公立医院高质量发展省级政策特征、问题与对策探析*

赵红,梁丽芝,周花燕,夏小哲,陈浩

(1.湘潭大学公共管理学院,湖南省湘潭市 411105; 2.中南大学湘雅二医院,长沙市 410011;3.湖南省卫生健康委员会,长沙市 410008; 4.中南大学湘雅医院,长沙市 410008)

公立医院发展质量和效益事关人民群众身体健康和切身利益,是保障和改善民生的关键要素。2021年6月,国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》,2021年7月,国务院医改领导小组启动了公立医院高质量发展省级试点和高水平医院试点,标志着我国公立医院正式进入高质量发展实施推动阶段。在这一进程中,政策驱动成为各级政府履行政府办医职责的主要途径、显著特点和重要优势[1]。本研究借助政策工具理论[2-4],建立三维分析框架[5-6],阐释省级政府推动公立医院高质量发展的行动特征取向、典型矛盾问题,提出下一步完善政策的着力方向,为健全公立医院高质量发展政策体系提供参考和建议。

1 材料来源与方法

1.1 材料来源

所选取的省级政策文本均来源于政府主动公开的资料,主要从各省级人民政府、卫生健康委和医改领导小组办公室网站获取。截至2022年6月,已有23个省份公布了省级政府推动公立医院高质量发展的实施意见政策文本(简称“省级政策文本”)。

1.2 分析方法

分析政策文本的政策工具、政策主题以及政策力度并编码,建立三维分析框架,进行交互分析。

1.2.1 X维度:政策工具。政策工具是政府用于达到政策目标的政策任务,选择政策工具是影响政策效果的关键[7]。本研究主要借鉴并融合McDonnell、Elmore 和A.Schneider、H.Ingram的政策工具分类原则[8],将政策工具分为五类:权威、奖惩、能力建设、引导和系统改革(见表1)。

表1 政策工具及表现形式

1.2.2 Y维度:政策主题。政策主题是政府为达到政策目标选择的政策变量和聚焦点[7]。根据公立医院职责,本研究将政策主题分为六大类,分别是医疗服务体系建设、学科建设、经济管理、人才培育、文化建设、党的领导,每类政策主题包含若干具体内容(见表2)。

表3 政策力度划分标准

1.3 政策任务编码和交互分析

首先,按照“政策文本编号—一级章节或条款序号—二级条目序号”进行编号;其次,根据具体的政策任务,研判其使用的政策工具和归属的政策主题;最后,按照政策力度划分标准进行赋分。在编码过程中,如政策任务涉及多个政策工具,则通过专家咨询讨论,选择最主要的2个政策工具,各按使用0.5个纳入分析。

2 结果

省级政策文本均涵盖权威、奖惩、能力建设、引导和系统改革等五类政策工具。政策任务均涵盖国办意见中确定医疗服务体系建设、学科建设、经济管理、人才培育、文化建设、党的领导等六类政策主题。政策文本发布机构绝大多数为省级人民政府办公厅,一些文本对政策任务进行了逐条责任分工。共对675条政策任务进行编码。

2.1 政策工具、政策主题和政策力度内部频数分布

2.1.1 政策工具方面。各类政策工具基本均有配置,但一级工具及所属二级工具配置分布不均匀,其中权威409.5条(占60.67%),奖惩7.5条(占1.11%),能力建设76条(占11.26%),引导98条(占14.52%),系统改革84条(占12.44%)。在二级工具中,使用频次最高的3个工具是权威工具中的明确要求319.5条(占47.33%)、系统改革工具中的管理体制机制构建或完善62.5条(占9.26%)、能力建设工具中的平台建设52条(占7.70%),使用频次最低的3个工具是能力建设工具中的监管、能力建设工具中的经费投入和奖惩工具中的政策支持,均仅0.5条(各占0.07%),此外奖惩工具中的惩罚惩戒未被使用。从各一级工具内部看,权威工具中的明确要求、奖惩工具中的物质奖励、能力建设工具中的平台建设、引导工具中的发展规划、系统改革工具中的管理体制机制构建或完善等使用频次最高(见表4)。

表4 政策工具、政策主题交互在政策文本中的频数分布表

2.1.2 政策主题方面。各类政策主题均有配置,且一级主题及所属二级工具分布较为均衡,其中医疗服务体系建设117条(占17.33%),学科建设120条(占17.78%),经济管理132条(占19.56%),人才培养71条(占10.52%),文化建设68条(占10.07%),党的领导75条(占11.11%),综合保障92条(占13.63%)。在二级主题中,使用频次最高的3个主题是学科建设中的临床专科、学科建设中的服务模式创新和综合保障中的组织领导,均各有35条(各占5.19%),使用频次最低的3个主题是综合保障中的宣传引导16条(占2.37%)、经济管理中的内部控制15条(占2.22%)和经济管理中的综合监管1条(占0.15%)。从各一级工具主题看,医疗服务体系建设中的医疗资源布局、学科建设中的临床专科和服务模式创新、经济管理中的医保支付、人才培育中的引进培养、文化建设中的医院文化(医德医风)、党的领导中的党委领导下的院长负责制、综合保障中的组织领导等使用频次最高(见表4)。

2.1.3 政策力度方面。赋分主要集中在3～5分,赋分为3分政策任务达378条(占56.00%),是出现最多的分值,主要为省级人民政府办公厅发文但未明确责任分工的政策任务;赋分为1分政策任务有4条(占0.59%),是出现最少的分值,为省级医改领导小组发文但未明确责任分工的政策任务(见表4)。

2.2 政策主题与政策工具、政策力度的交互分析

2.2.1 政策主题与政策工具交互。各政策主题中政策工具使用不均衡,差异性较大。在医疗服务体系建设政策主题中,主要运用能力建设、引导和权威等一级政策工具;在二级政策工具中,发展规划、标准规范、明确要求等使用较多。在学科建设政策主题中,主要运用权威、能力建设和引导等一级政策工具;在二级政策工具中,明确要求、标准规范等使用较多。在经济管理政策主题中,主要运用权威和系统改革工具;在二级政策工具中,明确要求、管理体制机制构建或完善使用较多。在人才培育政策主题中,主要使用权威和引导工具;在二级政策工具中,明确要求和人才培养等使用较多。在文化建设政策主题中,主要使用权威和引导工具;在二级政策工具中,明确要求、法规法制和舆论宣传等使用较多。在党的领导政策主题中,主要使用权威和系统改革工具;在二级政策工具中,明确要求、管理体制机制构建或完善使用较多。在综合保障政策主题中,主要使用权威、引导和系统改革工具;在二级政策工具中,明确要求、试点探索、职能界定或优化使用较多。

2.2.2 政策主题与政策力度交互。各政策主题的政策力度分布较为均衡。一级政策主题中,政策力度赋分总和分别为:医疗服务体系建设455分,学科建设447分、经济管理493分、人才培育275分、文化建设250分、党的领导291分、综合保障280分。二级政策主题中,政策力度赋分总和较高的主题主要集中在医疗服务体系建设和学科建设等一级主题;政策力度赋分总和较低的主题主要集中在党的领导和综合保障等一级主题。

3 讨论

3.1 省级政府推动公立医院高质量发展的行动特征取向

3.1.1 在党的领导下的政府主导。省级政策文本均全面贯彻了中央深改委会议精神,按照国办意见并结合本省域工作实际进行编制,并以健全现代医院管理制度为目标,政策主题、政策工具、文本结构及内容逻辑与国办意见较为一致,成为推动公立医院高质量的省域蓝本,丰富发展了我国公立医院高质量发展的政策体系,充分体现了党的领导、政府主导的特征。

2) 如图5(a)(d)所示，通过观察可以发现SRC-4较SRC-1构件滞回曲线的饱满度基本没什么变化，由此可知改变构件的箍筋间距对构件的承载能力没有影响.

3.1.2 政策工具选取的向上对标。省级政策文本的政策工具选取不均衡,大多使用权威工具,体现了与国办意见等上位文件衔接对应的特征。主要基于:一是推动公立医院高质量发展是卫生健康领域完整、准确、全面贯彻新发展理念,推动改革向更深层次挺进的重要举措[9];二是在政策的执行过程中,贯彻国家意志的政策工具更有权威性和说服力[10],能更好获得各方面各部门的有效支持。

3.1.3 政策主题铺陈的面面俱到。省级政策文本是按照国办意见起草的实施意见,要求把国办意见落实落细落具体,对国办意见中的六项任务和四项保障措施,省级政策文本的政策主题均面面俱到、一以贯之,源于、依于、细于国办意见,并在具体政策任务上体现一定的因地制宜和改革创新。

3.1.4 政策执行力度的参差不一。省级政策文本绝大部分是省人民政府办公厅印发,具有较高的权威性,各省差异性不大。但在责任分工方面,大多分工未明确,仅有黑龙江、宁夏等省逐条对政策任务列出牵头部门、配合部门和责任单位;在完成时限方面,仅有青海、山东、江西等省明确了重点工作任务的完成时限;在考核体系方面,仅有湖南、福建、青海等省专门以附件形式明确考核评价指标。

3.1.5 重大系统改革的由点到面。从整体部署来看,国务院确定了11个省份和14家高水平公立医院率先试点推进;湖南、福建、河北等省出台了高质量发展示范性医院、试点医院等设计。从改革领域来看,在人事薪酬改革、服务价格调整、医保支付方式改革、医疗服务模式创新、城市医疗集团和县域医共体建设等方面,省级政策文本中“探索”“稳妥”“稳慎”等词出现较多,反映这些领域是公立医院改革发展的关键领域需要试点先行。

3.2 省级政府推动公立医院高质量发展存在的典型矛盾问题

3.2.1 发展目标同构化。12个省与国办方案中总体要求的阐述高度一致,呈现本省特点的目标要求极少、上下目标同构,缺乏因地制宜的针对性,折射出中央延伸到省级的集权式管理体制,以及科学谋划本省公立医院发展不够深入具体的现实。

3.2.2 建设阶段理想化。绝大多数省份推动公立医院高质量发展的周期为5年或到“十四五”末,与国民经济和社会发展五年规划一致,主要源自国办意见总体要求中出现的“力争通过5年努力”的表述,但由于发展目标高度同构化,不同地区、不同水平公立医院客观发展基础与规律未充分考虑,体现了建设阶段的理想化特征,并带有一定的行政命令色彩。

3.2.3 统筹规划短视化。医疗资源布局、人才引进培养和医学技术创新等领域发展不是一蹴而就、立竿见影的,需要立足当前、着眼长远的规划与布局。但在个别省份政策文本中,忽略了本省份出生人口持续下降且难以逆转的趋势,以及妇幼健康指标已优于全国平均水平的现状[11],仍将产科学、儿科学、新生儿科学、妇幼保健学等作为人才培养重点方向,与未来人口发展趋势、医疗资源需求及医疗服务能力现状不相契合。

3.2.4 量化目标行政化。一些省份量化目标不尽科学合理,忽视了医学发展规律和医院发展现状,带有较为明显的行政命令特征。西北某自治区A要求县级医院逐步达到三级医院水平;西北某自治区B要求70%以上的县级公立医院达到三级乙等水平;中部某省A提出全省100家左右的县级医院达到三级医院医疗服务能力水平;中部某省B要求50%的县人民医院、35%的县中医院达到三级医院医疗服务能力水平;东部某省A提出县级公立医院中的三级医院占比达到30%,经济社会发展相对落后的地区,其县级医院综合实力整体偏弱,而三级医院达标的比例反而要求更高[12],反映了发展目标的功利化、行政化的倾向。

3.2.5 执行力度差异化。个别二级政策主题的政策力度赋分总和较低,反映出薪酬分配、关爱患者、信息化等主题尚缺乏有力的政策推进抓手,改革政策的举措不多、刚性程度不足,这些领域改革发展更多取决于公立医院自身的重视程度和主动性,是公立医院高质量发展的短板;此外,综合监管在公立医院经济管理中有待发挥更大作用。

3.2.6 财政投入项目化。我国公立医院收入中财政拨款占比较低,仅为9.69%。占比较低、极为有限的财政投入在省级政策文本中的阐述仍处于“促进落实”阶段,而非“充实补强”阶段,暴露出一些地方对公立医院的财政拨款不到位或到位不足额、不及时的现状,不利于公立医院公益性导向。与之形成对比的是,各级财政大多采用重点专科建设、诊疗能力提升等项目形式对公立医院进行支持,项目化成为投入新趋势,由于项目化投入存在滞后性、不稳定性和不可预见性,对高质量发展的可持续性带来不利影响。

4 建议

4.1 强化政策试验试点

政府是公立医院的举办主体,省级政府应当把办好公立医院作为服务和保障民生的重要内容。建议在国办意见基础上,一是结合经济社会发展水平和医疗服务能力,督促省级组成部门、直属机构及各地市科学主动谋划、及时制定出台公立医院高质量发展的支持措施,增加政策主题种类和扩大政策应用范围;二是可在局部地区或者单位进行试点,再将试点政策推广,有利于形成因地制宜、分类施策、整体连贯、特色鲜明的公立医院高质量发展政策任务。

4.2 均衡使用政策工具

医疗机构、医务人员是专业技术高度集中的社会要素,对社会认可和荣誉的期望较高。建议进一步均衡政策工具使用,重点研究奖惩工具、引导工具的应用,适度增加放权授权、表彰表扬、奖励激励、鼓励引导等工具应用,以此平衡权威工具占比,促进政策工具使用更加适合医疗领域中各主体的特点,确保政策主题有效落实兑现。此外,还应加强薪酬分配、关爱患者、信息化等方面的政策研究制定,尽快出台更可操作、更有力度的举措,并加强政策落实的考核评价,以弥补政策工具和力度的不足。

4.3 充分调查研究论证

政策工具选取向上对标、政策主题铺陈面面俱到的特征取向以及多项典型矛盾问题均涉及决策前调查研究论证。因此,建议政府在制定政策时,一是从各级医疗机构能力着手,结合人口规模和医疗资源可及度,优化医疗服务供给侧结构,确定各级各类医疗机构的等次和发展目标;二是从本省域病种构成、外转病种构成出发,结合人口老龄化趋势,科学确定重点发展专科和医务人员培养培训方向;三是从医学发展规律和人民群众期待出发,邀请医务人员、患者和社会各界人士参与决策论证,提升决策科学化精准化水平。

4.4 调动发展主体动力

调动医务人员的积极性、主动性和创造性是实现公立医院高质量发展的关键一环。因此,建议从医务人员最关心、最直接、最现实的领域出发,一是深入落实“两个允许”,各级政府应当出台规范医务人员薪酬分配的细化指导意见,对薪酬增长不设限制性政策,并提高体现医务人员劳动价值的服务项目价格[13];二是深入“破五唯”,建立适应新时期发展特点的评价机制,建立科学公平、有效激励的职称评价体制[14];三是进一步加大政府投入,健全与经济发展水平同步的投入增长机制,确保高质量发展可持续。

4.5 强化部门协同联动

推进公立医院高质量发展,不是卫生健康“单兵作战”,需要构建各领域各方面系统集成、共同关心的支持体系。因此,一是强化党总揽全局、协调各方的领导作用和政治优势,调动各方面的力量共同推进高质量发展;二是健全“三医联动”机制,相关部门制定政策应从大局出发,联合力量、共同推动,更好满足医院发展、服务患者需求;三是明确责任分工和完成时限,有效激励和约束行政行为,加快形成同向发力良好局面。