逐瘀生骨汤联合双侧全膝关节置换手术治疗膝骨关节炎的效果

张印,谢宗鹏,乔宗瑞,郝晓

(南阳市第一人民医院 骨一科,河南 南阳 473000)

膝关节骨性关节炎属于临床常见的关节退行性病变,主要由于膝关节局部损伤、炎症反应及慢性劳损所导致。该病好发于老年群体,临床主要表现为膝关节肿痛及功能受限,且具有病程长、易反复的特性,影响患者生活质量[1-2]。目前,对于该病主要采取全膝关节置换术等手术治疗,全膝关节置换术通过人工假体替换患者受损关节,以改善患者临床症状。但有研究显示,膝关节骨性关节炎患者即便仅一侧发病,但患侧畸形、功能衰退等也可能导致健侧出现运动学变化,造成稳定性降低、跌倒风险增加等[3]。双侧全膝关节置换手术是对患者双侧膝关节进行手术治疗,以彻底改善患者膝关节功能,但该术式存在手术切口大、出血量大的不足,且患者术后恢复周期较长[4]。因此,临床还需配合其他相应治疗,以进一步提升临床效果,促进患者康复。国外研究报道,生物力学主要依赖于关节正常软组织结构及功能,各种膝关节软组织损伤或结构改变均可造成生物力学紊乱,促进膝关节骨性关节炎的发生[5]。由此可见,促进膝关节骨性关节炎患者生物力学恢复是治疗的重点。近年来中医药在骨科疾病中的治疗作用显著,通过辨病、辨证结合治疗可促进患者关节功能恢复[6]。膝关节骨性关节炎属于中医“膝痹”范畴,病机在于风寒湿外邪侵袭,阻滞脉络[7]。因此对于该病的主要治疗原则为逐淤通络,温阳散寒。逐瘀生骨汤是由黄芪、当归、骨碎补等12味中药组成,全方可起到祛瘀散寒、通络活血的效果。本研究旨在分析逐瘀生骨汤联合双侧全膝关节置换手术对膝关节骨性关节炎的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年6月至2022年6月南阳市第一人民医院收治的90例膝骨关节炎患者作为研究对象,采用随机数字表法分组。对照组接受双侧全膝关节置换手术治疗,观察组在对照组基础上联合逐瘀生骨汤治疗。观察组45例,男18例,女27例;病程1～5(2.90±0.65)a;年龄57～73(64.80±2.64)岁。对照组45例,男17例,女28例;病程1.5～5(3.10±0.57)a;年龄58～74(65.20±2.84)岁。两组上述资料均衡性良好(P>0.05)。(1)纳入标准:①膝关节骨性关节炎符合相关诊断标准[8],并经X线检查确诊;符合中医痹症诊断标准,主症为气不足,肢体关节疼痛,屈伸不利,次症为大关节疼痛,活动不利;舌质暗,苔薄,脉沉细缓;②经保守治疗无效;③患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准:①基础疾病控制不佳;②合并严重骨质疏松症;③结核引起的关节疼痛;④合并恶性肿瘤。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组

接受双侧全膝关节置换手术。患者取仰卧位,接受全身麻醉,定位髌骨内侧关节囊,行10 cm创面切口,使髌骨外翻。切除骨赘、交叉韧带等病变部位。采用指压实验法评估患者软组织状态、屈伸状况、松解情况。检测患者力线,明确膝关节软组织内外侧状况,评估膝关节运动状态,满意后置入股骨、胫骨假体(Zimmer Inc.,国械注进20183130329),不置换患者髌骨。置换完成后,完全止血,清洗切口,留置引流管(Spiggle&Theis Medizintechnik GmbH,国械注进20163132703),逐层缝合完成手术。

1.2.2观察组

在对照组基础上接受逐瘀生骨汤治疗。组方:延胡索30 g,黄芪25 g,杜仲、山楂、当归、丹参各20 g,骨碎补、生白芍、淫羊藿各15 g,补骨脂10 g,甘草、红花各5 g。术后连用2周,停药1周,随访再服用2周,5周为1个疗程,共治疗6个疗程。

1.3 观察指标

(1)临床疗效:于患者治疗3个月时,参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[9],治愈,即患者膝关节屈伸恢复正常,关节肿胀、疼痛完全消失,症状缓解程度超过90%;显效,即患者膝关节屈伸无障碍,关节肿胀消失,疼痛有所缓解,症状缓解程度70%～90%;有效,即患者膝关节屈伸活动有一定改善,关节肿胀消除,疼痛有一定缓解,症状缓解程度30%～70%;无效,即未达上述标准。总有效率为治愈、显效、有效例数之和占总例数的百分比。(2)X线下生物学指标:患者于治疗前、治疗3个月接受X线检查,记录Insall-Salvati指数(Insall-Salvati index,IS)、Blackburne-Peel指数(Blackburne-Peel index,BP)、髌骨指数(patellofemoral index,PFI)水平。IS即髌腱长度和髌骨最长轴的比值,其中髌腱长度为髌骨下极到胫骨结节距离,经膝关节屈曲30°侧位片测量得出,正常范围为0.8～1.2,>1.2表示高位髌骨,<0.8提示低位髌骨。BP为髌骨关节软骨远端到胫骨平台水平垂直的距离与髌骨关节面的长度比值,正常范围为0.54～1.06,<0.54时为低位髌骨。PFI为内侧髌骨关节间隙最短距离与外侧髌骨关节间隙最短距离比值,>1.6则提示存在髌骨不稳。(3)关节角:使用正电子发射及X射线计算机断层成像系统PET/CT Biograph mCT S(20)(Siemens Medical Solutions USA,Inc.,国械注进20173062264),行膝关节X线检查,检测股骨胫骨角、胫骨关节间隙角。(4)瞬时转动中心轨迹角:于患者治疗前、治疗3个月时,接受X线检查,患者仰卧于摄片台上,膝关节分别置于20°、40°、70°、90°,X球管置于膝关节外侧,X板置膝内侧2 cm处,在X线股骨上标出两点,重叠各角度X线的胫骨影像,画出同位置点与点的连线,做垂直平分线,垂直平分线交点即为瞬时转动中心点,以0°顺势运动中心点的地面平行线为基础线,做瞬时转动中心点与基点连线,夹角即为瞬时转动中心轨迹角。评分表见表1。(5)膝关节功能:于患者治疗前、治疗3个月时,采用美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score,HSS)[10]评估患者膝关节功能,包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动程度(18分)、屈曲畸形(10分)、关节肌力(10分)、稳定性(10)6个维度,总分为各维度评分之和,膝关节功能与分值成正比。(6)记录两组术后并发症(深静脉血栓、切口感染等)及药物不良反应(腹泻、恶心、呕吐等)发生情况。

表1 瞬时转动中心轨迹角评分表

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组临床总有效率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 临床疗效比较[n(%)]

2.2 X线下生物学指标

观察组治疗前IS、BP、PFI指数相比对照组,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后IS、BP、PFI指数降低,且观察组上述指数比对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组X线下生物学指标比较

2.3 关节角

治疗前,两组股骨胫骨角、胫骨关节间隙角比较差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后股骨胫骨角、胫骨关节间隙角降低,且观察组上述指标比对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组关节角比较

2.4 瞬时转动中心轨迹角

治疗前,两组20°、40°、70°、90°瞬时转动中心轨迹角比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组20°、40°、70°、90°瞬时转动中心轨迹角高于治疗前,观察组比对照组高(P<0.05)。见表5。

表5 两组瞬时转动中心轨迹角比较分)

2.5 膝关节功能

治疗前,两组HSS量表各维度及总分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组疼痛、功能、活动程度、屈曲畸形、关节肌力、稳定性及总分高于治疗前,观察组比对照组高(P<0.05)。见表6。

表6 两组膝关节功能比较分)

2.6 并发症

对照组术后出现2例切口感染,2例深静脉血栓,观察组术后出现1例肺部感染,1例发热,观察组术后并发症发生率(4.44%)与对照组(8.89%)相比,差异无统计学意义(χ2=0.179,P=0.673)。

3 讨论

国内研究指出,中国膝关节症状性骨性关节炎的发病率为8.10%左右,患者可出现膝关节僵硬、畸形等,影响患者运动能力[11]。膝关节骨性关节炎治疗主要分为药物治疗、物理治疗及手术治疗,其中药物治疗周期长,且长期使用可增加胃肠负担,部分患者可能出现胃肠功能损伤,并增加不良血管疾病风险,而物理治疗虽可缓解患者疼痛程度,但无法解决根本问题,复发风险较高[12-13]。因此临床对于保守治疗效果一般的患者主要采取手术治疗。双侧全膝关节置换手术通过切除患者双侧膝关节受损病变组织,并替换股骨、胫骨假体,以改善患者临床症状[14]。但双侧全膝关节置换手术对患者机体创伤程度较高,可对患者膝关节各间室产生损伤,可能不利于患者术后恢复。

膝关节骨性关节炎属于中医“骨痹”“膝痹”范畴,据《素问·痹论篇》中记载:“风寒湿合而为痹,痹在骨而重,在筋而屈伸不利,在脉血而凝滞不留”,且《张氏医通》中记载“膝为筋之府……虚则风寒湿气袭之”。由此可见,膝关节骨性关节炎的病机在于风寒湿邪、气血不足[15]。中医认为“淤血不去,新骨不生”,因此对于该病的主要治疗原则为化瘀健骨,通痹止痛。逐瘀生骨汤中骨碎补、淫羊藿可壮阳健骨,当归、当归可化瘀通经[16]。李荣等[17]研究指出,逐瘀生骨汤可促进早期股骨头坏死患者髋关节恢复,加快患者康复进程。由此推测逐瘀生骨汤联合双侧全膝关节置换手术也可对膝关节骨关节炎患者的治疗起到重要作用。

研究指出,下肢稳定性异常、下肢离线改变及关节面过度负重等生物力学改变是造成膝关节骨性关节炎发生的重要原因[18]。因此,如何促进膝骨关节炎患者下肢生物力学恢复,是改善患者临床症状的重点。Ghasemi等[19]研究报道,双侧全膝关节置换手术虽可有效改善患者临床症状,但术中切除半月板、交叉韧带等病变组织也可改变患者膝关节生物学力学,可能不利于患者术后膝关节功能恢复。IS、BP、PFI指数是评估患者膝关节稳定性的重要指标,可反映膝关节周围肌肉力量及协调性。股骨胫骨角、胫骨关节间隙角可反映治疗方案改善膝关节内翻、外翻的程度。膝关节胫骨关节活动在正常情况下多呈滑动及运动状态,瞬时转动中心轨迹角可描述胫骨关节矢状面及冠状面表面活动状况。本研究结果显示,观察组治疗后生物学力学指标优于对照组,表明逐瘀生骨汤联合双侧全膝关节置换手术能够有效促进膝骨关节炎患者生物力学恢复。逐瘀生骨汤中延胡索入心、脾经,可活血行气,止痛祛瘀;骨碎补入肝、肾经,可起到补肾强骨、续伤止痛的效果;黄芪入脾、肺经,可助气壮筋骨,长肉补血;杜仲入肝、神经,可温补肝肾,强筋健骨;山楂入脾、胃经,可行气散瘀,化浊降脂;当归、丹参入肝、心经,可散寒,活血止痛;生白芍入脾、肝经,可养血止痛;淫羊藿入肝、肾经,可补肾阳,强筋骨;补骨脂入肾、脾经,可补肾壮阳,纳气平喘;红花入心、肝经,可通经止痛,活血祛瘀;上述诸药辅以甘草,共奏化瘀健骨、通痹止痛之效,从而缓解膝关节肿痛,促进膝关节周围肌肉力量及协调性恢复,纠正生物力学平衡。

HSS是临床评估膝关节功能的常用量表,能够反映膝骨关节炎患者治疗效果。本研究结果显示,观察组治疗后HSS评分比对照组高,表明膝骨关节炎在双侧全膝关节置换手术基础上加用逐瘀生骨汤治疗可加快膝关节功能缓解。分析其原因在于:逐瘀生骨汤中骨碎补含有双氢黄铜苷、骨碎补多糖等物质,其中双氢黄铜苷可镇静、镇痛,而骨碎补多糖可提高血钙、血磷水平,促进钙质吸收,利于患者膝关节恢复[20]。同时红花含有黄酮类、酚类成分,可改善微循环,具有抗血栓、抗凝血作用,能够促进膝骨关节炎患者术后膝关节组织修复[21]。两组术后并发症发生率无明显差异,说明逐瘀生骨汤联合双侧全膝关节置换手术的安全性高。

4 结论

逐瘀生骨汤联合双侧全膝关节置换手术治疗能够有效改善膝骨关节炎患者膝关节功能,缓解生物力学失衡。