D-二聚体 Irisin及Caprini血栓风险评估量表评估慢阻肺合并肺栓塞预后的价值

吕 晴, 崔晶刚, 殷兆芳, 王 燕, 黄岳青

(江苏省苏州市立医院科医学科, 江苏 苏州 215001)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种常见疾病,在世界范围内发病率和死亡率都很高。从1969年到2017年,它是第三大死因,预计未来20年死亡率将继续增加[1]。COPD患者可能会出现急剧恶化的呼吸道症状,从而驱动疾病进展导致死亡,其诱因常见于感染、空气污染和非感染性因素等[2]。肺栓塞(PE)在COPD加重患者中也普遍存在,且是其死亡的主要原因。然而,由于多种原因导致的COPD加重的临床表现相似,因此,如何以及何时对因急性COPD患者进行肺栓塞筛查仍具有挑战性。基于临床怀疑的肺栓塞诊断不够准确,计算机体层成像肺血管造影 (CTPA)是其主要诊断方法。然而,CTPA是一项耗时且繁琐的检查,与辐射暴露、造影反应和高成本相关,且其诊断可能并不总是具有临床意义[3]。尽管D-二聚体的出现使PE的发现和消除取得了进展,但D-二聚体的半衰期较长,对确诊PE的特异性较差。此外,虽然在急性PE患者中血清鸢尾素水平明显降低,但其诊断PE的敏感性、特异性均低于D-二聚体[4]。临床常利用Caprini风险评估模型量化静脉血栓风险,虽然获得了肯定,但其仍被认为风险分层能力有限。PE的预测似乎是一项艰巨的任务,特别是在一些资源有限的医院。因此,一种可及的、具有成本效益及无创安全的评估方法被迫切需要,以提高COPD患者合并PE的临床诊断。本研究的主要目的是探讨D-二聚体(D-D)、鸢尾素(Irisin)联合Caprini血栓分析评估量表预测慢阻肺合并肺栓塞预后的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月至2022年8月在我院治疗的慢阻肺合并肺栓塞患者151例作为观察组,同时选取慢阻肺未合并肺栓塞患者151例作为对照组,观察组和对照组临床一般资料比较见表1,具有可比性。纳入标准:①慢阻肺诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]中的标准,肺栓塞诊断符合《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识》[6]中的标准;②无精神疾病或认知障碍者;③患者及家属知情同意。排除标准:①近3个月有活动性内出血、手术、外伤史;②合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、血液系统疾病等其他严重疾病;③近1个月有免疫抑制剂、抗血小板聚集、抗凝等药物服用史。

表1 观察组和对照组临床一般资料比较

1.2实验方法:静脉血样本收集在抗凝血管中。将样品在室温下放置30min,随后以3000rpm离心10min集上清液并在-80℃下保存,等待血清分析。采用酶联免疫吸附法对血清鸢尾素(货号E-EL-H5735c)和D-D(货号E-EL-M0400c)水平进行测定。将抗体包被于酶标板上,依次加入生物素化的抗体和经标记的亲和素,形成免疫复合物,游离的成分被洗去。随后,辣根过氧化物酶将加入的显色底物(TMB)催化为蓝色,又在加入终止液后变成黄色。用酶标仪测450nm波长处OD值,根据标准曲线计算样品中D-D和Irisin浓度。

1.3Caprini血栓风险评估量表:该量表包含40个血栓形成危险因素,根据危险程度的不同将每个危险因素赋予1～5分,最后根据累计分数之和对患者发生血栓风险进行分级,其中0～1分为低危,2分为中危,3～4分为高危,≥5分为极高危。

2 结 果

2.1观察组和对照组D-二聚体、Irisin、Caprini血栓风险评估量表比较:观察组D-二聚体水平、Caprini血栓风险评估量表评分明显高于对照组(P<0.05),而Irisin水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组D-二聚体 Irisin Caprini血栓风险评估量表比较

2.2观察组不同临床特征患者D-二聚体、Irisin、Caprini血栓风险评估量表比较:观察组极高危患者D-二聚体水平、Caprini血栓风险评估量表评分明显高于其他患者(P<0.05),而Irisin水平明显低于其他患者(P<0.05)。观察组不同性别、年龄、体质量指数、高血压、糖尿病及高脂血症患者D-二聚体、Irisin、Caprini血栓风险评估量表比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 观察组不同临床特征患者D-二聚体 Irisin Caprini血栓风险评估量表比较

2.3D-二聚体、Irisin、Caprini血栓风险评估量表相关性分析:将观察组D-二聚体、Irisin与Caprini血栓风险评估量表进行相关分析,结果显示:D-二聚体水平与Caprini血栓风险评估量表评分呈正相关(r=0.465,P<0.05);Irisin水平与血栓风险评估量表评分呈负相关(r=-0.511,P<0.05)。

2.4观察组不同预后患者D-二聚体、Irisin、Caprini血栓风险评估量表比较:观察组住院期间死亡21例,存活130例;观察组死亡患者D-二聚体水平、Caprini血栓风险评估量表评分明显高于存活患者(P<0.05),而Irisin水平明显低于存活患者(P<0.05)。见表4。

表4 观察组不同预后患者D-二聚体 Irisin Caprini血栓风险评估量表比较

2.5D-二聚体、Irisin、Caprini血栓风险评估量表预测预后的价值:D-二聚体、Irisin、Caprini血栓风险评估量表预测慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲线下面积分别为0.811、0.715、0.890,P<0.05,见图1,具体参数见表5,预测价值较高的指标为Caprini血栓风险评估量表。

图1 预测慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲线

表5 预测慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲线参数

3 讨 论

PE在COPD患者中比在一般人群中更常见,并被认为是COPD加重患者不良结局的独立预测指标[7]。此外,PE可能是COPD急性加重的潜在触发因素[8]。由于PE在COPD患者中更容易因相似的临床症状而被误诊,且COPD经常根据经验性进行治疗,而不考虑PE病情检查[9]。因此,COPD患者PE的诊断具有独特的挑战性,评估哪些临床工具可以帮助识别COPD患者中PE风险较高的患者变得至关重要。

D-二聚体是纤维蛋白形成和止血途径病理激活的已知标志物[10]。多项观察性研究表明[11,12],D-二聚体是PE及其死亡率的独立危险因素。鸢尾素是肌肉在运动过程中分泌的一种肌促素,能够通过对抗氧化应激反应抑制COPD的发病。同时,还可以降低急性PE患者临床恶化事件的发生率[13]。Caprini评分最初是为手术患者开发的,用于推导静脉血栓(VTE)风险。Caprini评估量表较为复杂,基本涵盖了年龄、性别、手术类型、预先存在的静脉疾病、预先存在的躯体疾病和近期已知有进一步血栓形成风险的合并症等可能影响静脉血栓发生率的所有危险因素[14],作为有效可靠的VTE风险预测工具被临床广泛应用。

我们的研究发现,观察组D-二聚体水平、Caprini评估量表评分明显高于对照组,而Irisin水平明显低于对照组(P<0.05)。且D-二聚体水平、Caprini评估量表评分及Irisin水平均为PE的相对独立影响因素,不受性别、年龄、体质量指数、高血压、糖尿病及高脂血症等因素的影响(P>0.05)。其中,D-二聚体水平、Caprini评估量表评分与PE发生风险呈正相关,而Irisin水平与PE发生风险呈反比。此外,COPD合并PE患者住院期间死亡21例,存活130例。在死亡患者中,D-二聚体水平、Caprini评估量表评明显更高,Irisin水平则明显更低(P<0.05)。提示D-二聚体水平、Caprini评估量表评分均能有效预测COPD合并PE患者的风险。由于PE导致多通路凝血系统被激活,D-D水平升高,增加了死亡风险。同时,PE常常导致组织缺氧,进一步诱导产生氧化应激反应。氧自由基和抗氧化剂的失衡结合炎症反应致使鸢尾素在其抗凋亡、抗炎、抗氧化应激作用中被大量消耗。Caprini评估量表评分依据危险程度可将患者分为低危,中危,高危,极高危,能有效对患者VTE发生率进行评估[15],在本研究中也得到了证实。

为明确D-二聚体、Irisin联合Caprini评估量表评估COPD合并PE预后的价值,进一步对其表进行了相关性分析。发现D-二聚体水平与Caprini评估量表评分呈正相关(r=0.465);Irisin水平与Caprini评估量表评分呈负相关(r=-0.511)。三者独立及联合预测慢阻肺合并肺栓塞患者死亡的ROC曲线下面积均>0.5,其中Caprini评估量表最大(0.890),提示联合预测COPD合并PE患者死亡的灵敏性有所提高,但其特异性未见明显优势,其中,Caprini评估量表的预测价值较高。这可能与D-二聚体半衰期较长和特异性受限、鸢尾素本身对PE的敏感性和特异性受限有关。Caprini评估量表涵盖的危险因素较为广泛,因而评估有较强的针对性。

综上所述,慢阻肺合并肺栓塞患者D-二聚体水平及Caprini血栓风险评估量表评分升高,而Irisin水平降低,其中Caprini血栓风险评估量表评估慢阻肺合并肺栓塞预后的价值较高。本研究仍然有许多不足之处,例如,本研究为单中心研究,结果可能存在地域性偏移,导致结果出现偏倚。因此,今后还需要更多的多中心、大样本的深入研究。