癌痛放射性粒子植入术后护理方案的构建

张艳华 吕慧 邹翼霜 方丽 任小妹 张耀明 丁美华 黄兵 王黎梅

恶性肿瘤是危及人类生命健康的公共卫生问题之一，癌痛则是主要症状之一，也是影响晚期恶性肿瘤患者生活质量的重要因素［1］。癌痛治疗的主要目标在于使患者的疼痛最轻化、优化机体功能［2］。放射性粒子植入治疗是一种新型的放疗方式，可近距离照射杀伤肿瘤组织，且对患者重要脏器功能影响较小［3］。目前国内对放射性粒子植入治疗肿瘤的护理措施大多围绕手术治疗、放射防护［4］，或是以医院自行制订的护理常规呈现［5］，这些护理措施大多不够具体，且缺乏统一规范的表述，不能对临床护理工作起到较好的指导作用。《护理措施分类》（NIC）［6］是国际公认的护理措施，包含了疾病治疗、疾病预防和健康促进等各方面的标准化护理措施。本研究筛选放射性粒子植入治疗癌痛术后相关护理措施及护理活动，通过充分的文献回顾，结合临床护理规范，构建放射性粒子植入治疗癌痛术后护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究小组由9 人组成，包括科主任1 名，护理部副主任1 名，科护士长1 名，护士长2 名，护理组长1 名，专科护士2 名，护理骨干1 名，其中正高级职称2 名，副高级职称5 名，中级职称2 名。

1.2 函询问卷的形成 （1）筛选护理措施和护理活动：研究小组成员根据NIC 为基础，初筛出31 条放射性粒子植入治疗癌痛术后的护理措施和相对应的护理活动。（2）补充护理措施和护理活动：通过检索中文数据库（中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库）和外文数据库（PubMed、E mbase、Wed of Science）关于“粒子植入”“癌痛”“护理方案”的文献，将未包含在内的护理措施及护理活动补充完整，增加了5 项护理活动。为避免护理措施及护理活动有遗漏，由2 名研究员结合临床护理规范及操作流程，进行补充和修改，增加了9 项护理活动。（3）预函询表的形成：召开研究小组会议，集中讨论初步形成的函询表，对护理措施与护理活动的匹配程度；护理活动的内容是否符合国内的文化背景；用词是否符合临床习惯等提出修改意见。最后形成预函询表，其中包括护理措施31 条，护理活动442 项。（4）预函询的结果：专家认为NIC 筛选出的护理措施：“给予镇痛剂：椎管内”、“协助患者自控镇痛”、“谵妄管理”、“氧疗”、“维持口腔健康”，这5 项护理措施与放射性粒子植入治疗癌痛术后护理相关性不大；“胸部物理治疗”包含在“促进有效咳嗽”中；“卧床护理”的护理活动与其他的护理活动有大量的重叠；管制药品监控属于药品管理范畴，不适用于对患者的护理，以上8 项护理措施建议删除。“恶心管理”与“呕吐管理”有较多护理活动重叠，专家建议将其合并为“恶心、呕吐管理”。专家对护理活动的内容、适用范围结合临床护理习惯提出了增删、修改、整合、简化的建议。预函询后最终确定22 条护理措施，275 项护理活动。

1.3 专家函询 包括4 部分内容：（1）对本次研究的目的、背景进行说明；（2）专家基本情况调查表，包括专家的年龄、文化程度、职称、职务、工作领域、研究方向等；（3）放射性粒子植入治疗癌痛术后护理方案的内容。包含一级条目与二级条目，使用重要性和可行性2 个因素，采用 Likert 5 级评分法：重要性分为非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要5 个等级，分别计分为5、4、3、2、1 分；可行性分为非常强、强、一般强、不强、非常不强5 个等级，分别计分为5、4、3、2、1 分。修改意见栏供专家给出修改的意见和理由；（4）专家的自我评价表。包括专家对本次函询内容的判断依据和熟悉程度。判断依据包括4 个纬度，每个纬度分为大、中、小3 个等级，赋分值分别为：实践经验（0.5、0.4、0.3），理论知识（0.3、0.2、0.1），参考国内外资料（0.1、0.1、0.1）和主观感觉（0.1、0.1、0.1）。专家对咨询内容的熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉，分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。本次研究共开展2 轮专家函询，采用邮寄或微信方式进行。收回问卷后，根据专家的意见或建议对条目进行修改和增减，形成第2 轮的问卷。第1 轮函询周期为10 d，第2 轮函询周期为1 周，两次函询间隔30 d。

1.4 条目的筛选标准 本研究使用矩阵图法（metric diagram）［7］，当条目的重要性和可行性的矩阵乘积≥12 分（4×3 或3×4），且变异系数≤0.25 时，该条目就被采纳。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以（%）表示，用χ2检验。采用权威系数（Cr）表示专家权威程度，专家权威系数（Cr）为判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的平均值：Cr=（Ca+Cs）/2；专家积极性采用问卷回收率（%）表示；专家意见协调程度用变异系数（CV）表示，CV 为标准差和均数的比值。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极程度、权威程度 本研究由2 轮专家函询组成。第1 轮函询发放问卷22 份，回收21 份，有效20 份，回收率95.45%，有效回收率90.91%；第2 轮函询发放问卷20份，回收20 份，有效回收率100.00%。其中第1 轮函询有6名专家提出了11 项意见；第2 轮函询专家意见相对统一，方案各部分内容得分较高。2 轮专家的平均Ca 为0.91，平均Cs为0.86，本研究的平均Cr 为0.88。

2.2 护理措施及护理活动筛选结果 最终入选的放射性粒子植入治疗癌痛术后护理方案包括22 条护理措施及267 项护理活动。见表1。由于本研究构建的护理方案每条护理措施的护理活动数较多，以护理措施“给予镇痛剂”为例，见表2。

表1 护理措施内容及专家评分

表2 给予镇痛剂的护理活动内容及专家评分

3 讨论

本研究方案的构建以NIC 为基础，采用文献回顾、临床追踪、专家函询等方法，并使用矩阵图法，以重要性和可行性两者乘积的方式找出重要交点值，确立条目内容［8］。参与本研究的20 名专家临床经验丰富，包括10 名临床护理专家与10 名临床医学专家。工作年限为（17.75±5.67）年，专科工作年限（12.7±3.06）年，均为本科及以上学历，高级职称占60%，所有专家对放射性粒子植入治疗癌痛术后的护理均比较熟悉，理论知识和实践经验丰富，具有很好的代表性。第1 轮函询的专家积极系数为95.45%，第2 轮的积极系数为100%，表明专家参与的积极性较高。两轮函询的专家平均权威系数为0.88，表明专家的权威性较高。第2 轮函询后各条目的变异系数均<0.25，表明本研究结果可靠性较高［20］。

护理措施是在临床判断和知识的基础上，由护士执行的用以改进患者结局的任何处置，是护理实践的关键元素。护理活动是护士为执行护理措施以及促进患者朝向期望结局进展而采取的特定行为。执行一条护理措施需要采取一系列的护理活动。NIC 包括所有护士执行的措施，为个体患者选择护理措施令临床护士较难做出个性化的取舍，从而造成条目涵盖过多。本研究构建的护理方案预函询后护理措施由31 条精简为22 条，护理活动由422 项整合至275 项。放射性粒子植入治疗是一种新型的、微创的放射治疗方式，与传统的外部放射治疗在护理要求上有所不同。NIC 包括的护理措施“放射治疗管理”中未针对放射防护的护理活动。本研究通过查阅相关文献、指南，补充了5 项护理活动。并根据放射性粒子植入治疗的特性，删除不适用的护理活动，突出个性化护理的特点，能更好为临床实践提供指导。

本次研究构建的护理方案中：“疼痛管理”“给予镇痛剂”“促进睡眠”“便秘/粪便嵌顿管理”“尿潴留管理”“恶心、呕吐管理”“转移注意力”等护理措施，顾及到了患者癌痛方面的护理需求，同时，也考虑到了使用阿片类药物可能出现的不良反应，在内容上体现了整体护理的要求。在构建护理方案时充分考虑到国内临床护士的工作实际，结合临床护理规范及操作流程，对方案进行补充和修改，使构建的护理方案指导性更强，更利于临床护士执行。