DRGs对医院外科肿瘤化疗病种的影响分析*

2023-08-29蒋文博席洁君梁浩晖刘莉

现代医院管理 2023年4期

蒋文博,席洁君,梁浩晖,刘莉

(1.深圳市第二人民医院,广东省深圳市 518000; 2.清华大学医院管理研究院,广东省深圳市 518000)

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)是根据诊断、手术操作等临床特征和患者性别、年龄等人口统计学特征,将患者分入不同诊断组的住院病人病例组合方法[1]。目前对DRGs改革效果的研究多集中在费用和服务质量方面,对医院内部病种结构的影响效果分析较少。据统计,2018—2019年恶性肿瘤化疗(四位ICD编码为Z51.1)均为样本医院住院收治人数最多的病种,而外科科室收治非手术病人,如化疗病人会导致医院资源的浪费,并使手术患者因没有病床而得不到及时救治。本研究选取某三甲综合医院胃肠外科、胸外科出院患者数据,分析对比DRGs改革前后外科科室收治肿瘤化疗病人情况,评价DRGs的实施效果。

1 资料和方法

1.1 资料来源

数据来源广东省病案统计系统中某三甲医院2018—2021年出院患者,包括住院原因(ICD-10编码)、出院时间、出院科室以及人口统计学信息(性别、年龄、婚姻状况),纳入标准为:(1)出院科室为胃肠外科、胸外科;(2)年龄大于等于18岁。经过数据清洗,同时对5例婚姻状况缺失的数据用众数补全,共获得15 554例有效数据。

1.2 干预措施

为保障DRGs付费改革的顺利推进,样本医院积极采取各种措施。主要包括:(1)病案首页填写培训。病案首页主要诊断和主要操作选择是否正确会直接影响到DRGs入组情况,样本医院非常重视病案首页质量,改革前后为医务人员开展数百次病案首页填写培训。(2)数据检测与反馈。样本医院运用信息化手段对各科室分组结果进行监督,并定期将分组结果进行公示,对分组情况不良的科室进行督导。(3)DRGs政策和分级诊疗制度宣讲,组织开展DRGs政策讲座,获得临床科室的认可和配合。

1.3 研究变量

研究变量包括患者人口统计学资料(性别、年龄、婚姻状态、患者来源地、付费方式)和疾病特征(病例分型、合并症、入院途径、离院方式、是否为临床路径)。因深圳使用的是C-DRGs,主要诊断为临床疾病诊断编码,主要操作为CCHI,广东省使用的是定点医疗机构直接结算支付方式(Directly Interconnected Payment,DIP),广东省病案统计系统中主要操作编码为ICD编码,CCHI和ICD编码无法实现一一对应,故无法人为使用ICD编码将疾病划分到某一具体病组,故本研究因变量为主诊断是否恶性肿瘤化疗(主诊断编码Z51.1)。

1.4 研究方法

样本医院于2019年9月开始按DRGs获得医保偿付,本研究以2019年9月为干预时间点,2018年1月至2019年8月的患者为对照组,2019年9月至2021年12月为观察组。本研究为回顾性研究,为降低混杂效应,均衡观察组和对照组之间的差异[2],进行倾向性评分匹配,运用1∶1匹配标准,匹配容差为0.02。采用Microsoft Office Excel 2010进行数据整理与清洗,采用SPSS 27.0进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

胃肠外科共8 996例患者,DRGs实施前为3 834例(42.62%),DRGs实施后5 162例(57.38%)。PSM前对照组和观察组婚姻状态、患者来源地、病例分型、合并症、临床路径、付费方式比较,差异均有统计学意义(P<0.05),PSM后,对照组和观察组的基准资料均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 胃肠外科两组基线资料及PSM匹配结果

胸外科共6 558例患者,DRGs实施前为2 317例(35.33%),DRGs实施后4 241例(64.67%)。PSM前对照组和观察组性别、婚姻状态、患者来源地、病例分型、合并症、临床路径、付费方式比较,差异均有统计学意义(P<0.05),PSM后,对照组和观察组的基准资料均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 胸外科两组基线资料及PSM匹配结果

2.2 PSM前后两组恶性肿瘤患者收治情况比较

如表1,经匹配后,胃肠外科DRGs实施前后恶性肿瘤化疗患者占比差异具有统计学意义(P<0.05)。如表2,经匹配后,胸外科DRGs实施前后恶性肿瘤化疗患者占比差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 病种优化的重要性

“看病难”是长期困扰我国的一个社会问题。导致“看病难”的重要原因之一是医疗资源分配不均,如三级公立医院人满为患,基层医院门庭罗雀;三级公立医院收治病人不合理,轻病人占用了医疗资源,非手术病人占用手术病人资源等,导致疑难危重患者滞留在门急诊、观察室及抢救室,手术患者无病床得不到及时救治等问题。为解决医疗资源合理化问题,国家卫健委于2019年发布了国家三级公立医院绩效考核操作手册,将手术占比等作为考核的重要指标,引导三级医院调整病种结构,合理使用医疗资源。

3.2 DRGs对病种优化的影响分析

DRGs付费中,权重和病例组合指数(Case-Mix Index,CMI)非常重要,权重越高,说明DRGs组医疗资源消耗程度越高,因此也能获得更高的费用补偿,这就要求三级医院提高服务能力,多收治疑难重症和手术病种,提高CMI,故DRGs偿付能推动医院的病种结构优化。Finger等[3]在研究德国眼科患者住院情况时发现DRGs实施后眼科住院手术患者和复杂病例患者占比增加。在德国,诊断性皮肤试验和致敏试验(ICD编码Z01.5)的相对权重较低,一项对皮肤科患者的研究显示DRGs实施后大学医疗中心Z01.5的住院患者减少,而同期德国全国主诊断为Z01.5的住院患者略有增加,说明大学医疗中心降低了收治Z01.5的优先级来调整住院病种结构,让该病种下沉至下级医疗机构[4]。医院病种结构优化是一项非常重要的工作,一方面可以通过院内的分级诊疗鼓励医院收治疑难危重疾病,一方面也可以提高医院的医疗效益和医疗技术水平[5]。有研究表明DRGs付费模式下,外科手术病组权重高于内科治疗病组,相对于收治内科患者,收治手术患者的学科效益和经济效益也会更高[6-7]。本研究分析的是实施DRGs支付前后,外科收治的肿瘤化疗病例数及占比的变化,从而推断出DRGs对外科病种优化的作用。根据深圳市医保局2021年C-DRGs支付标准:DRGs肿瘤化疗组权重为0.76,胃肠外科C-DRGs 手术组权重在1.5～7.0,胸外科手术组权重在4～6,肿瘤化疗组权重明显低于手术组。本研究显示DRGs实施后外科科室收治恶性肿瘤化疗患者占比减少,说明DRGs实施后,样本医院外科科室的病组结构上有一定程度的优化,这与林敏等[8]的研究一致。