本院静脉用药调配中心抗肿瘤药物不合理用药分析*

张 雪,张 姣,丁丽娟,赵方允△

(1.昆明市延安医院药学部,云南 昆明 650051;2.昭通卫生职业学院基础医学部,云南 昭通 657000)

临床合理用药是癌症治疗技术和后期治疗活动的重要组成部分,而抗肿瘤药物常用的给药方式是静脉注入,通常医生根据不同化疗方案多采用联合用药,然而,抗肿瘤的化疗药物具有广泛的细胞毒性,对肿瘤细胞有杀伤作用的同时,对人体正常的组织、器官也有一定的损伤作用[1-4]。引起这些不良反应的发生除了药物本身内在的质量问题外,与临床是否合理使用有着极大的关联。静脉用药调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)是一个以医院为基础的综合性和技术性药学部门,药师审核医嘱并进行静脉药物的集中调配[5,6]。 本院PIVAS对全院静脉用药包括化疗药物集中管理,以提高抗肿瘤药物使用的安全、有效及用药合理性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年本院PIVAS所审核的肿瘤科、泌尿科、胸外科、妇科、普外科等科室的全部肿瘤化疗医嘱5506份,对发现的106 份不合理医嘱进行回顾性分析。

1.2 方法

采用回顾性分析方法对2021年抗肿瘤药物医嘱进行汇总分析。药师审核干预方法:首先,依据新版药品说明书、《抗肿瘤药物处方点评指南》、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》等国内外抗肿瘤药最新指南及参考文献等资料,及时完善审方系统药品信息,从根源减少不合理用药。其次,发现不合理医嘱时,积极与医生沟通,并将不合理医嘱情况登记在《PIVAS 药师审核不合理医嘱记录本》上。最后,填写不适宜用药医嘱通知单,并以书面形式给予相关临床医生用药资料及建议,防止后期潜在的不合理用药。

2 结果

2.1 2021年抗肿瘤药物不合理医嘱用药情况分析

收集2021年抗肿瘤药物医嘱总数5506份,不合理医嘱共106份,占比1.93%。2021年上半年与下半年抗肿瘤药物医嘱总数分别为2586和2920,上半年不合理医嘱67份,占比约2.59%,下半年不合理医嘱39份,占比约1.34%,与上半年相比,抗肿瘤药物使用不合理医嘱明显下降,见表1。

表1 2021年抗肿瘤药物不合理医嘱统计[n(%)]

2.2 2021年抗肿瘤药物不合理医嘱类型分布情况

抗肿瘤药物不合理医嘱使用类型主要有溶媒规格不适宜、溶媒种类不适宜、给药顺序不适宜、给药剂量不适宜、给药途径不适宜。与上半年相比,各不合理医嘱类型明显降低,见表2。

表2 2021年抗肿瘤药物不合理医嘱类型分布情况[n(%)]

3 讨论

合理使用抗肿瘤药物是保证患者治疗有效性及安全性的基础,若使用不当可能会造成严重的不良后果。本次分析发现在不合理医嘱中占比最大的是溶媒量不适宜,其次是溶媒种类和给药顺序。

3.1 溶媒量不适宜

溶媒载体的大小是影响抗肿瘤药物稳定性和安全性的重要因素。溶媒载体过大,使药物的滴注时间延长,易引起药物分解,导致疗效下降或相关不良反应;而溶媒载体过小,药物浓度过高,会产生局部刺激和机体的不耐受,从而增加不良反应的发生率。因此应严格按照说明书规定的溶媒量进行调配,若说明书未直接规定溶媒量,一般是规定了调配的最终浓度。如吉西他滨半衰期短,体内清除率高,建议缩短滴注时间,一般30 min,以减少骨髓抑制及超敏反应的发生[7,8]。而注射用紫杉醇(白蛋白结合型)每100mg应用0.9%氯化钠20mL溶解,配制最终浓度为5mg/mL[9]。

3.2 溶媒种类不适宜

静脉输液因生物利用度高,起效快而在临床广泛使用。但静脉输液对其安全性和稳定性要求较高,抗肿瘤药物在不同的溶媒中其稳定性可能存在差异,不适宜的溶媒易造成药物理化性质改变,最终起不到治疗作用或引发毒副反应[10]。本次溶媒种类不适宜中洛铂用0.9%氯化钠溶解,由于氯离子与铂的配位能力较强,造成洛铂降解,因此推荐洛铂用5%葡萄糖稀释。针对如患有糖尿病的肿瘤患者、恶性胸腔、腹腔积液灌注或热灌注化疗等,有文献报道其在0.9%氯化钠中溶解后4h内稳定[11]。药物根据不同剂型溶媒也有差异,如紫杉醇注射液禁用聚氧乙烯(polyvinyl chloride,PVC)软袋,因为紫杉醇生产过程中使用脂溶性的聚氧乙基代蓖麻油及无水乙醇助溶,PVC可被聚氧乙基代蓖麻油溶解,导致毒性反应的产生。而紫杉醇脂质体只能选用5%葡萄糖,因0.9%氯化钠或其他电解质溶媒会引起脂质体解聚,结构破坏出现分层、浑浊现象[12,13]。而注射用紫杉醇(白蛋白结合型)只能选用0.9%氯化钠,这是因为5%葡萄糖偏酸性,会引起蛋白质变性。

3.3 给药顺序不适宜

在临床治疗中,抗肿瘤药物联合治疗在提高治疗效果的同时,可能会因为药物之间的相互作用或抗癌药物作用的周期特异性对化疗的疗效和毒性产生影响。合理选择给药顺序可促进药物协同增效,减少毒副作用,降低或延缓耐药性。根据细胞增殖动力学原理,一般情况下,常先用周期非特异药物,减少肿瘤负荷,使更多的细胞从静止期进入增值周期,再用周期特异性药物,杀灭增值活跃的细胞。但对于生长较快的肿瘤细胞,应先用周期特异性药物杀灭增殖细胞,然后用非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞。在临床实践中,刺激性原则主要适用于联合输注非顺序依赖性化疗药物,有研究指出,先用刺激性大的,刺激性相近的按先浓后稀的原则使用,减少对周围组织的不良刺激[14]。但护理学本科教材指出,联合用药时应先滴注对血管刺激小的药物,再滴注刺激大的发疱性药物。由此可见,不同强度刺激化疗药物的输注顺序尚未形成统一的规范,期待更多的关于用药顺序的临床试验及循证医学证据出现。

3.4 给药剂量不适宜

由于大多数抗肿瘤药物具有细胞毒性,剂量过大,毒性大易引起毒副反应,而剂量过小影响临床疗效。因此,大多数抗肿瘤药物的临床剂量是医师根据患者体表面积、结合药品说明书或指南的推荐剂量范围来选择抗肿瘤药物的最佳剂量,对于特殊药物,需要根据血药浓度监测结果,调整给药剂量,这样才能达到预期的化疗效果。若剂量过小未能达到所需血药浓度,不能有效杀灭瘤细胞,甚至可能诱导肿瘤细胞产生耐药性;剂量过大则会加重毒副作用。其次,某些药物如紫杉醇、培美曲塞、多西他赛等可能引起过敏反应,化疗前需要充分考虑药物有关的潜在毒性,规范的化疗和预处理方案可减少化疗药不良反应的发生率及严重程度。

PIVAS审方药师的干预可减少不合理用药,审方药师的技术水平和综合素质是保证静脉输液安全性和有效性的核心,审方药师应加强自身的专业知识,提升业务能力并根据科室用药进行相应的药物知识培训,以提高临床医生的用药合理性,同时定期对科室不合理医嘱进行统计分析,对高频率、高风险的不合理用药撰写工作报告,及时反馈到科室,以提高抗肿瘤用药的规范化,确保静脉用药治疗的安全性[15,16]。