不同血液净化模式对终末期肾病患者微炎症状态和肾功能指标的影响

朱苏美，张丽，年素娟，刘涧，周张青，崔龚臻

终末期肾病为慢性肾功能衰竭的严重阶段，我国终末期肾病患者约达200 万，整体预后较差[1]。研究指出，终末期肾病患者多伴有细胞免疫功能缺损及微炎症状态，其中微炎症状态主要是机体受各微生物、内毒素、化学物质及补体等非病原微生物刺激引发的慢性、持续性或隐匿性的炎症状态[2-3]。血液透析是指通过半透膜原理，将患者体内血液引流到体外，进而通过弥散、对流方式清除人体内多余水分、代谢废物及各种有毒有害物质，以此达到净化血液、维持水、电解质及酸碱平衡的目的，为该病目前治疗的主要方式[4-5]。不同的血液净化方式对治疗效果及炎症因子清除率也不同[6]。因此本研究通过分析不同血液净化模式对终末期肾病患者微炎症状态和肾功能指标的影响，以期为临床治疗终末期肾病提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月至2022 年12 月杭州市西溪医院收治的77 例终末期肾病患者，依据患者血液净化方式不同分为A 组（血液透析）26 例，B 组（高通量血液透析）25 例，C 组（血液透析+血液透析滤过）26 例。纳入标准：符合终末期肾病诊断标准，规律血液净化≥3 个月，3 次/周，病情较稳定，年龄≥18 岁。排除标准：（1）近期存在抗生素治疗或感染性疾病者；（2）伴有严重心、肝、肾、脑等系统疾病者；（3）伴有恶性肿瘤者；（4）近期接受免疫激活剂或抑制剂治疗者；（5）研究过程中存在输血者；（6）治疗期间擅自中断治疗或转院者；（7）病历资料不完整者。A 组男21 例，女5 例；年龄（67.3±18.9）岁；文化程度初中及以下16 例，高中8 例，大学及以上2 例；原发病慢性肾炎14 例，糖尿病肾病5 例，高血压肾病2 例，其他5 例。B 组男15 例，女10 例；年龄（60.8±12.6）岁；文化程度初中及以下18 例，高中4例，大学及以上3 例；原发病慢性肾炎14 例，糖尿病肾病7 例，高血压肾病3 例，其他1 例。C 组男18例，女8 例；年龄（57.9±11.8）岁；文化程度初中及以下16 例，高中7 例，大学及以上3例；原发病慢性肾炎16 例，糖尿病肾病6 例，高血压肾病2 例，其他2例。3 组患者上述资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意本研究，签订相关同意书，且本研究经杭州市第六人民医院（杭州市西溪医院）伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 A 组 予以低通量血液透析治疗。仪器选择瑞典金宝AK96 或者威高日装机DBB-06S 透析器，威高日装机的透析器F6，材料为聚砜膜，表面积为1.4m2，超滤系数为10 ml·h-1·mmHg-1，金宝的Polyflux系列透析器14L和17L，透析膜为多芳聚砜醚+聚酰胺+聚乙烯基吡咯烷酮，表面积为1.4 和1.7 m2，超滤系数为10.0 ml ·h-1·mmHg-1。血流控制在每分钟200 ～250 ml，透析液流量为500 ml/min。

1.2.2 B 组 予以高通量血液透析治疗。仪器选择瑞典金宝AK96 或者威高日装机DBB-06S 透析器，金宝透析器R300，聚砜膜，超滤系数26 m·h-1·mmHg-1，表面积为1.4 m2；威高日装机的透析器HF14，聚砜膜，超滤系数26 ml·h-1·mmHg-1，表面积为1.4 m2。血流控制在每分钟200 ～250 ml，透析液流量为500 ml/min。

1.2.3 C组 予以高通量血液透析联合血液透析滤过治疗。仪器选择瑞典金宝AK96，AK200 或者威高日装机DBB-06S，在高通量透析的基础上，把其中1 次或者2 次高通量透析改成血液透析滤过治疗，透析滤过器：金宝的P170H，材料为聚砜膜，表面积为1.8 m2，超滤系数为55 m·h-1·mmHg-1。血流控制在每分钟200～250ml，透析液流量为500ml/min，采用后置换法，置换液20 ～30 L。

3 组患者均采无糖碳酸氢盐透析液，钠浓度为140 mmol/L，并使用低分子肝素钠予以抗凝治疗，透析频率为3 次/周，4 h/次。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态 血液透析上机前或者上机时动脉端采血5 ml，3 000 r/min 离心5 min，取上层血清，后将其放入-17 ℃的冰箱中保存待检。透析前（透析前3 个月）、后（透析1 年后）采用全自动生化分析仪（贝克曼库尔特公司，型号：AU480）检测患者血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）水平。1.3.2 微炎症状态 血液透析上机前或者上机时动脉端采血3 ml，于3 000 r/min 离心5 min，透析前（透析前3 个月）、后（透析1 年后）采用酶联免疫吸附法检测患者C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF- ）、可溶性白细胞介素2 受体（sIL-2R）等水平。

1.3.3 血液透析指标 检测患者透析前（透析前3个月）、后（透析1 年后）血磷，计算患者透析后（透析1 年后）尿素清除率（URR）=100×（Ct/Co），其中Ct为透析后尿素氮，Co 为透析前尿素氮。计算患者透析后（透析1 年后）血液透析充分性评价指标Kt/V=-In（R-0.08t）+（4-3.5R）UF/W，其中R 为透析后血尿素氮/透析血尿素氮值，In 为自然对数，t 为透析时间，W 为体质量，UF 为超滤量。

1.3.4 透析期间并发症 记录患者透析期间出现头痛、低血压、肌痉挛、恶心呕吐及虚脱等相关并发症情况。1.4 统计方法 采用SPSS 24.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，透析前后比较采用t 检验；计数资料比较采用2检验或Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组营养状态比较 透析前，3 组患者Hb、ALB、TRF差异均无统计学意义（均P＞0.05）；透析后，3 组Hb、TRF 均显著升高，B 组、C 组ALB 显著升高（均P ＜0.05）；A 组Hb、ALB、TRF 水平低于B组、C 组（均P ＜0.05），见表1。

表1 3 组营养状态比较mg/L

2.2 3 组微炎症状态比较 透析前，3 组CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；透析后B 组、C 组CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 水平均显著低于透析前及A 组（均P ＜0.05），见表2。

表2 3 组微炎症状态比较

2.3 3 组血液透析指标比较 透析前，3 组血磷、URR、KtV 水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；透析后，B组、C组血磷水平显著低于透析前及A组，URR、KtV 水平显著高于透析前及A 组（均P ＜0.05），见表3。

表3 3 组肾功指标比较

2.4 3 组透析期间并发症比较 3 组患者透析期间透析时头痛、低血压、肌痉挛、恶心呕吐、虚脱等并发症差异均无统计学意义（均P ＞0.05），但3 组间并发症总发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3 组患者透析期间并发症比较例（%）

3 讨论

终末期肾病是慢性肾功能衰竭的严重阶段，是各肾脏功能失代偿中终末阶段，血液净化为目前终末期肾病患者治疗的主要方式，但随着血液净化治疗时间的延长，不良反应与并发症随之增加，严重影响患者治疗效果[7]。

透析患者营养状态为临床向来关注指标，采用主观综合评价法评估指出长期透析患者营养不良率达41%，营养不良与肺水肿、感染、血栓及心脑血管疾病密切相关[8]。本研究结果显示透析后3 组Hb、TRF 均显著升高，B、C 组ALB显著升高；组间比较：A 组的Hb、ALB、TRF 的水平显著低于B 组、C 组。微炎症状态为终末期肾病透析常见一种并发症，能介导机体内级联炎症反应发生，致使多组织、器官受损，严重影响患者生活质量。曾常凤等[9]发现在维持性血液净化6 个月后，血液透析滤过患者体内炎症因子水平降低，且与血液透析组患者差异显著，但与高通量血液透析组差异无统计学意义。本研究结果显示B 组、C 组透析后CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 水平均均显著低于透析前及A 组（均P ＜0.05）。这可能与患者每周透析总时间、观察时间不同有关。小分子毒素BUN、Ua 等为患者临床出现急性症状的主要原因，其可通过血液透析治疗得到缓解，常通过Kt/V 与URR 值来评估患者透析充分性[10]。本研究结果显示B 组、C 组血磷水平显著低于透析前及A组，URR、KtV 水平显著高于透析前及A 组（均P ＜0.05）。这提示高通量血液透析可有效维持患者血磷水平，提高尿素氮清除率与透析充分性，改善肾功能。这是因为血液透析滤过通过弥散、对流等方式结合治疗，有效清除小分子及中分子毒素物质。本研究结果还显示3 组患者透析期间透析时总并发症发生率差异有统计学意义，但头痛、低血压、肌痉挛、恶心呕吐、虚脱等并发症组间差异无统计学意义，这与方纪林等[11]研究结果存在出入。分析原因可能是本研究样本量较少，且为单中心研究，若扩大样本量是否可将差异显著化有待考究。

综上所述，随着治疗延长，高通量血液透析、血液透析联合血液透析滤过两种方式可显著改善患者营养状态，降低炎症因子水平，提高尿素氮清除率与透析充分性，改善肾功能。