冈盂切迹囊肿诊断及治疗研究进展

秦超西 韩晓鹏 郭星

冈盂切迹囊肿是相对少见的导致肩部疼痛和无力的原因，常与盂唇撕裂相关，且常会导致肩胛上神经受压[1]，其典型临床表现为肩后部疼痛、冈下肌萎缩及肩关节外旋无力[2]。既往，冈盂切迹囊肿常被作为一种排除性诊断，然而随着对其病理机制认识的深入以及医学影像技术的进步，学者们发现冈盂切迹囊肿是导致肩部疼痛和功能障碍的原因之一[3]。冈盂切迹囊肿的早期诊断和治疗对于避免不可逆转的肌肉萎缩至关重要[4]，然而由于其发病率较低，目前对其病理机制、诊断标准和治疗方法尚缺乏系统的研究和认识，因此冈盂切迹囊肿在临床工作中经常被忽视。本文回顾相关文献，对冈盂切迹囊肿的诊治进展进行综述。

1 病理机制

冈盂切迹囊肿形成的确切发病机制尚不清楚。一些学者认为，冈盂切迹囊肿的形成与肩关节盂唇撕裂产生的单向活瓣机制有关[5-8]。一些研究发现，冈盂切迹囊肿与盂唇撕裂，尤其是ⅡB 型上盂唇前后向撕裂（SLAP 损伤）密切相关[5]。损伤发生后，关节液通过病变的薄弱区域外渗到周围组织，从而形成具有单向活瓣机制的囊肿[6]，这与膝关节半月板撕裂导致半月板囊肿形成的机制类似。理论上囊肿可以发生在关节盂周缘的任何位置，但更容易在肩胛冈外侧，冈上肌与冈下肌之间的脂肪组织中形成，因此囊肿最常出现在关节盂后上部[7]。尽管单向活瓣机制被认为是冈盂切迹囊肿形成的潜在原因，但并非所有的冈盂切迹囊肿都能被观察到与关节之间有可见沟通，这可能是由于盂唇附近的裂隙自发闭合所致[8]。然而，也有学者认为，盂唇复合体病变与冈盂切迹囊肿形成有不同的病理机制，这两种疾病并发只是一种巧合，冈盂切迹囊肿可能由盂肱后关节囊的黏液样变性产生，与盂肱关节之间并无沟通[9]。

2 诊断

2.1 临床症状

冈盂切迹囊肿可引起明显的肩部症状，其中肩部疼痛和无力是典型的临床表现。患者主诉的疼痛通常是一种模糊、弥漫性的肩部后外侧疼痛，也可能放射到颈部、胸部或手臂。患者将其描述为强度不断变化的刺痛，通常在早晨达到最大程度。在日常活动中，如穿衣和梳头等过顶运动时，疼痛加重[10]。冈盂切迹囊肿通常表现为冈下肌失神经支配引起的肩关节外旋无力，而当囊肿向上延伸至肩胛切迹时，则会累及冈上肌的运动支，从而导致肩关节外展无力[11]。

2.2 体格检查

进行体格检查时，应注意患者的肩后部压痛、外旋无力及冈下肌和（或）冈上肌萎缩。冈盂切迹囊肿可导致肩锁关节深部和肩关节后方的压痛，患者通常表现为肩关节外旋无力或相对于对侧的外旋无力。当然，因为小圆肌可以弥补部分冈下肌的力量缺失，有时患者肩关节的外旋力量可接近正常[12]。冈盂切迹囊肿可表现为明显的冈下肌和（或）冈上肌肌肉萎缩，体格检查时应仔细检查。患者的肩关节活动范围基本正常，无疼痛弧，无三角肌萎缩，也没有任何皮肤感觉障碍。然而，冈盂切迹囊肿的临床症状是非特异性的，可能存在导致这些症状的其他疾病，因此需要对颈椎及双肩进行全面体格检查，以评估患者是否存在肩袖撕裂、臂丛神经病变、颈椎病以及其他肩部和颈部病变。

2.3 辅助检查

常规X 线检查并不能用于冈盂切迹囊肿的诊断，但有外伤史或新出现神经症状的患者建议使用X 线检查来评估冈盂切迹是否存在骨折、骨质增生以及骨肿瘤等异常情况。

肩部彩色多普勒超声检查在靠近盂唇的冈盂切迹处能够显示一个边界清晰的无回声囊性肿物。当使用彩色多普勒超声评估此类囊肿时，需要检查的区域包括冈盂切迹、肩胛切迹和冈下肌。在冈下肌可以观察到与失神经支配一致的肌肉萎缩和斑片状强回声。

磁共振成像（MRI）检查具有出色的空间分辨率和软组织对比度，是诊断冈盂切迹囊肿的首选方法。MRI 检查可以确认囊肿的大小和位置，能更好地分析其形状以及与周围组织的解剖关系。在MRI 横断面和冠状面扫描中，T1 加权序列显示为均匀低信号肿物，T2 加权序列显示为高信号肿物，囊肿位于后上盂唇内侧并毗邻后上盂唇。MRI 检查也有助于发现相关的关节内病变，如盂唇撕裂等。尽管冈盂切迹囊肿几乎总是起源于后上盂唇撕裂，但仅有21%的盂唇撕裂在常规MRI 检查中可见[8]。虽然MRI 关节造影显示盂唇撕裂更敏感，但盂唇撕裂常部分愈合，大多数囊肿与盂肱关节并不能自由沟通，因此在进行MRI 关节造影时，除需做T1 加权图像，还需做T2 加权图像。此外，MRI 图像可显示相关肌肉的水肿、萎缩和脂肪变性。

电生理检查是确认冈盂切迹囊肿患者肩胛上神经损伤的标准方法，包括肌电图检查和神经传导速度检查。肌电图检查可显示冈下肌和（或）冈上肌的失神经支配，可出现纤颤电位、正锐波以及大力收缩时募集相减少等神经源性损害的表现。神经传导速度检查能发现肩胛上神经运动传导速度减慢和远端潜伏期延长[13]。更重要的是，通过电生理检查可以确定冈盂切迹囊肿引起肩胛上神经的病变范围，有助于制定手术计划，避免在错误区域进行手术。电生理检查还有助于客观评估患者手术后神经功能恢复情况。然而，肌电图检查和神经传导速度检查的总体敏感性为74%～91%[14]，因此在检查时必须明确说明需要评估肩胛上神经。此外，电生理检查时进行双侧对比可能有助于提高诊断质量。

3 治疗

对于症状轻微、无肌肉萎缩的冈盂切迹囊肿患者，初始治疗应为保守治疗，包括活动调整、非甾体类抗炎药（NSAID）治疗和康复治疗。患者应避免容易引起症状的动作，并进行以肩关节活动和肌肉力量增强为重点的康复治疗。尽管有研究发现部分冈盂切迹囊肿可自行消退，但当患者出现持续性疼痛或肩胛上神经被囊肿压迫时，非手术治疗通常效果较差[15]。因此，选择保守治疗后，如果症状持续存在，则建议患者早期行手术治疗。

对于有症状的冈盂切迹囊肿患者，可以尝试超声引导下穿刺抽吸囊肿[16]。该方法可缓解患者的临床症状，是手术治疗的微创替代方案，然而其治疗后复发率很高[17]。

与肩胛切迹的神经卡压不同，冈盂切迹处的外源性神经压迫，尤其是病因为囊肿时，非手术治疗通常效果不佳，因此对于伴神经病变的冈盂切迹囊肿，手术治疗是大多数外科医生的首选方案。

3.1 开放手术

既往，冈盂切迹囊肿行开放手术切除的效果良好。手术通过肩部后方入路进行，可以直接显示神经，并彻底切除囊肿。对于较大的多房性囊肿，尤其是盂唇正常的患者，通过关节镜下钝性剥离和减压并不总是可行，这类患者可以通过开放手术实现安全切除[18]。然而，开放手术切除无法评估盂肱关节，也无法治疗导致囊肿形成的关节内病变，这可能导致囊肿复发。将开放手术切除囊肿与关节镜下盂唇处理相结合也是可行的，这可有效降低患者的术后复发率[19]。

3.2 关节镜手术

由于开放手术是一种侵入性手术，且无法解决关节内病变，因此关节镜手术成为冈盂切迹囊肿的首选治疗方法[20]。关节镜手术可以选择不同的入路，包括关节内盂唇裂口入路、关节内有限关节囊切开入路、肩峰下入路[21-24]。

3.2.1 盂唇裂口入路

如果冈盂切迹囊肿合并SLAP 损伤，术者最常使用盂唇裂口入路。手术时首先将探钩插入盂唇裂口，提起SLAP 复合体，向前或向后移动盂唇，从盂唇下方显露囊壁，使用刨刀切除部分囊壁以扩大裂口，并用手指在肩后部冈下窝处进行外部挤压，将凝胶状黄色液体引流至关节内。囊肿充分引流后，使用关节镜锉新鲜化关节盂边缘创面。为避免意外损伤盂唇组织或肩胛上神经，不建议使用刨刀对创面进行新鲜化处理。然后，进行正式的SLAP 损伤修复。

然而，盂唇裂口入路存在不足之处。该入路因为存在盂唇限制导致其手术视野受限，术者并不能观察到囊肿的全部，通过盂唇裂口对囊肿减压会使肩胛上神经面临额外的损伤风险。以往的尸体研究表明，肩胛上神经从关节盂内侧穿过，距关节盂缘1.8～2 cm[25]。因此，建议行囊肿减压时，锋利器械插入关节盂边缘内侧不要超过1.5 cm，以避免损伤神经。此外，相关研究发现75%的冈盂切迹囊肿为多房性囊肿，采用盂唇裂口入路进行囊肿减压可能导致减压不完全[26]。对于多房性囊肿，可将钝性交换棒插入囊肿并搅拌，以扩大减压范围。

3.2.2 有限关节囊切开入路

对于需要同时修复SLAP 损伤的冈盂切迹囊肿患者，手术时首选有限关节囊切开入路。因囊肿可在冈盂切迹处向上或向下扩张，所以手术前在MRI 图像上确定囊肿位置和特征对确定关节囊切开位置至关重要。手术中首先使用探钩仔细检查并确认囊肿位置，然后使用刨刀在关节囊与盂唇交界处将关节囊切开，显露囊肿，使用刨刀切除部分囊壁以充分减压囊肿，必要时还可以将镜头及器械插入囊肿，以进一步检查和减压囊肿。

有限关节囊切开入路改善了观察视野，并能够更有效地行囊肿减压，还可避免为进入囊肿而进一步破坏盂唇结构甚至导致盂唇不稳的情况发生。此外，该入路不要求对囊肿进行完全清创，保留了足够的关节囊和韧带组织，不会破坏盂肱关节稳定性，也不会影响SLAP 损伤的缝合修复[27]。然而，对于部分经验不足的术者，冈盂切迹囊肿的暴露可能很困难。同时，由于肩胛上神经靠近关节盂后缘，过度剥离可能导致医源性神经损伤。因此，有学者建议，手术前在超声引导下注射亚甲蓝标记囊肿，使术中更容易识别，避免医源性肩胛上神经损伤发生[28]。

3.2.3 肩峰下入路

如果盂肱关节检查未发现盂唇撕裂，则倾向于通过肩峰下间隙对冈盂切迹囊肿进行减压。使用关节镜通过Wilmington 入路进行观察，然后建立1 个前外侧工作入路。大多数冈盂切迹囊肿附着于肩胛冈，通过肩峰下入路可以轻松识别肩胛冈。一旦确定了肩胛冈，则使用钝性交换棒将冈上肌与冈下肌之间的间隔分开，然后沿着肩胛冈继续向深处分离，当达到术前估计的适当深度时就可以发现囊肿。

采用肩峰下入路较关节内入路更容易识别囊肿，且不受关节囊和盂唇的限制，手术空间大，操作方便，是切除冈盂切迹囊肿的理想方法。该入路能直接看到冈盂切迹囊肿，有助于避免因过度剥离关节囊而产生医源性肩胛上神经损伤。如果患者同时伴有肩袖撕裂，则可以通过修复肩袖的相同入路进行囊肿减压[29]。然而，采用该入路可能无法诊断伴随的SLAP 损伤，因此在行冈盂切迹囊肿减压前，必须进行彻底的诊断性关节镜检查[30]。此外，在肩胛冈周围软组织的准备过程中，需要控制性降低血压，否则控制出血对于新手医生可能很困难。

既往，大多数学者认为关节镜下囊肿减压结合盂唇修复具有满意的临床疗效[31-33]。然而，随着关节镜技术的发展以及对冈盂切迹囊肿发病机制认识的深入，多项研究发现对于伴有SLAP 损伤的冈盂切迹囊肿患者，仅进行盂唇修复就可以完全解决问题，并不需要进行囊肿减压[34-35]。理论上囊肿减压可立即解除肩胛上神经压迫，然而关节镜手术并不能保证将囊肿完全切除，且该技术操作非常困难[34]。关节液通过盂唇撕裂所形成的单向活瓣进入周围组织就会形成冈盂切迹囊肿，单纯SLAP 损伤修复即可纠正导致囊肿形成的潜在病理因素。因此，在关节镜下盂唇修复过程中即使不进行囊肿减压，随着时间推移囊肿也会自行吸收[35]。

4 结语

冈盂切迹囊肿是导致肩胛上神经卡压的常见原因，在非特异性肩痛的鉴别诊断中必须考虑其可能性。大多数冈盂切迹囊肿的形成与SLAP 损伤密切相关。冈盂切迹囊肿的初始治疗通常为非手术治疗，而当存在持续性疼痛或神经受压时，则需手术治疗。关节镜手术是保守治疗失败后的首选治疗方法，需综合考虑囊肿的大小、位置以及是否合并SLAP 损伤，选择不同的手术入路以及是否进行囊肿减压。