研训练，培养科研素养，指导其在课题申报与研究中凝练方向、提升研究方法、形成研究成果，营造浓厚的科研氛围。

综上，随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险领域的需求不断增长，但同时也面临人才缺乏、人才素质不高等问题。开设医疗保险学专业可以培养具有医疗保险专业知识和技能的人才，填补医疗保险领域的人才空缺，为医疗保险制度的改革和发展提供重要的智力支持和技术保障，推动医疗保险制度的长期稳健发展。笔者对医疗保险专业的建设可行性进行深入分析，提出了医疗保险专业人才培养的目标与要求，为医疗保险专业的发展提供了重要参考。最后，笔者针对医疗保险专业的建设规划和具体实现路径提出了一系列可行性建议和具体措施，为医疗保险专业的长期发展提供了科学指导。