502例次维持性血液透析患者带隧道带涤纶套导管留置的临床应用分析

廉秀花，高志伟，张炎，王尊松

1 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）护理学，济南 250014；2 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）肾病学科；3 山东省肾脏病研究所

血管通路是实施血液透析的前提，被誉为是维持性血液透析（MHD）患者的“生命线”，其质量直接影响血液透析患者的透析质量和生存质量。国内外的许多专家共识或指南［1-3］均认为动静脉内瘘（AVF）是MHD患者首选的血管通路，应减少不必要的中心静脉导管（CVC）使用。但诸多患者由于年龄较大或基础疾病等血管条件较差，无法建立内瘘或不能耐受内瘘分流而选择CVC作为血液透析的血管通路，且随着糖尿病、肥胖等慢性疾病患病率的升高及血液透析患者年龄趋于老龄化，CVC的使用率呈上升趋势［4-5］。目前临床上用于MHD的CVC导管通常指带隧道带涤纶套导管（TCC），但TCC的使用带来部分并发症，影响导管的使用寿命和透析质量［6］，甚至可能危及MHD患者的生命［7］。现回顾性分析我院共502例次TCC置管患者的导管使用情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 检索我院病历系统中2012年8月—2021年6月在肾病学科行TCC置入手术患者978例次，通过病历系统以及电话随访的方式了解患者基础状况及导管使用情况。最终排除随访过程中无法联系、拒绝沟通或无法提供有效信息者476例次，纳入502例次置管患者的有效信息。502例次患者中，男181例、女321例，年龄7～91（60.7 ± 17.0）岁。置管位置：右颈内静脉455例（90.6%），左颈内静脉27例（5.4%），右侧股静脉20例（4.0%）。原发病：糖尿病肾病154例（30.7%）、慢性肾小球肾炎100例（19.9%）、高血压肾病40例（8.0%）、梗阻性肾病19例（3.8%）、ANCA相关性小血管炎20例（4.0%）、多囊肾16例（3.2%）、间质性肾炎和慢性肾盂肾炎6例（1.2%）、狼疮肾炎、淀粉样变性肾病等其他病因28例（5.5%）、原因不明119例（23.7%）。本研究由山东第一医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准（批件号：YXLL-KY-2022（031）号）。

1.2 导管留置及护理方法 采用柯惠公司生产的Palindrome 带涤纶套双腔导管，置管过程在介入室DSA下进行。患者仰卧位，超声定位颈内静脉或股静脉位置，局部浸润麻醉，换穿刺针，在超声引导下边进针边回抽，沿穿刺针置入导丝，X线指示下导丝进入下腔静脉；定位TCC隧道走行及外出口，局部浸润麻醉，横向切开皮肤各约1 cm，自隧道入口处置入隧道器并连接导管，用隧道器将导管从导丝入口处拉出；沿导丝置入扩张器，逐层扩展皮肤、皮下组织及血管入口，抽动导丝，活动灵活；置入撕脱鞘，沿其置入TCC 后拔除撕脱鞘；用20 mL空针抽吸导管动脉端和静脉端，按照导管容量用1 000 IU/mL肝素盐水封管；缝合皮肤，固定导管。透析时导管的护理：消毒导管与肝素帽连接处，消毒对侧管口，回抽，生理盐水10 mL脉冲式注入，近侧同理，连接管路，开始透析。透析结束后充分消毒导管口，生理盐水10 mL脉冲式注入，封管液弹丸式注入，再次消毒管口及管周，肝素帽连接管口。

1.3 观察指标 分析导管的结局事件（包括导管感染、导管功能不良等）、使用时间、导管的次级通畅率，通过电话随访并记录患者导管的使用情况（是否拔管、拔管的时间或者死亡的时间以及拔管原因），根据导管的置管时间和拔管时间计算出导管的使用时间。分别比较不同原发病、不同置管部位的导管使用时间差异。导管的次级通畅率：血透通路建立以后，到通路废弃，期间进行了一次或多次治疗，以维持通路的通畅性，治疗的原因可以是任何影响导管通畅性的因素，如狭窄、闭塞、血栓形成等。导管功能不良：在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血容量达到充分透析。根据《中国血液透析用血管通路专家共识（ 第 2 版）》［3］，导管有效血流量小于200 mL/min，或当血泵流速达到200 mL/min时动脉压<-250 mmHg和/或静脉压>250 mmHg，或导管再循环>10%，或特别低体质量的患者或儿童流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。符合正态分布计量资料以表示，计数资料以例（%）表示；使用生存分析中Kaplan-Meier的方法绘制生存曲线图并描述生存情况；使用Log-rank分析比较组间差异；使用χ2检验进行计数资料的组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管结局事件 通过病历系统查找及电话随访的方式记录到502例次患者中导管仍正在使用165例次，出现导管结局事件337例次，其中死亡159例次（47.2%），因导管功能不良而拔管或换管98例次（29.1%），因动静脉内瘘成熟使用内瘘而拔管36例次（10.7%），因导管感染而拔管或换管23例次（6.8%），导管意外脱出11例次（3.3%），因肾移植成功而拔管8例次（2.3%），因导管管口断裂而换管1例次（0.3%），因肾功能恢复而拔管1例次（0.3%）。

2.2 导管使用时间 导管的平均使用时间为（3.742 ± 0.161）年，中位使用时间为（4.342 ±0.454）年，导管3个月、0.5年、1年、1.5年、2年、3年、4年、5年的累积生存率分别为98.1%、95.2%、88.6%、79.4%、71.7%、61.5%、53.2%、32.7%。

2.3 导管的累计（次级）通畅率 导管 3 个月、0.5年、1年、1.5年、2年、3年、4年、5年的累计（次级）通畅率分别为 98.5%、95.9%、89.7%、81.7%、75.9%、67.6%、64.4%、44.6%。

2.4 三种主要原发病患者的导管使用时间对比 三种主要原发病为糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎及高血压肾病，导管平均使用时间分别为（4.327 ±0.278）、（3.430 ± 0.248）、（3.234 ± 0.416）年，中位使用时间分别为（4.962 ± 0.516）、（4.490 ±1.272）、（3.145 ± 0.746）年。糖尿病肾病者的导管总体使用时间长于慢性肾小球肾炎者（P>0.05），慢性肾小球肾炎者的导管总体使用时间长于高血压肾病者（P>0.05），糖尿病肾病者的导管总体使用时间长于高血压肾病者（P>0.05）。

2.5 不同置管部位的患者导管使用时间对比 右侧颈内静脉、左侧颈内静脉和右侧股静脉置管部位的导管平均使用时间分别为（3.906 ± 0.173）、（2.493 ± 0.459）、（1.788 ± 0.260）年，中位使用时间分别为（4.342 ± 0.376）、（1.666 ± 0.611）、（1.822 ± 0.590）年。右侧颈内静脉者的中位使用时间长于左侧颈内静脉者（P<0.05），左侧颈内静脉者的总体使用时间短于右侧股静脉者（P>0.05），右侧颈内静脉者的总体使用时间长于右侧股静脉者（P<0.05）。

3 讨论

血管通路是血液透析的先决条件，血管通路的好坏直接决定透析质量，影响患者的生存时间。AVF 的使用时间长、并发症少，被推荐为MHD患者首选的血管通路。TCC用于血管条件差、内瘘闭塞或心功能不全等因素无法选择动静脉内瘘作为透析血管通路的患者［8-9］。有横断面研究显示，TCC在我国MHD患者所使用的血管通路中位居第二，所占比例大于10%［10］。在美国，使用TCC的患者占比为14%～17.5%［11］。且随着人口老龄化的加重和各种慢性病发病率的升高，TCC的使用率呈逐渐上升趋势。

MHD患者由于原发病及肾衰竭等导致血管条件较差，可置管次数有限，所以TCC的使用寿命对于MHD患者来说意义重大。DEVELTER等［12］回顾性分析了所在透析中心1991—2002年放置的249例TCC的使用状况，导管平均生存时间为1.68年。孙丽君等［13］对1998年12月—2007年3月380例次行TCC留置术的患者进行回顾性分析，74例次院内透析，导管中位生存时间2.91年，外院透析304例次，导管中位生存时间2.08年。而杜渊等［14］回顾性研究了2003年6月—2011年6月该透析中心59例使用长期留置导管的MHD患者，得出导管的中位生存时间为3年左右。本研究中，导管生存分析结果显示，导管的平均使用时间（3.742± 0.161）年，中位使用时间（4.342± 0.454）年，导管功能不良是除死亡之外的主要导管结局事件，应根据其发生机制有针对性进行预防和诊治，以期延长导管使用寿命，保障透析效果。

血管通路通畅率的评估主要有3个参数，分别为初级通畅率、次级通畅率、辅助治疗下的初级通畅率。关于中心静脉长期导管通畅率方面的研究较少，一项纳入50例患者的临床研究显示，带涤纶套导管3个月的导管初级通畅率为78%［15］。而凌毅生等［16］对40例使用长期导管作为血管通路的老年糖尿病肾病透析患者的研究显示，中心静脉长期导管的1年通畅率为95%。因本研究为回顾性，诸多病例无法准确记录初次发生导管通畅性问题的时间，所计算的导管通畅率属于经治疗后的次级通畅率。结果显示，导管1年的次级通畅率为89.7%，导管通畅率呈逐年下降趋势，总体下降幅度较为均匀，在置管后1～2年下降略快。

糖尿病肾病目前是慢性肾衰竭［17］首要的病因，有研究显示，糖尿病肾病是在血液透析患者中居于首位的原发病，其次为高血压肾病、慢性肾小球肾炎［18］。糖尿病肾病患者血管条件较差，部分患者不具备动静脉造瘘条件［19］，且由于这些患者长期患病，身体状况较差、并发症较多、无法正常工作，以及家庭收入较低、文化水平相对较低等原因［20-21］，中心静脉长期导管成为糖尿病肾病透析患者常见的血管通路。王心亮等［20］研究显示，在首次建立血管通路的患者中CVC组较AVF组的糖尿病肾病患者比例高，分别是35.4%和20%。本研究中，原发病糖尿病肾病居于首位，其次是慢性肾小球肾炎、高血压肾病。此外有119例次置管因病史不清、缺少病理结果等原因导致原发病尚不能明确，使统计到的原发病比例与实际情况可能存在一定差异。杜渊等［14］分析了59例TCC的使用情况，结果显示DN组较非DN组在导管使用寿命上差异无统计学意义。另有对36例TCC的研究显示，非DN患者导管使用时间较DN患者长，差异有统计学意义［22］。本研究中，糖尿病肾病者的导管使用时间长于慢性肾小球肾炎者和高血压肾病者，但三者间比较差异无统计学意义。可能原因是非DN的患者年龄更小（DN平均年龄为62.3岁，而非DN平均年龄为55.23岁）、血管条件更好，当出现导管并发症时处理更为积极，更倾向于拔管或换管处理。

不同的置管部位由于解剖结构差异性，发生导管血栓、导管感染等不良事件的概率不同，进而出现导管使用寿命差异。DEVELTR等［12］研究报道了右侧颈内静脉导管的使用寿命优于其他部位的导管，是导管使用的独立保护因素。国内研究报道也证实右侧颈内静脉置管的生存寿命最佳，优于左侧颈内静脉置管和股静脉置管［22］。我国血管通路指南［3］中指出置管部位首选右侧颈内静脉，其次为左侧颈内静脉，然后是股静脉，最后是锁骨下静脉。本研究中，右侧颈内静脉置入导管的中位使用时间高于非右侧颈内静脉置入导管的中位使用时间，差异有统计学意义，说明右侧颈内静脉置管是最优选择。可能右侧颈内静脉置管通路的解剖弯曲较小，导管不易打折，且置管部位易护理，较其他置管位置发生导管感染和导管血栓的风险小有关［22］。

综上所述，导管平均使用时间为（3.742 ±0.161）年，导管功能不良是除死亡之外的主要导管结局事件，右侧颈内静脉是最优的导管入路。应及时做好导管功能不良的预防和诊治，以延长导管使用寿命，保障透析质量和患者生存质量。但本研究为回顾性研究，计算导管生存时间所用到的删失值较多，导致结果可能存在一定偏倚，通过随访的方式得到的数据在准确性和完整性上存在一定缺陷，需相关前瞻性研究进一步证实。