闭孔外肌囊肿误诊1 例的机制和原因分析

徐宝林

（国家体育总局运动医学研究所 北京 100061）

闭孔外肌是紧贴髋关节囊后下部唯一的肌肉, 也是髋关节囊后下部唯一的防治股骨头后脱位的动力抵挡,其起于耻骨和坐骨的上下支，斜向上外走行,经股骨颈后面,止于股骨转子窝后方,具有外旋和内收髋关节的功能[1-2]。由于闭孔外肌在髋关节囊后方区域主要是圆柱状腱性成分,在髋关节屈曲内旋时股骨头会膨顶后方的闭孔外肌，随着髋关节屈曲角度的增大,其膨顶程度也会随之加大,导致出现一些临床不适症状如疼痛、活动不利等，但是在临床中闭孔外肌的解剖结构和生理功能并未得到充分了解和重视[3]。现对闭孔外肌囊肿误诊1 例进行临床报道和讨论。

1 病例报道

1.1 病史及临床查体

患者，女，16 岁，高中生，以“腰痛伴左侧髋关节活动不利1 月”为主诉于2021 年10 月15 日前来就诊，自诉曾于外院诊断为腰肌劳损、髋关节撞击综合征，行针灸治疗，症状未见缓解，2 周前长时间坐立后出现腰痛，左侧髋关节疼痛、卡顿，无法站立行走，休息后恢复正常，但仍感左髋部不适，既往曾长期练习民族舞3 年。查体：腰部压痛（+），以L3-5 左侧较重，屈伸旋转活动可。左侧腹股沟中点压痛（+），蹲起旋转时伴有弹响，髋关节屈曲内收内旋时不适感明显加重，直腿抬高试验（-），4 字试验（+），髋关节撞击试验（-），下肢肌力正常，关节松弛征（+），右下肢长度较左侧短1.3 cm，阴阳脚征象（+）。腰椎正侧位及双髋正位X-ray 报告示：未见明显骨质异常（图1）。详细阅片：腰椎小关节存在紊乱，L5/S1 椎间隙变窄，存在骨盆倾斜,左侧髋臼轻度退变。诊断为：腰椎小关节紊乱、骨盆旋移综合征。随行针灸和推拿正骨治疗，具体治疗方法：取双侧肾俞、大肠俞及阿是穴快速提插捻转行针得气后，连接电针行连续波治疗15min，取针后，患者俯卧于治疗床，术者先用按揉、弹拨等手法放松腰背部、臀部肌肉10 min 后，嘱患者双手抓住治疗床头，保持下肢伸直，术者紧握患者踝部上方，嘱患者放松，适当用力进行纵向牵拉2 次，可发现双下肢长度恢复等长，再行常规腰椎斜板法复位紊乱的腰椎小关节，治疗后患者蹲起活动时髋关节不适症状消失，腰部疼痛明显缓解。2021 年11 月29 日复诊自述，左髋关节久坐后又偶尔出现疼痛、卡顿、活动受限等情况，不适程度较前有所减轻，未出现新发不适症状，遂又进行上述治疗1 次，每次治疗后症状均会得到明显缓解。但考虑患者曾长期练习舞蹈，症状反复发作，考虑其是否已经出现关节盂唇及关节软骨的损伤情况，遂强烈建议患者完善左髋关节MRI 检查。双髋关节MRI 示：囊肿与相邻肌肉组织分界欠清，形似“云絮”状，考虑左侧闭孔外肌囊肿，建议结合临床（图2）。遂建议患者携带相关影像学检查结果前往大型三甲医院就诊，继续完善相关检查，以明确肿物的具体病理性质，获得更有针对性的治疗。患者于2022 年2 月17 日复诊时自诉继续完善超声检查以及重新复查了左髋关节MRI 示：考虑闭孔外肌腱鞘囊肿可能性大，必要时结合病理检查。医生考虑患者年龄较小，而且肌肉囊肿部位较深，建议定期复查即可，暂不考虑手术切除治疗。

图1 腰椎正侧位及双髋正位X-ray 示：未见明显骨质异常

图2 双髋关节MRI 示：考虑左侧闭孔外肌囊肿

2 讨论

肌内腱鞘囊肿在临床中较为少见，而闭孔外肌腱鞘囊肿更是少见。肌内腱鞘囊肿好发于中青年患者，主要因为四肢大关节出现慢性劳损或急慢性运动损伤，造成腱鞘疝囊，疝囊受到挤压游离进入附近的肌肉内，形成局限于肌内的腱鞘囊肿，又称为肌内异位腱鞘囊肿。其在MRI 影像上可表现为单房或多房囊样T1低、T2高信号、T2FLAIR 低信号征象，囊壁较薄而光整，囊周会出现“云絮状”或“花边状”表现，需要和肿瘤进行鉴别[4-5]。由于肌内腱鞘囊肿一般无明显的临床特异性体征，但是可以依据其具有明显的MRI 影像学特征，在临床中也可做出较为准确的诊断。

由于髋部疼痛病因较为复杂，很多病变结构较深，在临床中明确诊断较为困难，本病例先后在外院及本院诊断为左髋关节撞击综合征和骨盆旋移综合征，但是患者的临床体征又无法完全符合相关诊断标准。髋关节撞击综合征是指髋臼或股骨近端出现生理形态解剖结构异常，长期慢性劳损或运动导致股骨头与髋臼反复异常碰撞，致使关节内软组织出现损伤和髋关节发生退变，造成以髋部疼痛为主要表现的临床综合征，部分患者还会伴有出现腹股沟部疼痛、关节弹响、卡锁、活动受限以及髋关节撞击实验阳性等临床症状和体征[6-7]，其在标准骨盆正位X 片上可根据病变形态分为凸轮畸形、钳夹畸形和混合型[8]。骨盆旋移综合征是指多种复杂性因素造成脊柱-骨盆-下肢生物力线异常或失衡，出现以腰骶部疼痛为主要表现的临床综合征，多数患者伴有不同程度的骨盆歪斜、骶髂关节疼痛、双下肢不等长、不可久坐久站、走路姿势不正（歪臀跛行）、关节韧带松弛、阴阳脚以及髋部异常不适等症状和体征[9-10]，其X 线检查可示：脊柱存在一定程度的侧弯，骶髂间隙不对称，两侧髂嵴不等高或髋骨不等宽，抑或闭孔或股骨小转子不对称等[11]。

本病例查体发现的临床体征与髋关节撞击综合征和骨盆旋移综合征存在一定程度上的吻合，尤其是通过针灸和推拿正骨治疗后患者的症状可以得到快速、有效缓解，造成一定诊断性治疗有效的假象。当患者仍然反复出现相关症状时，需要引起重视，尤其是以非手术治疗为主的年轻医师，需要不断地学习以提升自己的诊疗水平。患者每次复诊必须再次的查体和评估，如果发现疗效和症状之间存在疑问或不符时，不可忽视，需要自己的判断或者寻求高年资医师会诊以确定是否需要完善相关检查，以减少临床中误诊误治、漏诊乱治，给患者造成不必要的身心损害。