作业治疗在重度孤独症儿童教育中的应用

李志锋

【摘 要】 重度孤独症儿童需提高他们的日常生活自理能力、精细动作能力、社会交往能力等，从而能基本自理和适应校园生活环境。作业治疗契合重度孤独症儿童的教育教学需求和学习特点，可以使教学效果达到最优化。文章从基本概念、作业治疗实施准备、作业治疗教学策略三个方面对作业治疗进行阐述，以期丰富重度孤独症儿童的教育教学。

【关键词】 重度孤独症；作业治疗；教育

【中图分类号】 G764

孤独症又称孤独症谱系障碍，其特征是具有不同程度的社会交往障碍、语言和非语言的沟通问题以及重复的动作。美国《精神障碍与统计手册》第五版按照社会互动和沟通、刻板行为和兴趣的需要支持程度提出了3个不同级别的孤独症严重程度，即第一级（轻度）：需要支持；第二级（中度）：需要较多的支持；第三级（重度）：需要极大的支持［1］。重度孤独症儿童在认知能力、精细动作能力、语言表达能力、生活自理能力等方面存在较重的障碍，常因无法很好地表达较复杂的需求，伴有情绪和行为异常，如哭闹、自伤等，这些都给重度孤独症儿童的教育带来了严峻的挑战。作业治疗作为一种整合的理念，所关注的表现领域主要有工作活动、休闲娱乐、日常生活等。作业治疗关注的内容契合重度孤独症儿童的需求，儿童学龄前期如果能改善精细运动、生活自理、游戏娱乐、简单的需求表达等技能，将会对个体的成就感和稳定的情绪有积极的影响，而义务教育期也可以增设作业治疗以满足重度孤独症儿童的教育教学需求。

一、作业治疗在重度孤独症儿童教育中的可行性

作业治疗以康复对象为中心，通过有选择的作业活动、适当的环境干预来改善躯体、心理和社会功能，促进活动参与［2］，作业治疗主要目的是使患者能获得最大的生活独立性。作业治疗更多关注生活自理和改善上肢精细运动，因为这是独立生活的重要环节。作业治疗可以分为生理障碍作业治疗、儿童作业治疗及心理障碍作业治疗。重度孤独症儿童的早期作业治疗主要训练肢体功能与动作技巧以应对日常生活需要，并对游戏技能、认知能力、生活自理能力等进行训练。感觉统合训练是作业治疗的一种，目的是使儿童有效处理不同感官知觉接收到的信息，避免因感知觉问题影响动作技能和导致异常行为问题。

在作业治疗评估方面，强调评估要有灵活性，筛选有意义、优先、易于执行的教学目标［3］。重度孤独症儿童的评估，不一定要使用量化的评估工具，在实际操作中更多是观察儿童的能力与普通同龄儿童平均水平的差距。评估的主要目的是制订能达成教学目标的干预方法和途径，包括：学习如何专注于教学任务；如何以适当的方式表达情绪；如何自我调节；如何与同伴一起游戏；如何遵守学校集体学习生活的要求；习得能满足校园和家庭日常需求的基本生活自理技能；等等。

二、针对重度孤独症儿童的作业治疗实施准备

（一）作業治疗评估

作业治疗的评估需求一般由家长或学科教师向学校康复治疗师提出，评估内容为活动障碍的表现和分析。笔者以加拿大作业活动测量表（Canadian Occupational Performance Measure，以下简称COPM）为评估工具。COPM是一种可靠、有效并被广泛认可的测量工具，在临床作业治疗上被广泛使用，它重视通过对作业活动、环境的观察来进行描述性评估，进而筛选有意义、优先、易于执行的教学目标［4］。使用该测量表在自然情境中观察评估内容，记录个人、作业、环境三个方面的情况，通过描述和分析评估结果，决定近期的干预重点。

（二）目标的确定

作业治疗的目标是提高重度孤独症儿童的独立性、自理能力和社会参与度。具体目标的确定需要依据评估结果及儿童的教育教学需求来定。例如，有的重度孤独症儿童喜欢在教室内追逐和绕圈，教师往往视这些行为是不恰当的。但从作业治疗的理念来看，追逐和绕圈等活动是儿童主动发起的，表示他们有娱乐的需求，教师此时可以巧妙利用这些活动，加入功能指令或视觉提示训练，通过游戏的方式发展儿童的功能活动。

（三）内容的选择

重度孤独症儿童的教育重点不是进行认知能力和言语能力的直接训练，而是进行情绪和行为、生活自理等训练。作业治疗的内容要求有实际的意义和价值，能与儿童的日常生活相关联。课程从四大领域提高重度孤独症儿童的基础能力，使其能基本自理和适应校园生活环境。一是在日常生活方面，教师需观察儿童进食、穿衣、如厕、刷牙等技能。二是在精细动作方面，教师需观察手写、绘画、手工穿珠子和使用剪刀的协调技能。三是在儿童玩游戏时，教师需观察规则遵守、沟通技巧和解决问题等技能，还需观察环境改变与个体的情绪反应。四是在适应行为方面，教师需指导儿童学会基本的社交礼仪，使其能做到基本的自理和完成课堂活动等。

需要注意的是，全面提升重度孤独症儿童各领域的功能是个漫长的过程，合理的期望会帮助儿童在生活自理、精细动作、情绪和行为上发展和改善。言语领域可以围绕基本的需求进行相关训练或选择替代物，如沟通卡片；认知训练可以围绕技能学习进行内容的选择，避免偏离个体生活的认知内容的同时有效促进儿童认知能力的发展。

三、针对重度孤独症儿童的作业治疗教学策略

单一使用作业治疗并不能满足重度孤独症儿童的多样化、个性化需求，教师在教育教学中使用作业治疗时还需根据儿童实际情况，合理搭配其他有效的教学策略，以期将作业治疗的教学效果最优化。

（一）与结构化教学相结合

在特殊教育学校，作业治疗一般和结构化教学分开并行。作业治疗的内容虽契合重度孤独症儿童的教育教学需求，但多以任务活动为主，需要儿童的自主参与和专注。重度孤独症儿童的问题行为会使得作业活动容易被打断。结构化教学强调条理，帮助儿童建立属于自己的个人工作系统或计划，培养儿童按顺序进行活动的习惯，使他们具备“要先完成一项工作，再做下一项工作”的顺序意识，从而获得活动任务的先后次序和层次的概念。结构化教学在学习方式上契合重度孤独症儿童的学习特点，通过建立个人工作系统，使儿童了解自己要做什么任务、任务持续多长时间，以及下一步要做什么等。将结构化教学与作业治疗有效结合，对提高重度孤独症儿童学习效率起到了重要作用。这便于儿童接受不同的作业治疗教学任务，使他们更专注于学习和活动，培养他们独立完成活动和顺利转换活动的能力，从而发挥儿童练习的主动性，也提升作业治疗的训练效果。

（二）与任务分析法相结合

任务分析法是作业治疗技能训练最常用的策略，也是重度孤独症儿童技能学习的有效策略。任务分析也称工作分析，是将复杂的功能活动分解成多个简单的步驟，并利用诱发技巧，使个体主动地进行每一步的学习，学习达成后教师要及时强化，把这些步骤组合成一连串的次序活动，按顺序或逆序加以反复练习直至技能掌握［5］。例如，作业治疗课的练习部分中功能活动是练习进食前三个步骤（伸手拿勺子、抓紧勺柄、将食物从碗中捞出），那么卡片也只呈现前三个步骤的图片，让儿童根据图示逐个步骤做，做完教师及时给予一朵小红花代表完成1次。对情绪比较急躁的孤独症儿童，教师可以在儿童午餐进食时，采取逆序训练的方法，先从第四、第五步进行练习，再倒退回第三步进行练习。

针对重度孤独症儿童，要尽可能地提高其生活自理能力和适应行为。作业治疗以个体独立生活、功能活动为主要内容，契合重度孤独症儿童的教育康复需求。它作为一种务实的方法，更容易抓住干预的重点，是一个循序渐进、逐步深入的过程，与其他策略结合使用可将效果最优化，最终使儿童能独立进行作业活动。

参考文献：

［1］卜凡帅，徐胜.孤独症谱系障碍诊断标准：演变、影响与展望［J］.中国特殊教育，2015（2）：40-45.

［2］李奎成.作业治疗的重新定位与思考［J］.中国康复医学，2021，36（1）：86-89.

［3］胡晓毅，范文静.自闭症儿童结构化教学研究实验［J］.现代特殊教育，2016（13）：33-35.

［4］CARSWELL A， MCCOLL M A， BAPTISTE S， et al. The Canadian Occupational Performance Measure： a research and clinical literature review ［J］. Canadian journal of occupational therapy， 2004， 71（4）：210-222.

［5］徐朦婷，毕鸿雁，李琳琳，等.加拿大作业表现量表在康复作业治疗中的应用总结［J］.世界最新医学信息文摘，2018，18（A1）：82-83.

本文为天津市教育科学学会“十四五”规划一般课题“重度孤独症幼儿的作业治疗校本课程研究与实践”（课题编号：JK1450187B）的阶段性研究成果。

（作者单位：天津市东丽区明强特殊教育学校，300000）