不孕不育的隐藏“凶手”：生殖道沙眼衣原体感染

闫江舟 梁妍 刘春华 任高翔 薛秀娟 袁源

生殖道沙眼衣原体感染，是由沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，CT）引起的以泌尿生殖道部位炎症为主要表现的性传播疾病，也是一种常见的生殖系统疾病。2016年，世界卫生组织估计全球每年生殖道沙眼衣原体感染的新发病例数高达1.27亿左右。2008年，我国将生殖道沙眼衣原体感染列为一种单独的性病在全国105个性病监测点进行监测，2008～2015年，全国生殖道沙眼衣原体感染的报告发病率年均增长1.95%。生殖道沙眼衣原体感染主要通过性接触传播，该疾病目前缺少有效的预防疫苗，临床过程常隐匿、迁延，症状轻微，不及时治疗会造成上行感染。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道、直肠等多个脏器，会导致不孕不育，也可导致母婴传播。在健康生活的旅程中，我们要重视生殖道沙眼衣原体感染的防与治。

生殖道沙眼衣原体感染是得“沙眼”了吗

沙眼衣原体是一类严格细胞内寄生、有独特发育周期的原核细胞微生物，生活周期中包括细胞网状体／始体（RB）和原体（EB）两个发育型。沙日艮衣原体根据其主要外膜蛋白分为A—L血清型，其中A～C血清型主要引起眼部感染，D～K血清型主要引起生殖道感染，LI～L3血清型主要引起性病性淋巴肉芽肿。引起眼部感染的沙眼衣原体和引起生殖道感染的沙眼衣原体是不同的型别。此“沙眼”非沙眼也。

生殖道沙眼衣原体感染的危害

女性感染生殖道沙眼衣原体时，逆行迁移到上生殖道，CT侵入柱状上皮，通过宫颈管和官腔，进入输卵管，可引发子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等盆腔炎。CT的持续感染会导致子宫内膜出现淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，产生慢性炎症反应，促使各种炎症因子产生，干扰胚胎着床，导致不孕。高达30%未经治疗的生殖道沙眼衣原体感染将发展成盆腔炎性疾病，其引发的慢性盆腔疼痛、女性不孕等远期不良反应不容忽视。

男性感染生殖道沙眼衣原体后，破坏宿主细胞，造成组织损伤和炎症反应，引起尿道炎、附睾炎等。另一方面，沙眼衣原体的感染促进精子细胞的凋亡，增加精子中的DNA碎片，减少精液体积，降低精子活力，从而引起精液质量下降、无精症、少精症、弱精症等并发症，进而引起不育。

妊娠期间感染生殖道沙眼衣原体会增加死产、早产、异位妊娠、胎膜早破、流产的风险。有研究认为，持续的无症状生殖道沙眼衣原体感染可能会扩散到胎儿组织或子宫内，病原体侵入绒毛膜间隙，引起免疫应答和胎盘炎症，会引起自然流产或者胎儿宫内生长受限、先兆子痫的风险。生殖道沙眼衣原体感染孕妇分娩的婴儿有30%～50%会出现CT结膜炎，显著增加新生儿低出生体重、呼吸道感染、结膜炎等的风险。

自生殖道沙眼衣原体感染会有哪些症状

部分患者感染生殖道沙眼衣原体后，很长一段时期并没有临床症状，但部分患者也会出现各式各样的临床表现，累及器官较多，但是针对性并不强，患者主观影响较大，给诊断带来较大的困难。

男性可表现为附睾炎，单侧附睾肿大、疼痛、水肿、硬结，局部或全身发热。硬结多发生在附睾附近，有时伴有睾丸肿大、疼痛及触痛、阴囊水肿等。或者表现为前列腺炎，会阴部及其周围轻微疼痛或酸胀感，且有直肠坠胀感，有时伴有排精痛。前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结和压痛，尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物。

女性可表现为宫颈炎，阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血及下腹部不适。或者表现为盆腔炎，下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等，急性发病时伴有高热、寒戰、头痛、食欲不振等全身症状；有时只表现为下腹部轻微疼痛。

同性恋男性和异性恋女性，如有肛门性交史，可无任何症状，也可出现肛门疼痛、出血、黏液分泌物和腹泻等。女性尿道炎可出现尿痛、尿频、尿急，常同时伴有宫颈炎，尿道口会充血潮红，微肿胀，可有少量黏液脓性分泌物溢出。男性尿道炎表现为尿道不适、尿痛或有尿道分泌物，有时仅表现为尿道轻微刺痛和痒感，尿道分泌物为黏液性或黏液脓性，较稀薄，量较少。极少一部分可表现为下肢大关节及骶关节等的非对称性、非侵蚀性关节炎，常在尿道炎出现1～4周后发生。

若孕产期的母体感染，还会经产道向新生儿传播，使新生儿患有肺炎或结膜炎。新生儿感染会表现为结膜炎，黏液脓性分泌物、眼睑水肿、睑结膜弥漫性红肿，发生在生后5～12天。也会出现新生儿肺炎，常在3～ 16周龄发生，表现为鼻塞、流涕，呼吸急促，间隔时间短、断续性咳嗽，常不发热。

如何判定生殖道沙眼衣原体感染呢

生殖道沙眼衣原体感染的防治主要依靠早期筛查、早诊断和早治疗，确诊感染应结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果，综合判断做出诊断。常见的实验室检测方法主要有以下几种。

1．细胞培养方法

细胞培养法曾是生殖道沙眼衣原体感染的最佳检测方法。该检测方法针对沙眼衣原体感染的诊断特异度接近100%，曾经被认为是检测沙眼衣原体感染的”金标准”。将临床标本接种于McCoy或者HeLa 229细胞后48～72小时，观察细胞内是否出现特征性的包涵体，以确定是否有生殖道沙眼衣原体的感染。但这一检测方法对样本保存与运输、实验设备、检测人员操作技术均具有较高的要求，且检测培养细胞的周期较长，成本较高，并不适合推广应用，不作为临床常规的检测手段，仅在专业实验室开展，用于科学研究、抗菌药物敏感性试验和方法学评价等，并且在男童性侵和女童的生殖道外部感染的检测中可能使用该方法。

2．抗原检测

直接免疫荧光（direct immunofluores-cence assay，DFA）试验多使用外膜蛋白（major outer membrane protein， MOMP）抗体来检测沙眼衣原体。抗MOMP抗体特异性更高，但是需要荧光显微镜下进行检测，同时对结果的判读要求比较高，因此，该技术在临床不易开展。由于抗MOMP抗体DFA检测的高特异性，其可用作其他非细胞培养方法得到的阳性结果的确认试验。

特異性抗原的酶免疫测定法（en-zvmelmmunoassays，EIAs）最大缺点是与其他的革兰阴性菌和衣原体比如肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体存在交叉反应，从而导致假阳性结果。目前该检测手段常联合阻断试验，进而达到区分沙眼衣原体假阳性和真阳性样本，故不常采用。

免疫层析技术（immunochromatogra-phy assay，ICA）是20世纪80年代初发展起来的一种基于抗原抗体特异性免疫应答的检测技术，对细胞或样本中的多糖、糖蛋白、蛋白质、多肽、激素和核酸等生物大分子进行定位及定性检测，汇集了免疫检测、标记、层析等综合学科技术。根据示踪标记物将ICA分为免疫胶体金技术（immune colloidal goldtechnique，ICGT）和免疫乳胶技术（im-mune latex technique，ILT）。具有操作简便、检测周期快、特异性较好等优势，但是敏感性有待提高。

3．血清学检测

沙眼衣原体检测的血清学抗体检测方法包括微量免疫荧光（microim-munofluorescence，MIF）试验和酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbentassav，ELISA）。检测血清中CT抗体的方法已有数十年历史，然而，由于与其他衣原体的交叉反应而受到限制。抗原检测所需的标本主要是尿道拭子和宫颈拭子。但MIF主观性较强，各实验室之间结果具有较大的变异性。TroA和HtrA（high temperature requirement protein）抗体可以作为评估CT上行感染和慢性持续感染的潜在生物学指标。Momp（majoroutermembraneprotein）、CPAF（chlamydial protease-like activity factor）、Omp2（outer membrane protein2）、Tarp（translocatedactin-recruiting protein）和PmpD（polymorphic membrane protein D）重组蛋白在严重和侵袭性的CT感染中具有出较高的诊断敏感性和特异性，但目前以上蛋白质的ELISA法检测暂未推广，仅做科研。但CT的血清学检测未来可以应用于生殖道CT控制项目评估、新的疫苗候选者评估，作为盆腔炎、输卵管不育的单独或组合生物标记物检测。

4．基因扩增技术（ nucleic acid am-plification tests，NAATs）

核酸扩增检测方法可以检测出CT的DNA或RNA，具有高敏感性和特异性。另外，核酸扩增检测除了可选用尿道拭子和宫颈拭子，还可用尿液和阴道拭子等无创性标本，基本已经替代了细胞培养的方法，被认为是“扩大的金标准”，更加适用于大规模人群的筛查。目前首段尿标本常用于男性CT的检测，患者自采的或者医务人员采集的阴道拭子常用于女性CT的检测。该方法也可用于生殖器以外的标本，比如男男性行为直肠拭子以及咽部的CT检测。1995年，连接酶链反应（ligase chain re-action，LCR）得到了FDA的批准用于CT的诊断。该方法相对于细胞培养具有很高敏感性和特异性，可以用来检测生殖道沙眼衣原体感染。继实时荧光聚合酶链反应、转录介导等温扩增技术之后，出现了一些新的诊断沙眼衣原体感染的分子生物学技术，包括针对核糖体RNA进行检测的APTIMA Comb0 2检测法，该方法可用于检测女性宫颈和尿液标本中的沙眼衣原体。

5．基因学检测

限制性片段长度多态性（restrictionfragmentlengthpolymorphism，RFLP）、DNA微阵列和基因测序已应用于沙眼衣原体的检测。目前常用的是反向印迹杂交和微球悬浮阵列杂交，用于单一临床标本中多种基因型感染和大型流行病学研究，其主要缺点是分辨率低和无法识别基因变异。随着高分辩率分型方法的引入，沙眼衣原体分型的鉴别能力得到了很大提高，但此法花费昂贵，依赖高端的检测设备，常出现难以解释的结果。DNA微阵列技术，该方法速度快、成本低、灵敏度高、特异性强，还可检测混合感染，更加适用于临床和流行病学检测。全基因组测序（whole-genome se-quencing，WCJS）在识别沙眼衣原体复发性和持续性感染方面非常有前景，还需进一步的研究。

怎么采集实验室检测的样本呢？

尿液采集：采集清晨首次尿液或至少禁尿1小时后的尿液，用无菌、无防腐剂的塑料器皿收集10—20毫升前段尿液。尿道拭子：男性取材前1小时内不排尿，采用男性拭子插入尿道内2～3厘米，以旋转方式轻轻转动并保留5～10秒后取出；女性可用手指自耻骨联合后沿女性尿道走向轻轻按摩尿道，用同男性相似的方法取材。宫颈拭子：采样时先用生理盐水湿润的扩阴器扩阴，无菌棉拭子清除宫颈口外面的分泌物，再将女性取材拭子插入宫颈管内1～2厘米，稍用力转动，保留5～10秒后取出；细胞刷采样：无菌棉拭子清洁宫颈口外表面，然后将细胞刷插入宫颈管内1～1.5厘米，旋转数圈，停留数秒后取出。孕妇不应选择细胞刷采样方法。肛拭子：将取材拭子插入肛管2～3厘米，接触侧壁10秒，从紧靠肛环边的隐窝中采集分泌物。被粪便严重污染的拭子必须丢弃，更换拭子后重新取材。口咽拭子：用压舌板固定舌头，拭子越过舌根到咽后壁及扁桃体隐窝、侧壁等处，反复擦拭3—5次采集分泌物。阴道拭子：对青春期前女孩，将取材拭子放置于阴道后穹窿10～15秒，采集阴道分泌物。对处女膜完整的幼女需采用男性拭子，可通过处女膜孔采集阴道样本。常规阴道拭子采集可用温盐水湿润阴道窥器，轻轻按压子宫，打开窥器，使用试剂盒推荐的采样拭子放置于阴道后穹窿10～15秒，采集阴道分泌物。目艮结膜拭子：翻开下眼睑，从眼角向中间轻轻用拭子擦拭下眼结膜表面采集分泌物。

坚持规范治疗

沙眼衣原体有独特的发育周期，要求抗菌药物具有较好的细胞穿透性，常通过延长抗菌药物疗程，或使用半衰期长的抗菌药物等方法提高治疗效果。生殖道沙眼衣原体感染治疗原则为：早期诊断、早期治疗；及时、足量、规则用药；根据不同的人群采用相应的治疗方案；所有患者都应做HIV和梅毒的咨询与检测；性伴侣应同时接受治疗，并于治疗后进行随访。在患者出现上述症状时要及时进行治疗，要到正规的医院接受正规检查。有些人症状相对较轻，可能会自行缓解。如果治疗不及时或治疗疗程未完成，也可能反复发生感染，因此患者一定要坚持治疗，不能因为明显的症状消失就不再进行治疗，这样容易引起症状的反复，更加损害患者的健康。在治疗方案方面，阿奇霉素与多西环素都是生殖道沙眼衣原体感染治疗的首选药物。我国对成人生殖道沙眼衣原体感染的推荐方案为阿奇霉素第1日1克，以后2日每日0.5克，共3天或多西环素0.1克每日2次，共10～14天。我国生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）中的治疗替代方案包括米诺环素、四环素、红霉素碱、罗红霉素、克拉霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星和莫西沙星。

特殊人群的治疗需谨慎

阿奇霉素可作为妊娠期沙眼衣原体感染的治疗药物，初步的临床资料显示其安全、有效。妊娠期治疗，我国指南中指出阿奇霉素第1日1克，以后2日0.5克／天；或阿莫西林0.5克，3次／天，共7天。替代方案：红霉素碱，但半数以上患者出现严重胃肠道不良反应。妊娠期忌用四环素类及氟喹诺酮类。

儿童衣原体感染治疗前需要测量体重，再进行规范用药。体重<45千克者，红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂50毫克／千克体重·天，分4次口服，共14天。体重≥45千克者，同成人的阿奇霉素治疗方案。而婴儿沙眼衣原体眼炎和肺炎治疗，红霉素干糖浆粉剂30～50毫克／千克体重·天，分4次口服，共14天。红霉素治疗婴儿或儿童沙眼衣原体感染的疗效约80%，盡可能2个疗程。

怎么预防生殖道沙眼衣原体感染

目前我国预防和控制生殖道沙眼衣原体感染的主要策略包括：1．开展防治生殖道沙眼衣原体感染的健康教育和咨询服务，不断提高人们对生殖道沙眼衣原体感染及其危害的认识；2．对目标人群开展高危行为干预和推广使用安全套，预防生殖道沙眼衣原体感染的传播；3．开展生殖道沙眼衣原体感染的主动筛查，早期发现感染者和提供及时有效的治疗。2003年全国提出衣原体筛查项目，2008年全面推广衣原体筛查，建议25岁以下性活跃人群每年或更换伴侣时进行沙眼衣原体检测。

在此建议个人加强性病防治知识的学习，固定性伴，过洁净性生活，正确使用安全套。性活跃的年轻人，特别是育龄人群加强沙眼衣原体检测，防止生殖道沙眼衣原体感染对身体健康造成不好的影响。生殖道沙眼衣原体感染患者最好是治愈后再行怀孕。同时，治疗期间生活中注意调养，注意局部卫生，勤洗澡，勤换内衣裤，多喝水，忌食辛辣等刺激性食物。