基于DRGs支付改革的宁波某三甲医院精细化管理的实践与探索*

史佳璐,葛惠雄

(宁波大学附属第一医院,浙江省宁波市 315000)

2019年5月,国家医保局公布浙江省金华市成为疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)付费国家试点城市之一,开启了医保DRGs在浙江省探索新道路的篇章。基于金华的长期探索研究,2020年12月宁波市医保局印发《关于宁波市基本医疗保险住院费用实施DRGs点数法付费的通知》(甬医保发〔2020〕45号),协同宁波市财政局、宁波市卫生健康委共同印发《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见(暂行)》(甬医保发〔2020〕44号),决定于2021年起宁波市正式开始实施医保DRGs点数付费办法。

但与金华不同,宁波市拥有多家三甲公立医院,其中包括3家实力相近的综合性医院。通过博弈理论分析可知,医保方在DRGs分组定价中拥有先发优势[1],而宁波市由于各综合性医院拥有不同的学科优势和管理理念,导致对同一病组的定价标准不一致,从而难以形成医院方统一的反制措施,导致医院在与医保方进行病组点数分配以及议价上都趋于弱势。同时,宁波市正大力实施“医学高峰”计划,致力于打造更高水平的健康宁波,擦亮“浙里甬有”“甬有健康”幸福民生品牌,老百姓对高质量、高水平的医疗服务需求日趋提高。

基于此博弈环境和时代大背景,笔者对宁波市第一医院(以下简称样本医院)如何快速以DRGs支付为抓手,规范临床诊疗行为、提高医疗质量,以创新性精细化管理手段全方位提升医院服务效能的方法与实践进行了系统归纳和分析。

1 公立医院应对DRGs支付方式改变存在的问题

医保支付方式的改革从根源上对医院的运营模式和管理理念提出了新要求,但在以往医保支付按项目付费中,“多劳多得”的观念根深蒂固,并且临床医生在诊疗过程中具有诊疗行为惯性,都对医院快速适应DRGs支付政策,避免医保基金亏损造成困难。

1.1 临床医疗服务方式转变困难

医保DRGs以大类概括、逐层细化的原则对出院病例进行分类入组,在依据病组的点数进行打包付费,临床在诊疗过程中具有的信息优势被打破,管理层可以通过“同病同价”“同价同诊疗”为基础对医疗服务行为进行规范,因此临床必须选择减少不必要的医疗服务和药耗提供。但临床很难通过个体平衡医疗质量和医疗费用的关系,由于政策理解不全面导致的低标准治疗或盲目推诿病人的现象时有发生。

1.2 病案首页质量管理不足

ZJ-DRG分组器分组的依据源于病案首页的主诊断和主操作,参照ICD-10将病例分为26个主要诊断大类(MDC)后,依据“手术”“非手术”“操作”三类合并成核心疾病诊断相关组(ADRG)后再根据合并症特点分为1 006个DRGs分组。依据此逻辑,医生对于病案首页的编写、主诊断和主操作的判断,病案室对于首页的编码转换以及纠错变得尤为重要。而在此之前医院层面缺少对于病案首页质量的考核以及病案室编码员业务能力的培养和提升,临床病案的归档效率低,病案编写质量和入组准确性都有待加强。

1.3 管理层面融合度低

在按项目支付的时代,医院医保部门的管理职责重点在于收费的合理性以及医保限用条件的把控,对于临床行为的考核仅限于异常行为的监管。而在DRGs支付方式改革后,医保部门需要密切与质管办、病案室以及运营管理等多部门配合才能实现政策落地,因此行政管理科室间缺乏联动性的弊端被暴露,管理部门缺乏对政策概念的具象化引导和考核指标的系统性整合,精细化管理的闭环缺失,导致临床在应对繁杂的考核体系中顾此失彼,管理成效不足。

2 基于DRGs支付的精细化管理实践

2.1 依托大数据分析,促使临床由被动接受变为主动管理

为了加强医疗服务效能,行政管理科室需要帮助临床科室建立竞争意识的管理理念[2]。而有研究表明,医保DRGs支付模式倾向于引导公立医院采取“同病同操作”的诊疗路径,从而有效抑制医疗资源浪费的现象[3],因此以“同病同操作”为基础的DRGs病组数据对比分析成为了样本医院促进临床良性竞争的一个重要手段。

医院以DRGs病例入组后的结算单数据为基础,形成院内DRGs精细化管理的数据分析载体,分医院、科室、病组三个维度进行分析。以全院分析为起点,从病组的覆盖情况定位院内学科重点,判断重点学科内盈利病组和亏损病组的分布,为全院宏观平衡学科结构、优化学科重点提供依据。再从经济角度,分析亏损病组的费用结构,重点测算亏损病组的药耗占比情况后,从科室和病组两个维度进行诊疗行为的解析,为诊疗行为的规范性提供依据。

通过精细化的数据分析比较,临床科主任可以清楚地认识到本科室在全院中与同类型科室的控费能力、服务能力以及服务效率的差距,促使临床科室面对竞争压力主动分析数据差异的原因,并进行学科内交流和自我优化,对DRGs支付由被动接受变为主动管理,提升管理效率。

创新工作机制，高效推动创森工作。成立了由县委书记、县长任双指挥长的创森指挥部；同时，组建创森一线指挥部，坚持每周一、三、五早7∶00调度创森工作，听取各镇（街）创森进展情况，第一时间分析问题，解决问题，高效推动创森工作。目前，全县今年共流转土地4.96万亩，苗木栽植完成近130万株，占总任务量90%，今冬明春将全部完成3年创森任务。

2.2 实践行政MDT,实现医保医疗DRGs双融合双促进

在“卫健委”+“医保局”新形势下,医疗机构也应成立医保、医务、运营联合作为的行政多学科协作诊疗(Multiple Disciplinary Team,MDT)团队,才能减小新变革带来的冲击[4]。因此以波士顿矩阵(BCG Matrix)为基础分析工具的医保DRGs指标和医疗DRGs指标的双维度评判成了样本医院的新型探索。

在医保DRGs支付政策推进过程中,医政DRGs和医保DRGs往往会被临床混淆,因此样本医院将医政DRGs和医保DRGs特征性最强的两个指标即医保DRGs支付基金结余情况和医政DRGs病组相对权重(Relative Weight,RW)值进行整合,将每一个医保DRGs病例匹配其对应的医政RW值,对各科室以及各病组通过波士顿矩阵进行综合评估,确保医疗质量和费用控制的协同性。

如图1所示,将一定周期内各个医保DRGs病组的基金结余/超支(Y轴)和关联的医疗DRGs的RW值(X轴)分割成四象限放进波士顿矩阵中,可据此筛选出自身的优势病组和劣势病组。医院对病组或临床科室优劣的评判不再局限于病例复杂性等国考指标而是增加了经济性指标。以整个医院为例,I象限为全院优势病组,在疑难程度较高的基础上还可以保证医保基金结余,可谓“名利双收”。Ⅲ象限为全院劣势病组,不仅疑难程度或手术级别较低,同时还给医院带来了亏损,对于医院来说是可以优化甚至淘汰的病组。面对学科侧重点的争夺和病组淘汰的压力,RW值高的病组在医保支付价的限制下,临床会主动规避“经济人”属性带来的过度医疗行为[5],Ⅳ象限的病组会逐步往Ⅰ象限“优势病组”方向发展。对于RW低的病组,为了避免被淘汰,临床科室的主观控费诉求会加强,以期在病例复杂程度不足的情况下在基金结余上为医院做贡献。而对于长期滞留在Ⅲ象限的“劣势病组”也为医院优化院内病组结构提供方向,实现精准优化。

图1 样本医院DRGs病组波士顿矩阵图

2.3 内外双路径加强医院在医保DRGs博弈中的主导权

医保DRGs支付规则下,医疗机构面对同类医院的竞争压力,既要对内规范诊疗行为、保证合理控费、提高医疗质量,也要对外保证与医保监管机构的良好沟通机制。

对内路径主要措施其一是以合理控制医疗费用,并用推广日间手术及预住院模式等方式缩短平均住院天数,在提高病床利用率的同时既提高医院服务效能[6],又能增加总住院病例数,而病组内病例数的增加也会增强医院在来年各病组议价中的话语权和主导权;其二是发挥头部医院作用增加DRGs覆盖度,提高三、四类手术比例,接收同级医院无法治疗的病例,从而减少市内病患转上级医疗机构的比例,既能减少宁波医保基金的外流,也可实现院内DRGs支付点数的增加;其三是不断推进新技术项目及治疗方案的探索,对于复杂病例尤其是高倍率病例争取基于技术优势上的“特病单议”或者点数补偿。

对外路径是确保与医保管理部门之间形成有效沟通的良性机制,主要措施其一是身为地区龙头医院,主动建立与医保方的沟通桥梁,参与DRGs支付的试点与测算,尽可能在政策制定的前期争取与医保端关于规则制定的话语权,也能保证政策落地的及时性和准确性。其二,配合医保局建立DRGs医保专家库,提供临床、医保、物价、病案等各个领域的专家旨在对于界定分组的准确性、15日返住以及分解住院的合理性、新技术项目的核定等方面提供一个相对合理、公平的评估结论。

3 基于DRGs支付的精细化管理工作成效

3.1 医保支付政策高效落地

2021年宁波市医保DRGs支付政策实施以来,医院快速转变管理理念,从政策落地之时及时介入行政MDT、大数据分析等管理手段,高效运用预住院、日间手术等模式,促使医保住院患者病例数(统筹待遇患者、省异地参保患者除外)显著增加,由2020年的59 222 例增长至2021年的77 180例,同比增长30.3%,考虑疫情影响因素,与2019年(63 035例)比增长22.4%。同时在精细化管理措施的早期干预下,医保DRGs支付下的基金结算月度基金分享额呈上升趋势。根据宁波市2021年度点值和结算单,样本医院年度医保DRGs支付基金分享额约7 600万余元。

3.2 医疗服务效率提升

自医保DRGs支付政策有效落实后, 2021年医保患者的每月均次费用由13 828.3元下降至13 757.2元,药耗占比合计下降2.7%,平均住院日由6.5 d下降至5.8 d,下降幅度明显。而根据公立医院绩效考核数据,如表1所示,2021年住院病例次均费用较2020年同比降低1 893元,降幅11.8%,平均住院日下降1.3 d,日间手术占择期手术比例上涨0.37个百分点,可见在合理控费以及费用结构不断优化的情况下,平均住院费用下降,而床位周转能力和服务效率明显提升。

表1 2020—2021年样本医院医疗服务效率指标年度变化

3.3 医疗服务能力增强

通过医保医务的双融合、双促进,2021年内医保DRGs入组病例的总权重值总体呈上升趋势,RW>1.5的病例数占比增加0.43%。如表2所示,与2020年相比,全院住院病例的病例组合指数(Case Mix Index,CMI)和四级手术占比同比都有上涨。可见在医保DRGs支付为基础的管理模式创新下,医院收治疑难患者的比例上升,医疗服务能力在2021年有了显著提高。

表2 2020—2021年样本医院住院病例的CMI值和四级手术占比情况

病组覆盖度(某MDC类中医院病组数占地区病组数的比例)也能侧面反映医院医疗服务能力。2021年1—6月样本医院共覆盖772个DRGs病组,12月时已累计覆盖DRGs病组839组,在浙江省1 006组DRGs病组数中覆盖度由77.4%上涨至84.1%。医院的病组覆盖辐射范围面积增大,可见在DRGs支付影响和促进下,医院医疗服务能力的广度增加,学科建设也日益全面。

3.4 新技术项目开展力度加大

在医保与医院博弈、医院和医院博弈的大环境下,医保DRGs支付促使医院进行医疗技术和管理模式的共同改革创新。在宁波市医保局DRGs支付实施细则中[7]规定,对于市内首次施行的医疗新技术,可由医院申请并经专家评估后按规定确定特病单议点数。通过医院端与医保端的持续沟通,2021年宁波市医保局对样本医院的多项新技术项目给予了点数补偿,增强了临床对新技术探索的积极性,更于2021年下半年引进了达芬奇手术机器人。截至2021年低,院内获得点数补偿的新技术项目共101例,多拨付点数31 867.257 9点,多拨付金额2 982 303.8元。可见通过与医保管理部门保持良好的沟通机制,不仅促进了新技术项目的发展,同时也改善了患者的就医体验,提高医院服务效能,实现医保、医院、患者三方共赢。

4 讨论

在以往医保支付按项目付费中,医疗机构在具有信息优势的条件下,受逐利动机影响容易引导患者过度医疗[8]。而在医保DRGs实施后,医保支付价(病组点数)有了定额,逐利动机引导下的追逐点成为了患者实际医疗费用和点数支付之间的差额。逐利点的改变也使得临床的医疗异化行为由过度医疗慢慢向其他方向转化,因此医院的精细化管理的创新方法也需要不断完善与优化。

4.1 预防DRGs支付下的异化医疗行为产生

DRGs支付政策实施后,大部分三甲医院都引入了DRGs管理软件系统对病例入组的事前、事中、事后进行监控和分析,也提供了分组预判的简单模拟。而受逐利性影响,临床会为了迎合分组器规则获得更高点数而改变病例原本的主诊断和主操作,造成病案编码高套或者低套。因此管理层需要进一步完善监管体系,在对均次费用、药耗占比进行监控的基础上,加强对编码高低套、推诿病人、分解住院等DRGs背景下异化行为的监管。同时控制信息辅助管理软件对临床的过度干预,仅对临床开放关于诊疗行为异常的实时提醒,而对费用合理性的把控由管理部门统一分析汇总,以数据结果的合理性规范行为,而非要求临床改变诊疗行为来迎合数据指标,才能真正实现精细化管理尊重医疗本源,规范诊疗行为的目的。

4.2 加强DRGs成本管理在医院运营中的应用

就医保支付规则而言,住院病例医疗费用低于点数支付的部分为医保基金分享额即账面上的医院收益。而从会计角度出发,真正的医院收益还应考虑病例产生的真实成本。如果DRGs支付带动的临床控费主要以减少诊疗行为为主,而并没有减少药材、耗材的消耗,那么对于医院来说,并没有真正实现运营收益的增加。因此公立医院应当加强DRGs病组成本核算在运营管理中的地位,使成本数据可见、可用、可赋能[9],从根源上优化住院病例的费用结构和控费方式,加强对药耗费用的合理控制,从而实现医院运营的提质增效。

4.3 建立门诊住院闭环管理模式

宁波市当下的门诊医保管理仍以总额控制的方式实施,对于超支原因的责任认定难度较大,门诊住院闭环管理缺失,存在为规避住院DRGs支付的亏损,将部分住院检查检验费用转移至门诊的风险。因此医院需要加强对于门诊诊疗行为的监管,由于金华对门诊APG点数法付费改革进行试点后在医保基金支出率下降和提升医院精细化管理都颇有成效[10],可以参照金华模式预先对门诊病案进行梳理,做好门诊APG的数据测算并尝试将DRGs管理机制推广应用于门诊APG,从而建立起门诊和住院的全流程、可持续的闭环管理模式。