维持性腹膜透析相关腹膜炎的相关血清学风险指标分析

张赟辉, 罗 军, 刘栗丽, 汪 宏, 耿克明

(安徽省黄山市人民医院肾内科, 安徽 黄山 245000)

尿毒症是肾功能衰竭的终末期表现,以水肿、食欲下降、精神萎靡等为主要临床特征,维持性腹膜透析是尿毒症患者延长生命周期的常用手段。腹膜炎是维持性腹膜透析的常见并发症,可导致腹膜功能下降、影响透析效果,甚至可引发腹腔脓肿、粘连、败血症等,严重者可导致腹膜透析中断,对患者的生命安全有着严重的威胁。目前,随着腹膜透析技术的不断改进,腹膜透析相关腹膜炎(以下简称:腹膜炎)的发生虽已得到了较好的控制,但仍是影响患者预后的重要因素,故而防治腹膜炎发生具有重要意义。C-反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、白细胞计数(white blood cell,WBC)是感染疾病的敏感指标[1,2],铁蛋白(serum ferritin,SF)是机体内的一种储存铁的可溶组织的蛋白,尿毒症患者因代谢功能差,对铁蛋白的清除能力弱,既往有研究指出铁蛋白与炎症反应也一定的关系[3],白蛋白(albumin,ALB)是人体血浆的一种重要成分,也是反映患者营养状况的指标之一[4],有学者指出营养不良也可能促进腹膜炎的发生[5]。基于此,本研究对本院相关病例进行收集,调查本院尿毒症患者腹膜炎发生情况,并进一步探讨血清CRP、WBC、SF及ALB水平对尿毒症腹膜炎的预测价值,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究遵循赫尔辛基宣言,已豁免知情同意及伦理审批,回顾性选取2021年3月至2022年7月在本院行腹膜透析治疗的尿毒症患者416例。男215例,女201例,年龄26～84岁,平均(54.93±13.53)岁。纳入标准:①均在本院采用超声引导Seldinger法置管并规律行腹膜透析至少6个月者:均使用2.5%(或1.5%+2.5%)葡萄糖腹膜透析液以间歇性透析(每周4d,每次10h,透析期间每30min更换一次腹透液)进行透析;②感染者符合腹膜炎诊断标准[6]且未合并其他部位感染者;③未感染者实验室指标及体征均正常:无发热腹痛症状,透析液清,透析液WBC水平在(4～10)×109L-1间。排除标准:①有多功能器官衰竭者;②有良恶性肿瘤伴随者;③临床资料缺失者;④有重大疾病史者,如脑梗死、脑出血、心肌梗死者。腹膜炎诊断标准[6]:①透出液细菌培养阳性;②透出液WBC水平高于10×109L-1,多核细胞高于50%以上;③有发热、腹痛、透析液存在浑浊。满足三项指标中的两项即可诊断为阳性。

1.2调查方法:自制资料登记表,通过电子病例系统收集两组患者的临床相关资料,包括一般资料:年龄、性别、体质量(body mass index,BMI)值、透析龄、文化程度、原发性疾病等、透析方案、残余肾功能(RRF);实验室指标:空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血清钙(calcium,Ca)、磷(phosphorus,P)、甲状腺旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、CRP、WBC、SF、ALB水平、透出液病原菌培养结果等。全自动生化分析仪(迈瑞BS-350S)检测血清Ca、P、CRP、iPTH、WBC、ALB水平,葡萄糖氧化酶法测定检测患者FBG,ELISA法检测Hb水平(试剂盒:北京普菲生物科技有限公司);透析液病原菌培养采用全自动微生物生化分析仪(VITEK2,法国生物梅里埃)进行菌株鉴定。

1.3观察指标:①观察416例患者发生腹膜炎感染情况,并记录感染组感染菌分布特征。②以是否存在腹膜感染分为感染组和未感染组,比较两组患者一般资料及实验室指标差异。

1.4质量控制:参与数据录入人员均经数据采集录入培训,数据录入采用双人背靠背录入双份,双人核对后进行统计学分析。

2 结 果

2.1416例患者腹膜感染情况及病原菌分布特征:416例患者中102例发生腹膜炎,发生率为24.52%,共分离102株病原菌,以革兰阳性菌感染为主,占比62.75%(64/102),其中病原菌以表皮葡萄球菌多见,占比32.81%(21/64),其次为金黄葡萄球菌,占比26.56%(17/64);革兰阴性菌占比34.31%(35/102),其中以大肠埃希菌多见,占比45.71%(16/35)。见图1。

图1 416例患者腹膜感染情况及病原菌分布特征

2.2感染组与未感染组一般资料比较:感染组与未感染组年龄、性别、BMI值、原发性疾病、透析方案等资料相比较无差异(P>0.05),感染组小学及以下的比例高于未感染组,透析龄长于未感染组,RRF低于未感染组(P<0.05)。见表1。

表1 感染组与未感染组一般资料比较

2.3感染组与未感染组实验室指标比较:感染组Hb、ALB水平低于未感染组,血清CRP、WBC、SF水平高于未感染组(P<0.05)。见表2。

表2 感染组与未感染组实验室指标比较

2.4二元Logistic回归分析:将是否感染设为因变量,感染=1,未感染=0;将表2中两组差异有统计学意义的变量设为自变量:Hb、CRP、WBC、SF、ALB为连续变量,进行二元Logistic回归分析,构建实验室指标感染预测模型,结果显示,CRP、WBC、SF、ALB是影响尿毒症患者腹膜炎发生的风险因素,模型预测概率为P=1/[1+e(-20.333+1.720×(CRP)+0.089×(WBC)+0.040×(SF)+--0.159×(ALB)]。见表3。以本次临床诊断为金标准,结果显示该模型预测尿毒症患者腹膜透析相关腹膜炎的AUC为0.893,95%CI为0.809～0.977,提示该预测模型具有较好的预测价值(P<0.05)。见图2。

图2 ROC分析图

表3 二元Logistic回归分析

3 讨 论

腹膜透析是尿毒症患者的常用治疗手段,可有效延长患者的生命周期,腹膜炎是腹膜透析的常见并发症,对患者的透析效果影响较大,严重者可造成透析中断,威胁患者的生命安全,故而对尿毒症患者防治腹膜炎发生具有重要意义。研究显示,416例尿毒症患者腹膜炎发生率为24.52%,与马东红等[7]研究相近,提示尿毒症患者腹膜炎的发生率仍较高。对其病原菌分布特征进行观察,结果显示,本批次患者致病菌主要为革兰阳性菌,以表皮葡萄球菌感染多见;革兰阴性菌感染中以大肠埃希菌为主,与既往研究部分相似[8]。表皮葡萄球菌属于皮肤定植菌群,此类致病菌感染的原因可能与接触性感染有关,故对于医护人员应加强手卫生,提高诊室清洁度,对于患者应加强居家卫生的培训,保持导管周围皮肤的清洁干燥,定期更换导管;大肠埃希菌属于肠源性致病菌,此类致病菌感染的原因可能与肠道菌群失调、细菌菌膜、细菌性耐药形成有关,故应加强对患者肠道功能的关注,可适当补充肠道益生菌等药物,及时纠正肠道功能紊乱,维持肠道功能。另外,低钾血症也在尿毒患者中常见,此症也易引发患者的肠道功能低下,可在一定程度上增加腹膜感染的风险,故对伴有低钾的患者应及时补充钾元素。

对两组患者临床相关资料进行比较,为排除干扰,本研究选取的患者的腹透置管方式、腹透的方式和频率均一致,结果显示,感染组患者的文化程度较低、透龄较长,RRF低,说明尿毒症患者发生腹膜炎可能与文化程度、透龄及残余肾功能有关。分析其原因可能是,文化程度与认知程度具有一定的相关性,文化程度低的患者可能对居家护理知识的接受能力相对较低,自我管理能力不足;而透龄时间长的患者,腹膜功能相对较为低下,增加感染风险,且张俊等[9]研究中提出透析时间较长的患者随着时间的延长,患者及其家属可能存在无菌意识逐渐淡薄的现象,导致感染风险增加。故需提高患者的认知程度,Bonnal H等[10]研究中也提到针对性的进行相关健康教育可有效降低感染风险。RRF是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能,RRF越低说明肾过滤功能越差,RRF与腹膜炎可能存在交互作用,即腹膜炎的发生引起腹膜结构和功能的改变,影响RRF,而RRF的下降对腹膜炎的发生也可能存在反向作用,对溶质的清除率下降,患者免疫功能和营养状态受到不利影响,增加腹膜炎的发生风险。

实验室指标相较结果显示,感染组血清CRP、WBC、SF水平高于未感染组,Hb、ALB水平低于未感染组。分析其原因可能是,CRP是全身炎症反应指标,且不易受外界因素的影响,是目前临床常用来诊断感染性疾病的辅助指标;WBC是血液系统的重要细胞,参与着许多重要的生理过程,具有吞噬异物、产生抗体的功能,故而在机体发生感染时,水平上升;SF是机体内储存铁的蛋白,是反映铁含量的重要指标,既往有研究提示[11]在慢性炎症或存在肿瘤的情况下,SF水平出现升高现象,可能与尿毒症合并腹膜炎后机体铁清除力下降有关,既往也有学者称[12],铁蛋白与腹膜炎的发生有关;尿毒症患者在进行腹膜透析时,毛细血管会有一定的扩张,导致蛋白质的丢失,而腹膜炎的发生可能会导致毛细血管的通透性进一步增加,导致蛋白质丢失更多,同时患者多存在食欲减退,营养摄入减少以及炎症消耗等多种因素的影响,患者更易出现低蛋白血症,ALB则是反映低蛋白血症的重要指标之一。尿毒症患者由于肾脏损伤导致肾脏产生促红细胞生成素减少,在腹膜炎发生时可能会更加加重肾脏的负担,故而出现Hb水平降低的现象。说明腹膜炎的发生可能与CRP、WBC、SF、Hb、ALB有关。因实验室指标相对较为客观,故进一步对实验室指标感染预测模型进行建立,结果显示,CRP、WBC、SF、ALB水平是预测腹膜炎发生的血清学风险指标,且经ROC曲线分析验证,该模型预测价值较好,说明CRP、WBC、SF、ALB水平可用于预测腹膜炎。

综上,尿毒症合并腹膜炎以革兰阳性菌感染为主,患者的低文化程度、长透龄、低RRF可能增加腹膜炎感染的风险,CRP、WBC、SF、ALB水平是预测腹膜炎发生的血清学风险指标,具有较好的感染预测价值。