VSD辅助治疗胫腓骨骨折软组织缺损对患者踝关节功能及应激反应的影响

孙庆禄,田连国,高鸣,胡志勇

(1.河北省沧州中西医结合医院骨科,河北 沧州 061000;2.泊头市第三人民医院骨科,河北 沧州 062150)

胫腓骨开放性骨折是全身开放性骨折中的常见类型。胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤是一类复杂的创伤,清创时往往难以彻底清除污染组织和坏死组织,一期修复软组织十分困难,且极易诱发创面感染。若未及时进行有效治疗,可影响患者下肢功能康复,严重时会威胁患者生命安全[1]。临床上对胫腓骨开放性骨折治疗多采用Ilizarov骨短缩-延长及皮瓣修复控制损伤,但软组织缺损较多的患者复位固定术后感染发生率仍较高[2]。

负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术在临床软组织修复治疗中广泛应用于大面积损伤创面、软组织污损,对于促进创面(尤其是慢性难治愈性创面)的肉芽组织生长、控制创面的炎症反应等方面具有其独到的作用。目前,将VSD技术与皮瓣修复和Ilizarov骨短缩-延长技术联合使用,用于治疗开放性骨折仍鲜有报道[3]。本研究回顾性分析2018年8月至2021年5月河北省沧州中西医结合医院采用lizarov骨短缩-延长及皮瓣修复治疗的82例开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损患者资料,对比VSD辅助和不辅助的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)经影像学如CT、MRI等确诊为胫腓骨骨折伴软组织缺损,局部肿胀疼痛;(2)开放创口软组织缺损范围>5 cm×8 cm;(3)临床资料、术后随访资料完善;(4)患者凝血功能正常、生命体征稳定。排除标准:(1)年龄>70岁或<18岁者;(2)哺乳期及妊娠期妇女;(3)肢体大血管受损及腓总神经损伤者;(4)治疗依从性差患者;(5)伴有糖尿病、高血压等基础性疾病;(6)伴有肺、心、肝等重要脏器严重受损;(7)其他感染疾病者;(8)恶性肿瘤患者。

本研究共纳入82例患者,其中对照组患者38例,男21例,女17例;年龄21～67岁,平均(43.27±6.19)岁;Gustilo分型[4]:ⅢA型19例,ⅢB型19例;致伤原因:机械伤15例,砸伤8例,交通事故12例,其他3例。研究组患者44例,男24例,女20例;年龄19～66岁,平均(44.56±6.73)岁;Gustilo分型:ⅢA型21例,ⅢB型23例;致伤原因:机械伤16例,砸伤12例,交通事故14例,其他2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后及时进行清创,彻底清除异物、坏死组织、失活软组织,保护存在血供的全组织和骨膜,尽可能缩小皮肤及软组织缺损范围,并采取止血措施等待手术复位。对大量失血休克患者应予以抗休克治疗,对于创面及断端细菌感染严重患者行多次清创手术,并予以抗菌药物治疗。

1.2.1 对照组 采用Ilizarov骨短缩-延长及皮瓣修复术治疗。术前患者行腰硬联合麻醉或全身麻醉,麻醉生效后密切观察患者生命体征及患肢血液循环情况,患肢根部据患者身体质量及大腿粗细程度取50～55 kPa压力扎止血带,于胫骨上端干骺位置安装Ilizarov的外支架钢环,之后在C型臂X线机指导下,取2枚2 mm克氏针插在患肢胫骨结节的下方区域,在钢环位置固定,方便骨延长。在钢环间切一个小口,给予微创截骨,将切口进行缝合,对创面实施清创操作。取2 mm的克氏针,将其插在患肢胫骨的骨缺损远近端区域,然后将克氏针在钢环上进行固定,方便骨短缩。在实施骨短缩期间,首次不能超过4 cm长度,术后对骨端的缺损实施仔细观察,术后3 d每天短缩长度为1 mm,直到骨缺损端并未出现外漏情况,等待创面恢复,并根据创面恢复情况进行后续皮瓣修复术。术后常规换药、采用抗生素预防感染,并于术后7 d行骨延长(每天1 mm),根据患者耐受情况及血液循环状态,分5～8次进行,尽可能恢复至原来长度。

1.2.2 研究组 在行Ilizarov骨短缩-延长及皮瓣修复治疗的基础上辅助使用VSD技术,外固定后创面清洗、消毒,采用一次性VSD装置彻底清除异常分泌物及坏死组织。Ilizarov骨短缩-延长治疗后根据伤口大小选择或裁减成适宜大小的负压封闭引流器,使其充分接触整个创面,与正常皮肤缝合固定,采用3M膜将VSD、硅胶引流管及正常皮肤覆盖密封。负压维持40～60 kPa,7 d后创面肉芽组织生长良好,根据骨外漏情况行皮瓣转移修复术;肉芽组织生长不良或较多脓性分泌物,再次清创更换VSD,并对脓性分泌物进行细菌培养及药敏试验,选择敏感抗菌药物治疗。

所有患者术后均卧床休养,定期行X线复查,并根据患肢具体情况对外固定支架实施调整。出院后前3个月每周定期进行康复治疗,并每个月复诊1次,之后每隔3个月复查1次。

1.3 观察指标 (1)围手术期临床指标,包括两组患者住院时间、创面愈合时间、骨折愈合时间及术中出血量。(2)于术前及术后6个月、12个月采用Kofoed踝关节评分[5]对两组患者进行评估,满分100分,包括30分功能评分,50分疼痛评分,20分活动度评分,分数和患者的踝关节功能呈正比。(3)氧化应激指标。分别取患者手术前及手术后3 d空腹外周静脉血3 mL,经1 500 r/min离心10 min取血清,采用BKI2200型全自动化学发光免疫分析仪,测定血清醛固酮(aldosterone,Ald)、皮质醇(cortisol,Cor)、肾上腺素、去甲肾上腺素水平。另取3 mL静脉血,采用纤维蛋白原(Clauss法)测定试剂盒检测血浆纤维蛋白原定量(fibrinogen,Fib),总抗氧化能力检测试剂盒(FRAP法)检测总抗氧化能力(total antioxidant capacity,TAC),操作严格按照试剂盒说明书进行。(4)术后12个月临床疗效评价标准[7],优:满足以下①～⑤所有条件,①骨折处完全愈合,②肢体不等差异<2.5 cm,③局部畸形差异≤7 °,④皮面无渗出、皮瓣修复无异常,⑤Kofoed踝关节评分93～100;良:满足以上①～③中2个条件及以下,④皮瓣修复无明显异常(坏死<20%),⑤Kofoed踝关节评分87～92;可:满足以上①～③中1个条件及以下,④皮瓣修复坏死<50%,⑤Kofoed踝关节评分65～86;差:未满足以上①～⑤任何1个条件。优良率=(优+良)/总例数×100%。(5)记录术后12个月并发症发生情况,包括创面感染、愈合延迟、慢性水肿、骨髓炎、畸形愈合、骨不连等。

2 结 果

2.1 围手术期临床指标 研究组住院时间、骨折愈合时间、创面愈合时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组术中出血量差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组围手术期临床指标比较

2.2 Kofoed踝关节评分 术后6个月、12个月,两组患者的Kofoed踝关节功能评分、疼痛评分、活动度评分均明显高于术前(P<0.05),且研究组评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 两组手术前后患者Kofoed踝关节评分比较分)

2.3 氧化应激指标 术后3 d,两组患者的Ald、Cor、肾上腺素、去甲肾上腺素、Fib均较术前升高,但研究组手术前后差值均低于对照组;两组TAC均较术前降低,但研究组手术前后差值高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05,见表3)。

表3 两组手术前后患者氧化应激指标水平比较

2.4 临床疗效及并发症发生情况 术后研究组的优良率明显高于对照组,并发症总发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05,见表4)。

表4 两组术后临床疗效及并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 典型病例 35岁男性患者,因“交通意外左腿胫腓骨骨折伴软组织缺损”入院。术前诊断左腿胫腓骨Gustilo ⅢA型骨折,行Ilizarov骨短缩+皮瓣修复术+VSD治疗,术后3个月取出外固定支架,复查伤口恢复良好,胫腓骨骨折复位良好。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 坏死皮肤清除后大体照示软组织伴骨外露 图2 术前X线片示左腿胫腓骨Gustilo ⅢA型骨折 图3 术中X线片示Ilizarov外固定骨缩短-延长术 图4 术后3个月外观照示伤口恢复良好 图5 术后3个月X线片示胫腓骨骨折复位良好

3 讨 论

胫腓骨是支撑人体重力的关键骨,胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损属于临床急症创伤,若未及时治疗易发生严重的并发症,影响患者的生活质量及身心健康[7]。现阶段临床针对胫腓骨骨折的治疗多采用Ilizarov技术,其能有效促进骨折愈合[8]。其中Ilizarov骨短缩-延长技术在不对患者机体造成损伤的同时,可促进患者的骨骼成长,更有利于患者后续的康复治疗,降低手术治疗对患者生活质量的影响。而对于严重软组织缺损的胫腓骨骨折患者,皮瓣修复可有效降低创口开放性感染,从而降低术后严重并发生症发生率[9]。但是皮瓣修复会在一定程度上延长创面修复的时间,因此在这两种方法的基础上联合其他治疗手段成为胫腓骨骨折治疗的趋势。

本研究结果显示,与单纯使用Ilizarov骨短缩-延长及皮瓣修复治疗的患者相比,辅助加用VSD治疗的患者的住院时间、骨折愈合时间和创面愈合时间均明显减少。也有研究显示,VSD属于负压创面治疗技术,其主要通过术前和术后引流对开放性创伤进行更全面的清创,加速创面血液循环,促进血管生成,刺激肉芽组织生长,并对脓液进行充分引流,从而缓解患者患肢水肿,减轻污染,抑制细菌生长,降低感染发生风险[10-11]。因此,采用VSD治疗胫腓骨骨折具有一定的临床意义。

本研究结果显示,术后6个月、12个月两组患者Kofoed踝关节评分均较术前升高,且研究组评分高于对照组,提示联合VSD可促进患者患肢功能恢复。分析原因为,VSD可有效改善创面微循环、消除局部水肿,从而防止患者踝关节因压迫、缺血等引起并发症;同时VSD利用高分子材料封闭手术创面,可有效防止术后患肢发生交叉感染和创面污染,并使炎性分泌物在负压作用下附着材料表面,避免局部渗液聚集,从而有效保持创面基底清洁,抑制细菌生长繁殖[12-13]。

本研究结果显示,对照组临床优良率为78.95%,总并发症发生率为34.21%,其中愈合延迟发生概率13.16%、创面感染和慢性水肿发生率均为7.89%,提示Ilizarov骨短缩-延长及皮瓣修复治疗胫腓骨骨折合并软组织挫伤患者存在愈合延迟、创面感染等并发症发生风险。而研究组临床优良率明显高于对照组,并发症发生率低于对照组,这提示VSD辅助治疗比单纯Ilizarov骨短缩-延长及皮瓣修复在临床疗效和术后并发症方面更具优势。

关于胫腓骨骨折的分子机制,其主要涉及氧化应激反应。本研究分析了与胫腓骨骨折氧化应激相关的关键分子,发现与对照组相比,VSD辅助治疗的患者体内Ald、Cor、肾上腺素、去甲肾上腺素、Fib水平明显升高,TAC水平明显降低。分析其原因,可能与VSD可降低骨折创伤内压力压迫胫腓骨神经,以及自体皮瓣修复降低创伤开放面积,从而降低机体炎症水平及患者肾上腺素、去甲肾上腺素水平有关。前期研究显示Cor是肾上腺在应激反应时产生的一类激素,是临床常用的应激反应指标,外科术后炎性期水平呈上升趋势,可在机体炎症状态下维持血压稳定、控制过度发炎情况[14]。肾上腺素、去甲肾上腺素均可反映患者机体应激水平,在感知疼痛和手术后水平升高,其水平增高可增强皮肤黏膜收缩作用,使患者血压升高、血流加速,影响创伤愈合[15]。Ald主要起调节机体水电解质平衡作用,促进钾排除,其应激水平升高可引起血压升高、肾功能异常等[16]。Fib是血液中含量最高的凝血因子,手术治疗后Fib会出现不同程度的升高来阻止过度出血,介导血小板和内皮细胞扩散,促进组织血运重建[17];同时Fib也是一种急性反应蛋白,在血浆中起抗氧化防御作用[18]。TAC是一类反映机体抗氧化能力的指标,代表机体抗氧化防御体系的整体状态;其与多种疾病的发生和发展密切相关,李玉斌等[19]研究发现四肢长骨骨折愈合良好的患者TAC水平更高。因此,本研究证实VSD可有效改善患者术后机体氧化应激反应,而降低自由基在机体内产生的负面作用。

综上所述,采用VSD辅助Ilizarov骨短缩-延长及皮瓣修复治疗开放性胫腓骨骨折伴软组织缺损具有理想的临床疗效,可加速创伤愈合、改善氧化应激水平及恢复踝关节功能。但需注意术后VSD的创口清洁、生物透性膜需紧贴创口和皮肤、防止漏气发生以及负压控制在200～400 mm Hg,以保证炎性组织液及坏死组织被吸出。