临床药师在Ⅰ类切口手术预防性合理使用抗菌药物中的干预效果研究

黄平家

(连州市人民医院药学部,广东省连州市 513400)

近年来,随着药学服务的改变,药师逐渐进入临床直接为患者提供药学服务,发挥促进合理用药、保障人民健康等积极作用[1]。每月通过Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物全样本的专项点评,发现我院2021年1—6月Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率为32.43%,不符合《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》中Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的要求[2]。同时发现Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物上存在一定的问题,如:无预防指征用药、品种选择不适宜、给药时机不适宜、给药疗程偏长等情况;造成了抗菌药物过度的使用,导致细菌耐药情况的发生,同时也增加患者的经济负担。我院自全力创建三级甲等综合医院和教学医院,打造专科特色鲜明的现代化区域医疗中心以来,医院业务不断扩展,Ⅰ类切口手术量明显增加,不合理预防用抗菌药物也随之增加。针对这一现象,根据我院相关抗菌药物管理规定,从2021年7月开始,临床药师对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物进行干预,对比干预前后Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用情况,并分析其效果,摸索出对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理的有效干预措施;促进Ⅰ类切口手术患者抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

所有资料均是该院2021年全部Ⅰ类切口手术出院病历。2021年7月1日开始对Ⅰ类切口手术进行干预,以此为界,2021年1月1日至2021年6月30日的全部Ⅰ类切口手术出院病历设为对照组,对照组共1 070份病历,男女患者分别为585例、485例,年龄范围0.5～90岁。2021年7月1日至2021年12月31日的全部Ⅰ类切口手术出院病历设为研究组,研究组共1 201份病历,男女患者分别639例、562例,年龄范围0.8～101岁。对照组与研究组所有病例均无术前感染的临床症状,剔除包含有治疗性抗菌药物使用的病历。两组在病情、年龄、性别上无明显差异(P>0.05)

1.2 研究方式和主要软件

采用回顾性分析资料的方式进行研究。研究要用到的主要软件有医院电子病历系统,临床用药决策支持软件(抽取Ⅰ类切口手术出院病历)。

1.3 方法

每月进行全样本Ⅰ类切口手术出院患者病历预防性用抗菌药物进行专项点评,点评标准均以《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)中标准为参考蓝本,并生成点评表格及点评总结分析;统计分析对比两组病历的预防用抗菌药物指征、预防用抗菌药物使用率、给药时机、品种选择、给药疗程、术中追加及不合理情况等。对照组为以前临床医生自行评估用药的模式,研究组采用临床药师参与干预。具体干预方式如下:(1)建立Ⅰ类切口手术患者预防性用抗菌药物合理性标准。明确给药时机、品种选择、给药疗程、术中是否追加等标准。根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版),并结合该院实际情况,由药学部主导修订了《I 类切口手术预防性抗菌药物使用规范》,以红头文件形式在医院发布。同时该院发布的《关于加强抗菌药物临床应用的规定》通知中明确规定Ⅰ类切口择期手术抗菌药物的预防用药使用时间原则上不超过24 h,若超过24 h应取得科主任同意且做好病程记录。(2)药学部每年定期在全院范围内进行抗菌药物合理应用规范化培训,培训后进行考核,考核合格后颁发合格证书,并授予相应的抗菌药物处方权。(3)注重药师的审方能力培养,积极选派药师参加省药学会主办《处方审核能力培训学习班》及相关药学学术会议。科内每月定期进行4次业务学习,通过分享药学知识,增强药学之间的交流,提高药师的知识储备,提升药师的审方能力。在前置审方时做到严格把关,发现问题医嘱及时跟临床医生沟通,以降低不合理用药的发生。(4)事后每月进行Ⅰ类切口预防用抗菌药物出院病历全样本专项点评,并生成点评表及点评总结,将点评中发现的问题汇总反馈给各临床科室,并要求相应临床科室针对问题做出整改措施,从而减少Ⅰ类切口手术不必要的预防用抗菌药物的情况发生。(5)临床药师进入临床科室要积极肩负起责任,在查房和审核医嘱,如果发现问题要积极跟主管医师沟通,指导临床医师用药;在临床科室进行小讲课,加强临床医师与临床药师的联动。对负责科室中Ⅰ类切口手术患者进行评估,针对不同患者情况,与主管医师共同制定是否需要预防用药、品种选择、给药时机、给药疗程;评估手术时间是否需要术中追加一剂等。

1.4 观察指标与定义

观察指标有:(1) Ⅰ类切口手术类型预防用抗菌药物使用率及全院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药使用率;(2) Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物不合理率,如:用药指征、品种选择、给药时机、给药疗程、术中追加情况;(3) Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24 h的百分率;(4) Ⅰ类切口手术患者术后感染率。

1.5 统计学处理

应用SPSS 20.0软件进行处理。采用t检验,组间对比,P<0.05,则表示有显著差异性。

2 结果

2.1 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率

全院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率对照组的32.43%(347/1 070)下降至研究组的27.64%(332/1 201),干预后符合卫健委<30%的指标要求,经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。其中白内障手术:由对照组的21.43%(33/154)降至研究组的9.84%(25/254),经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。经皮椎体成形术:对照组的90.32%(28/31)降至研究组的64.29%(27/42),经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。乳腺手术:对照组的15.38%(8/52)降至研究组的10.34%(6/58),经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。浅表肿物切除术:对照组的5.88%(11/187)降至研究组的0.68%(1/146),经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。膝关节清理术:对照组的100.00%(4/4)降至研究组的57.14%(4/7),经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。另外骨折切开复位内固定术、人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术、腰椎间盘突出摘除术4类骨科手术预防用抗菌药物使用率下降不明显,干预后使用率分别为:98.20%、97.37%、100.00%、100.00%,详见表1。

表1 两组干预前后Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率比较

2.2 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物不合理率

对比两组全院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物不合理率:对照组的8.36%(29/347)降至研究组的2.11%(7/332),经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。其中无预防用药指征、给药时机不适宜、给药疗程不适宜、品种选择不适宜、手术时间>3 h术中未追加均较对照组有明显下降,经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。品种选择:对照组有5例选择左氧氟沙星注射液预防用药品种选择不适宜,研究组0例选择左氧氟沙星注射液预防用药;经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。经过干预后不合理情况得到很好的改善,未见品种选择不适宜现象。

表2 两组干预前后预防用抗菌药物不合理类型比较[例(%)]

表3 两组干预前后抗菌药物品种选择比较[例(%)]

2.3 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24 h的百分率

对比两组给药疗程≤24 h的百分率:对照组的27.67%(96/347)升至研究组的90.36%(300/332),经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05);给药疗程48 h、≥72 h,对比两组数据均由明显下降,经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05);研究组32例给药疗程48 h的病历,病程记录均记录科室主任考虑病情同意使用;给药疗效≥72 h的病历未再出现,说明干预后给药疗程得到了显著改善(见表4)。

表4 两组干预前后给药疗程比较[例(%)]

2.4 Ⅰ类切口手术患者术后感染率

对照组Ⅰ类切口手术患者术后感染7例,感染率0.65%; 研究组Ⅰ类切口手术患者术后感染2例,感染率0.17%,术后感染率下降了0.48个百分点,经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。 对照组7例术后感染患者,4例为创伤骨科患者,3例为普通外科患者;4例创伤骨科患者均有糖尿病病史,其中2例是行人工全髋关节置换术,2例行骨折切开复位内固定术,术后出现切口感染。患者预防用药均为头孢唑林,术前0.5～1 h静脉给药,用药时长为48 h及72 h。研究组2例术后感染患者为创伤骨科患者,均为>70岁既往有糖尿病的患者,分别行人工全髋关节置换术、人工股骨头置换术,术后出现切口感染。预防用药为头孢唑林、头孢呋辛,术前0.5～1 h静脉给药,用药时长为48 h。这说明术后延长预防用抗菌药物时间并不能有效预防手术部位感染的发生。

3 讨论

Ⅰ类切口手术为清洁手术,手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物。国家相关文件规定,以下七大类手术:腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物[2]。如有以下情况时可适当考虑预防用药:手术范围大、持续时间长,手术涉及重要脏器,异物植入术,高龄、糖尿病、免疫功能缺陷或低下、营养不良等[3]。

预防用药不能代替严格意义上的术中无菌原则和细致操作;部分临床医师惯性思维认为预防用抗菌药物就能减少术后感染的发生,从而出现很多无适应症的预防用药,这样并没有达到预防用药的效果,反而会增加抗菌药物的滥用,易导致细菌耐药,影响疾病治疗,增加患者经济负担[4]。大部分外科医师对《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]中Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的要求不熟悉,更多的是经验性用药;通过临床药师在科室的抗菌药物培训,包括对Ⅰ类切口手术类型、手术部位可能致病菌、患者高危因素、手术时长、术后感染机会及对患者的危害、严重程度进行全方位的评估,决定是否需要预防用抗菌药物[5]。

相关研究显示,Ⅰ类切口手术出现术后感染的主要病原菌是葡萄球菌,我院第一、二代头孢为头孢唑林、头孢呋辛,头孢菌素类过敏选择克林霉素[6]。均为《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]推荐Ⅰ类切口手术首选静脉用预防用药品种。本次研究显示:对照组有5例品种选择不适宜,均为选择左氧氟沙星注射液,主要用于骨折切开复位内固定术、臀筋膜挛缩松解术、交通性鞘膜积液修补术、高位隐睾下降固定术、肾囊肿切除术。临床药师通过跟相应科室主任的沟通交流,在科室进行Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物培训,强调应严格控制氟喹诺酮类药物作为Ⅰ类切口手术的预防用药,收到了显著效果;研究组无品种选择不适宜的情况出现。另外这5例使用左氧氟沙星注射液预防用药均是术前半小时静脉给药,不符合左氧氟沙星注射液说明书静脉滴注1 h以上的要求。药物在手术切皮开始前未输注完成,无法达到覆盖手术过程需要的血药浓度,故临床药师建议,确需要左氧氟沙星注射液预防用药,建议在术前1～2 h给药,以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。

本次研究发现:对照组部分白内障手术病历在术前使用妥布霉素滴眼液或左氧氟沙星滴眼液预防时,存在高龄、糖尿病、独眼的情况下还同时给予头孢呋辛静脉预防,造成过度预防。白内障手术属于眼科清洁手术,《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[3]中推荐局部用妥布霉素或左氧氟沙星作为预防用药即可。在临床药师干预下,研究组减少了静脉预防用抗菌药物,但仍有少数情况抗菌药物滴眼液跟抗菌药物静脉联合预防使用;临床药师应重点关注白内障手术的预防用药、持续做好干预、加强对临床医师的培训宣教,提升预防用抗菌药物的合理意识[7]。

Ⅰ类切口手术预防用药时间通常不超过24 h,心脏手术可视情况延长至 48 h[3]。根据相关研究显示[8]: Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时间通常≤24 h,极少数使用48 h,对于存在高危因素或术中应用植入物的患者 ,可以根据情况适当延长 ,但无必要使用数天或用至拆线 。骨科Ⅰ类切口手术术后继续按《抗菌药物临床应用指导原则》[3]预防性用抗菌药物24 h,如有切口渗液、肿胀等情况可适当延长使用时间至术后72 h[9]。通过临床药师干预后,该院Ⅰ类切口手术给药时间不超过24h百分率从30.28%上升至90.36%,上升效果显著;给药时间48 h百分率从68.14%下降至9.64%,下降效果显著。并且无预防用药指征、给药时机不适宜、给药疗程不适宜、品种选择不适宜、手术时间>3 h术中未追加较对照组均有明显下降;品种选择不适宜情况未再出现。干预后显著提高预防用抗菌药物规范性,很大程度上避免了抗菌药物的过度使用。全院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物不合理率从8.20%下降至2.11%,下降效果显著;经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。

Ⅰ类切口手术患者术后感染率从0.65%下降至0.17%,下降效果显著;经比较两者差异具有统计学意义(P<0.05)。说明预防用抗菌药物使用率下降、缩短抗菌药物给药疗程,并不会增加术后感染的几率,同时合理使用预防性抗菌药物能减少术后感染几率。相关研究也证实[10-11]:手术室消毒、严格无菌操作、术中保温、改善术前患者营养状况及血糖控制、合理使用抗菌药物、术后精细护理等,均能在一定程度上降低患者术后感染的发生。

对比干预前后发现:骨折切开复位内固定术、人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术、腰椎间盘突出摘除术4类骨科手术预防用抗菌药物使用率下降不明显,主要与骨科手术有植入物、患者年龄偏大有很大的关系。对于骨科Ⅰ类切口手术有植入物的或患者有感染高危因素的,可以通过临床药师协助骨科医生共同做术前手术风险评估选择性的预防用抗菌药物;同时加强骨科医生围手术期预防用抗菌药物知识培训,定期对骨科Ⅰ类切口手术病历进行专项点评分析上报医务部,并督促其整改,从而降低骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率[12]。

根据《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》中要求Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30.00%[2]。干预后该院是27.64%,已达标。以上均提示临床药师干预Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物十分有必要,而且效果显著。

综上所述,该院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用的合理性在临床药师干预下,得到明显提升,是促进抗菌药物合理化使用的有效举措。