肘关节镜结合小切口治疗肘关节骨关节炎合并肘尺管综合征疗效分析

周斌,桂忠山,周锦春

(江苏省人民医院浦口分院骨科,江苏 南京 211800)

肘关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)好发于中年男性,常见于石匠、使用冲击钻等重体力劳动者,其发病率约为2%[1]。患者一开始会出现肘关节疼痛,对此通常采用保守治疗,包括物理治疗、动态夹板、静态渐进式夹板和麻醉下手法松解等方法[2],随着病情加重,患者会出现肘关节屈伸活动受限,部分患者会合并肘尺管综合征,甚至导致日常生活受到影响。对病情加重的患者无法通过保守治疗来取得较佳效果,但传统的切开手术治疗效果不稳定,且容易对患者造成较大创伤,并产生异位骨化[3]。而肘关节镜因具有视野广、清理彻底、创伤小、术后感染少、快速康复等优势,已成为原发性肘关节OA治疗的主流方法[4-5]。本研究对2020年3月至2021年6月江苏省人民医院浦口分院骨科收治的19例肘关节骨关节炎合并肘尺管综合征患者进行肘关节镜结合小切口手术治疗,术后获得满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入19例患者,男15例,女4例;年龄35～55岁,平均(41.80±4.90)岁,均为原发性肘关节OA患者,且合并有肘尺管综合征。术前评估无确切外伤病史,无肘关节手术史,临床表现以肘关节终末痛、活动受限、关节交锁、小指対掌无力、环指及小指尺侧出现酸胀和其他异常感觉等为主要症状;影响日常生活者,经保守治疗6周以上且无效者;完善相关影像学检查,患者均摄患肢肘关节正侧位X线片,肘关节CT并行三维CT重建检查,必要时行肘关节MRI;肌电图检查均有不同程度电生理改变,提示尺神经损伤,按照神经损伤分级标准,Ⅲ级损伤6例,Ⅱ级损伤11例,Ⅰ级损伤2例。所有19例患者均能按时配合跟踪随访,并积极接受相关诊断和治疗,患者及家属了解本研究详细内容,且同意参与研究以及签署知情同意书,已获得本院医学伦理委员会审批。同时排除有精神类疾病者,肝肾功能异常者。对患者全身实际病情进行评估,均未见明显手术禁忌证。

1.2 手术方法 所有19例患者均采用气管插管麻醉,取健侧卧位,采用臂架辅助上臂调整位置,使患者肩关节保持向前屈大约90 °,肘关节呈自然屈曲,患肢上止血带。所有手术均由同一组医生完成,术前标记好肘关节骨性解剖标志,主要为桡骨头、肱骨内外髁、肱骨小头以及尺骨鹰嘴,标记肘前外侧和前内侧入路,肘后正中以及后外侧入路。先于肘尺侧作长约3.0 cm切口进行尺神经探查,游离且完全松解尺神经,为方便镜下操作不可打开关节囊;将生理盐水20～40 mL注入肘关节,取肘后正中及后外入路做0.5cm小切口,关节镜探头进入肘关节,探查见尺骨鹰嘴骨赘增生,刨刀进入关节腔刨除增生的滑膜,磨头打磨增生的骨赘;取肘前内、前外入路做0.5 cm小切口,进入探查见冠状突骨赘增生,刨除增生的滑膜,等离子刀止血,打磨增生的骨赘,检查骨赘基本清理干净、肘关节屈伸活动较术前改善明显,大量生理盐水冲洗,缝合切口。

1.3 术后处理 患者术毕待其全身麻醉苏醒后,回科室后将其患肢抬高,使其高度超过心脏平面以减轻充血水肿,并予消肿、镇痛、营养神经等对症治疗。检查患者患肢功能恢复情况,包括伸指以及握拳等功能活动情况,术后首日开始在治疗师的指导下进行肩、腕、掌指及指间关节的锻炼,包括主动及被动训练,如肘关节旋转训练、等长收缩训练以及屈伸功能训练等,患者要注意在训练过程中避免剧烈活动和小幅度快速训练,且尽力行最大程度屈伸。训练0.5 h/次,3次/d。为缓解锻炼后肿胀情况,可立即进行15～20 min的冰敷,如感到关节肿痛、发热明显,可每隔2 h冰敷1次。术后3周,如果患者恢复情况较好,可适当增加他们进行肘关节活动的频率,口服非甾体类消炎药物3～4周以预防异位骨化的发生。术后6周,如果患者的肌力情况恢复较好,可以适当开始关节灵活性、抗阻力训练及协调性训练。3个月后复查肌电图示尺神经损伤减轻,日常生活逐步恢复。

1.4 观察指标 (1)疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS):满分10分,分值越高,疼痛越剧烈;0分为无疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～7分为中度疼痛,8～10分为重度疼痛。(2)Mayo肘关节功能评分[6]:从疼痛(45分)、运动功能(20分)、稳定性(10分)、日常生活能力(25分)四个方面综合评价。其中按照得分分级:≥90分为优,75～89分为良,60～74分为可,<60分为差。(3)肘关节活动度:肘关节屈曲角度、屈伸活动度以及伸直角度。

2 结 果

患者均获随访,时间10～14个月,平均(11.80±1.30)个月。患者均顺利接受手术治疗,术后均未出现严重并发症,如感染、切口愈合不良、神经血管损伤、异位骨化等。末次随访时19例患者肘关节疼痛程度显著减轻,肘关节屈伸活动度显著增加,10例患者小指及环指尺侧半感觉基本恢复正常,8例症状明显减轻,1例改善不明显,考虑尺神经卡压时间长、损伤严重所致。VAS评分从术前(5.89±1.33)分降为术后14个月(1.84±0.69)分,Mayo评分从(59.32±7.80)分改善为(80.05±7.20)分,关节屈伸活动度由术前(79.68±7.69) °增加为(115.84±10.99) °,术前与术后14个月相比差异均有统计学意义(见表1)。

表1 患者术前、术后14个月肘关节功能评分比较

典型病例为一42岁男性患者,因“右肘关节疼痛活动受限6个月,伴右小指麻木1个月”入院。查体:右肘关节屈曲畸形,肘关节屈伸活动度25 °～99 °,右小指及环指尺侧麻木感。诊断:右肘关节骨关节炎并肘尺管综合征,外院予口服消炎止痛药、理疗及封闭治疗,效果不佳。入院后行手术治疗:微创小切口游离松解尺神经,肘关节镜下打磨去除尺骨鹰嘴及冠状突增生的骨赘,术后肘关节疼痛减轻,小指及环指尺侧半麻木感减轻,肘关节屈伸活动度较术前改善。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示右肘关节骨关节炎 图2 术前CT片示尺骨鹰嘴及冠状突骨赘增生明显

图3 术前标记解剖标志及肘关节镜入路

图4 术中打磨尺骨鹰嘴及冠状突骨赘

3 讨 论

肘关节能够维持手部自由活动,同时能够辅助前臂完成旋前旋后运动,是人体重要结构之一,也是最复杂的大关节之一[7]。肘关节骨关节炎是临床的一种常见病,属于关节退变性疾病,表现为肘关节僵硬、活动受限,如果合并肘尺管综合征可在不同程度上丧失上肢功能,影响患者的日常生活,严重时甚至影响生活质量[8]。此类患者首先采用功能锻炼等保守治疗方法,如果保守治疗后无法获得满意疗效,则需进行手术松解。创伤大、出血多、容易发生血管神经损伤以及异位骨化等并发症,且康复训练难、术后效果参差不齐,均为肘关节切开松解的主要缺点[9-10]。Savoie等[11]首次报道关节镜下清理肘关节骨关节炎之后,这种镜下成形方法逐渐被接受。镜下松解术具有切口小、出血少、术野清晰以及患者术后可以早期功能锻炼等优势,且再次异位骨化并发症也较少。本研究为证实此观点是否可靠,特做此研究。

本研究表明,患者肘关节平均VAS评分、Mayo评分、关节活动度术前与术后14个月相比较差异均有统计学意义(P<0.05),证实采用肘关节镜下微创治疗肘关节骨关节炎具有创伤小、康复快、并发症少等优点;镜下操作前先行内侧小切口游离松解尺神经,能够避免尺神经的损伤,术后可有效缓解肘关节疼痛,促进患者术后关节功能的恢复。随着医学技术的迅速发展,医疗仪器设备也不断更新换代,超声骨刀及离子刀技术的应用,进一步减少了手术的创伤。尤其是对引起肘关节活动受限的早期退行性改变,关节镜的治疗已被证明有较好疗效[12-13]。临床上也有很多研究证实关节镜下松解具有较好的安全性,且并发症少[14]。国内外大宗报道也显示肘关节镜下松解术疗效满意,能够极大的改善症状,患者肘关节功能改善显著,活动度增加明显,且在肘关节镜下松解手术的长期随访研究中发现,其效果与时间推移无明显相关性[15]。故随着微创技术和设备的进步,肘关节手术的微创治疗越来越受欢迎[16]。

3.1 注意事项 (1)术前做好解剖标志,反复触摸尺神经,所有操作均应在关节镜直视下进行,防止盲视下操作;(2)建立手术入路时要注意避免损伤神经血管,要锐性将皮肤切开、钝性将皮下组织分离;(3)保持肘关节屈曲90 °位,此时神经松弛,且远离进镜点,安全性高,术前可以先注入20～40 mL生理盐水;手术通道进出器械使用套管,能够避免手术通道渗漏及发生副损伤;(4)前外侧入路穿刺时应避开桡神经的浅支,肘关节屈曲90°,紧贴骨骼表面松解软组织和处理肘内外侧骨赘,不可深入至尺神经沟里;(5)进行关节镜观察时,伸屈肘关节或旋转前臂会使骨关节面的观察面扩大,牵引上肢时要注意这一点并使关节间隙扩大。

3.2 应用体会 (1)随着微创技术的发展,肘关节僵硬镜下松解术逐渐普及,但该技术要求医师的专业水平过硬,对于关节镜下解剖知识、局部解剖结构知识以及关节镜手术操作经验均有较高要求。这与肘关节腔狭小不利于操作、关节周围结构复杂等因素有关;(2)为患者选择适合的手术方式,对于部分肌肉僵硬等因素导致的肘关节僵硬、无关节间隙等患者,可能不易接受肘关节镜手术,而这类患者更适合行肘关节开放手术[17-18];(3)选择合适的体位,本组研究选择了侧卧位,既方便操作,又可以更加牢固的固定肘关节;同时侧卧位更有利于气道的管理,避免操作过程中挤压到患者腹部。但是侧卧位需要手臂支撑架,会增加进入前方间室的难度;(4)患者肘尺管部位尺神经的游离可独立作内侧小切口,有利于避免损伤神经,同时该方法还能够使肘尺管综合征得到有效处理;(5)早期的疼痛管理非常重要,否则术后很难开始锻炼[2]。术后常规使用消炎镇痛药减轻疼痛,帮助术后功能锻炼;(6)预防术后并发症,肘关节镜术后要抬高患肢、冰敷患处,缓解患肢肿胀症状,定期换药抗感染,观察患肢手指感觉运动情况;康复前避免体育运动,防止影响伤口的愈合。

综上所述,肘关节镜结合小切口治疗肘关节骨关节炎合并肘尺管综合征,具有创伤小、出血少,术后疼痛轻、恢复快、切口美观等优点,有着传统切开手术不可替代的优势,故值得临床推广。但本研究病例数限制了研究结果,所以下一步研究应扩大样本量。