某市推进康复联合病房建设的实践成效研究*

王亮生,徐秋萍,黄漫为,朱俊腾,林琦

(莆田学院附属医院,福建省莆田市 351100)

建立完善分级诊疗制度,是当下合理配置医疗资源的重要举措,能够进一步促进基本医疗卫生服务均等化,是深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。2016年10月25日中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》,提出到2030年,全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系[1]。近年来,福建省人民政府办公厅先后出台《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》《福建省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等文件[2-3],以医保支付和医疗服务价格政策为纽带,加快推进紧密型医疗联合体建设,鼓励二甲、三甲医院参与家庭医生签约服务,促进优质医疗资源下沉和实现医院高质量发展。各地和各级各类医疗机构结合实际,多措并举,相继开展分级诊疗探索工作。莆田市政府以共建康复联合病房建设作为落实分级诊疗政策的重要抓手,发布《关于开展联合病房建设试点工作的通知》(莆卫医政〔2019〕42号),确定由市属三甲医院与区属基层医疗卫生机构试点建立联合病房。本研究通过对康复联合病房运行情况进行调查,依托康复联合病房建设探讨分级诊疗的效果及存在问题,为进一步推进分级诊疗工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取莆田市某三甲医院联合基层卫生院建立“康复联合病房”为研究对象,访谈康复联合病房相关人员,了解康复联合病房开展情况,如病房运行模式、主要政策和措施,以及病房软硬件设施建设、技术项目、医务人员进修培训学习等情况。收集三甲医院及基层卫生院医院信息系统2017年7月—2021年6月的相关数据,如门诊业务、住院业务等进行分析研究,了解康复联合病房的开展情况、工作成效。

1.2 统计学方法

利用 Excel 对数据进行整理汇总,SPSS 22.0进行统计分析。连续型数据不服从正态分布,故采用中位数(四分位数)[M(P25,P75)]描述,组间差异采用秩和检验分析,P<0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 联合病房工作开展情况

2.1.1 建构联合病房运行模式。三甲医院成立联合病房建设领导小组,领导小组成员由院领导、医务、人事、财务、护理、设备、信息等职能部门负责人组成,由专人负责协调联合病房日常工作。三甲医院康复医学科下派1名副主任及以上职称医生担任联合病房科主任;1名专业医生(中级或以上职称)担任联合病房的责任医生;下派1名经验丰富的护师及以上职称人员担任联合病房的责任护士;康复技师和专科会诊、查房医师根据日常工作需要由责任医师沟通对接安排。

下转病种特点为:急性期治疗后需要康复性治疗;住院周期长,恢复期慢。目前主要开展的病种有:脑梗死恢复期、脑出血恢复期、面神经麻痹、周围神经病、腰椎间盘突出症、脊髓炎后遗症等。

2.1.2 提高基层医疗水平。三甲医院康复医学科在基层卫生院开展坐诊、查房、培训、业务指导、临床带教,协助卫生院做好医疗质量安全管理工作,提高基层管理水平和业务能力。三甲医院遴选中医药基层适宜技术进入基层,如该院专利产品竹圈盐灸[4]、锡纸盐饼灸[5]等,并通过改造无菌室、治疗室,采购相关必要设备,开展小针刀技术、针灸通督调神技术,同时带动常规针灸、推拿、整脊、中药熏蒸等传统康复技术的适用病种、人群扩大,开展三伏灸、三九灸等保健救灸疗,满足联合病房临床诊疗需求。同时三甲医院免费接收基层卫生院医务人员到院进行长、短期进修学习,提高基层医务人员专业技术水平。

2.1.3 发挥医保引导作用。联合病房实行差别化报销、“一站式”结算;经三甲医院下转进入联合病房的患者,不设起付线;由基层卫生院送到三甲医院进行的检验检查按照卫生院收费标准收取;每年报销费用不封顶等多种方式,从经济利益上给予患者政策倾斜,有效引导康复期患者下转到联合病房住院治疗。

2.1.4 推进双向转诊工作。三甲医院与基层卫生院建立双向转诊机制,形成良好的双向转诊合作关系,畅通转诊通道。三甲医院主治医生筛选符合下转的患者,经患者或家属同意后填写下转单,基层卫生院做好接收入院工作。病情变化需上转的,填写上转单,三甲医院在门诊服务中心设置专门岗位负责对接上转患者,开通绿色通道。

2.1.5 建立其他保障机制。(1)政府办医机制。区政府认真落实政府办医责任,区财政给予专项资金补助,用于装修、扩建联合病房,增置仪器设备和人才招聘等。市医保中心设立联合病房专项医保经费,对联合病房医保予以单列结算和按项目结算,不纳入基层医院的医保总额,根据联合病房实际运行情况,2021年莆田市医保设置联合病房专项经费300万元。(2)绩效奖励机制。医院建立积极的绩效奖励机制,康复联合病房的净收入(收入扣除耗材、药品等)按1∶1分成划入三甲医院,医院划拨给主管科室进行二次分配,在人事任免、晋升、评优评先等方面给予政策倾斜。三甲医院下拨50万元扶持建设资金。(3)“三优先”服务机制。联合病房收治的患者享受“三优先”服务政策,即优先门诊、优先检查、优先住院。基层卫生院无法开展的检查检验,由卫生院开具检查单,按卫生院收费标准收费,送三甲医院优先安排检查;需上转住院的,优先安排入院。行动不便的下转患者,由基层卫生院安排救护车免费接入。

2.2 联合病房工作开展成效

2.2.1 患者医疗费用负担减轻。2019年7月至2021年6月,康复联合病房共收治患者158人次,人均住院费用10 261.82元,人均自费2 062.32元。以脑梗死恢复期、脑出血恢复期、偏瘫的稳定期患者为例,对两家医院2019年7月至2021年6月收治患者的日均住院费用和日均自费情况进行分析,结果显示康复联合病房的日均住院费用和日均自费均显著低于三甲医院,且差异有统计学意义(见表1)。

表1 三甲医院和康复联合病房日均住院费用和日均自费情况对比[M(P25,P75),元]

2.2.2 基层医疗卫生服务能力提升。对联合病房装修改造,康复联合病房面积达1 000多平方米,病床由15张扩增至40张;增购专业仪器设备,如PT床、超声波治疗仪、虚拟情景互动康复评估与训练系统、减重训练器、冲击波治疗仪、中频脉冲电刺激等共计126多万元;对病历系统进行升级,实现与三甲医院病历共享,提升卫生院以电子病历为核心的医院信息化建设水平。

医务人员医疗服务能力大幅度提升,基层卫生院业务水平显著提高。与建设前(2017年7月—2019年6月)对比,建设后(2019年7月—2021年6月),基层卫生院门诊诊疗量提高27.48%,门诊收入提高40.28%。2020年受疫情影响,患者住院意愿下降,住院人次数未见明显增长,但住院收入较建设前增加了252.82%。门诊和住院的康复业务迅速发展,卫生院的医疗服务性收入提高了84.43%,医疗服务性收入占比也大幅度提高(见表2)。

2.2.3 三甲医院医疗服务效率提高。康复联合病房的建立,有效提高了三甲医院的医疗服务效率。一方面,三甲医院康复医学科缓解了床位紧张情况。另一方面,三甲医院将稳定期的患者下转至联合病房,提高了康复医学科、神经内科、神经外科、骨科等科室的病床周转率,其中康复医学科病床周转率提高了1.3个百分点,康复医学科每名医师日均住院工作负担降低30.49%。

2.2.4 地方政府政策推进取得积极成效。康复联合病房是市政府进一步推进分级诊疗制度建设、深化公立医院改革的重要举措,福建省卫生健康委下发的《关于进一步推进分级诊疗有关重点工作的通知》(闽卫体改〔2022〕86号)中将三级医院与基层医疗机构建设联合病房作为一种成功经验进行推广。实践证明以“联合病房”为切入点的分级诊疗建设工作卓有成效。一是构建有序的诊疗秩序。逐步引导群众转变就医习惯,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序。2019年7月—2021年6月三甲医院共下转73人次患者到康复联合病房,各年度下转患者人次逐渐增加,其中2020年上半年后增长较快,2021年上半年(28人次)较2019年下半年(11人次)增长幅度为155%。二是医疗资源合理配置。市级优质医疗资源下沉,包括资金、仪器设备、人员、技术等,提升基层医疗服务水平,有效提高了基层的门诊就诊率和住院病床使用率,基层医疗资源得到有效利用。三是医保使用效率提高。以往医疗保险基金使用效率偏低,康复联合病房的运行提高了基层的医保资金使用,缓解了医保资金紧张。四是患者满意度提高。医保问题与民生息息相关,在家门口享受基层医院的报销比例和三甲医院的服务,患者的满意度大幅度提高,所以,康复联合病房的建设有利于推进分级诊疗工作。

2.2.5 承接疫情期间康复患者的收治。2021年9月10日,莆田市出现新冠肺炎疫情,该三甲医院作为全市唯一新冠定点救治医院,康复医学科、神经内科、神经外科、骨科等病情较稳定的患者转诊至康复联合病房,三甲医院康复医学科医生团队下沉康复联合病房,负责继续诊治下转的患者和收治需入院康复的患者。在疫情期间,康复联合病房发挥了承接康复患者收治工作的重要功能。

3 讨论与建议

3.1 康复联合病房运行成效

作为福建省首家建设联合病房试点医院,研究发现,通过建立联合病房运行模式,提高基层医疗服务能力,发挥医保引导功能,完善双向转诊以及建立政府办医、绩效奖励、“三优先”服务等保障机制,一定程度上加快了医院乃至全市的分级诊疗进程,分级诊疗取得阶段性成效。结果显示,与三甲医院相比,下转至康复联合病房的患者,医疗费用负担显著降低,主要原因是基层医疗机构收费标准低于三甲医院,且基层医院报销比例高于三甲医院;康复联合病房建设后,基层医疗机构卫生服务能力大幅度提升;三甲医院医疗服务效率有一定提高,病床周转率提高了1.3个百分点,康复医学科每名医师日均住院工作负担降低了30.49个百分比。此外,进一步证明了地方政府分级诊疗政策的有效性,以及在疫情期间承接了康复患者的收治,充分体现了康复联合病房的分级诊疗模式可以取得良好的社会效益和经济效益。

康复联合病房建设取得显著成效的原因主要有:一是医院领导高度重视,给予人财物等方面的倾斜政策。设立专项经费支持联合病房建设、下派医护人员在基层开展临床业务指导和培训、遴选适宜技术下基层、接收基层医院进修学习等;二是得益于政府政策支持。政府专项资金投入,扶持基层病房扩建、医疗设备增置、医保政策引导,基层运行成效显著;三是构建了分工协作机制。遴选适宜下转的病种、完善双向转诊机制、提供“三优先”服务保障,提高患者转诊率和转诊依从性。

3.2 康复联合病房存在的问题

康复联合病房最早在江苏省镇江市开始试行,是推进分级诊疗的重要举措[6]。在借鉴镇江市开展经验的基础上,该市康复联合病房取得了一定成效,但仍然存在较大的进步空间。一是医疗机构间的信息化建设水平参差不齐,信息系统互联互通性差,“信息孤岛”大量存在。二是绩效管理效果欠佳,医生对医疗机构间患者转诊绩效不够满意,积极性不高。三是养老问题日益严峻,康复患者出院后面临专业康复中断、家庭照料负担、心理压力等一系列问题,现阶段的家庭结构和养老机构难以满足康复患者的医护需求。

3.3 对策建议

3.3.1 建立信息共享网络平台。政府成立专项工作小组,加强顶层设计,统一规划,实现资源共享。通过嫁接多领域共享平台来搭建全市统一的信息共享平台,持续完善现有的共享平台,真正实现医疗机构间信息共享。同时,可以在信息共享的基础上,建立远程服务,如远程会诊、远程影像、远程病理等,建立健全基于互联网、大数据的分级诊疗信息系统。

3.3.2 完善绩效管理体系。建立各级医疗机构医务人员的绩效考核激励机制,使下沉医师“下得去、沉得住、出实效”,基层卫生院“接得稳、留得住、干得欢”。一是改变基层医护人员的绩效工资考核机制,以服务数量、服务质量、居民评价情况为主要绩效评价指标,完善绩效工资制度,打破平均主义,充分调动医生的积极性和主动性。二是加强下沉医生的绩效管理,完善绩效考核机制和量化标准,激活下沉医生基层工作的积极性。

3.3.3 探索医养结合运行模式。随着老龄化程度的不断加深,我国养老服务和医疗服务不衔接的问题日益突出,有限的医疗资源和单一的养老服务无法满足日益增加的现实需求[7-8]。家庭结构和功能的变化,导致传统的家庭照料功能大幅度削弱,从康复联合病房出院的患者,回家后大多得不到持续、专业的康复训练。医养结合的新养老模式是适应时代发展的必然产物,发达国家对“医养结合”的探索比较早,形成了比较完善的服务体系[9-10]。目前我国各省份已经开始探索不同的“医养结合”养老模式[11-12],相关行政部门应积极探索适合本地区经济文化发展的医养结合养老模式,构建医疗—康复—养老全生命周期健康管理新模式。