布托啡诺与舒芬太尼对肝胆外科非单纯胆囊切除术后疼痛的影响比较

张辉,杨倚天,陶渊,陈超,张连仲,张加强,王慧慧

(1.河南省人民医院 a.麻醉与围术期医学科;b.超声科,河南 郑州 450003;2.河南省医学科学院,河南 郑州 450003)

术后急性疼痛是影响外科手术患者术后恢复和患者舒适度的重要因素[1],尤其是创伤较大的手术,如肝胆外科的大型手术。如控制不当,急性疼痛可能发展为慢性疼痛[2-3]。近年来由于微创手术及加速康复外科理念的广泛应用,术后急性疼痛已经很大程度得到缓解。但多模式的镇痛以及更优化的药物以及镇痛方法的选择,仍是麻醉医生不断学习探索的领域。布托啡诺是近年来较为常用的阿片受体激动拮抗剂,镇痛效果良好,但在患者静脉自控镇痛中使用的有益性还需要临床实践的验证[4],尤其是对于创伤较大的手术类型的术后镇痛效果。故本研究回顾性分析布托啡诺与舒芬太尼对肝胆外科手术非单纯胆囊切除患者术后急性疼痛以及不良反应的影响,为临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究获得河南省人民医院伦理委员会批准[批准号:(2021)伦审第(100)号]。收集2018年1月至2020年9月在河南省人民医院肝胆外科接受手术治疗的患者资料。纳入标准:(1)择期手术;(2)年龄18～75岁,性别不限;(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[5]Ⅰ～Ⅲ级。排除标准:(1)术后转入重症监护室;(2)接受单纯胆囊切除术;(3)住院期间二次手术;(4)术后未使用镇痛泵;(5)资料不完整。本试验最后共2 567例患者进入分析,根据术后镇痛使用阿片类药物种类分为布托啡诺组(B组)和舒芬太尼组(S组)。

1.2 资料收集

利用电子病历以及麻醉信息系统查询患者手术前的基本资料、麻醉手术相关信息,以及术后恢复等相关资料。收集年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、既往合并症(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病史)、个人史、手术方式、麻醉方式、ASA分级、手术时间、术中输液量、出血量、尿量、是否输血、术后镇痛泵使用方案、镇痛泵按压次数、术后疼痛评分,恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.3 研究方法

患者入室后行心电监护,包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳、脑电双频指数(bispectral index,BIS),局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺置管(必要时),麻醉医生根据情况决定是否复合神经阻滞麻醉,所复合的神经阻滞方式根据手术部位以及类型选择,通常为单次的右侧胸椎旁神经阻滞或腰方肌阻滞,或双侧腹横肌平面阻滞,所用局麻药物为质量浓度为3.3 g·L-1罗哌卡因30 mL。麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1,舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1、罗库溴铵0.6～1.0 mg·kg-1,控制通气5 min后可视喉镜辅助下行气管插管并机械通气。静吸复合麻醉维持:吸入七氟醚,持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼以及顺阿曲库铵,维持BIS在40～60。术中监测并维持生命体征平稳,控制心率在50～80 次·min-1,维持平均动脉压在基础值±10%水平。纠正电解质酸碱平衡,维持液体平衡。术后患者送入麻醉后监测治疗室苏醒,拔出气管导管,待生命体征平稳后返回病房。采用电子自控镇痛泵进行术后镇痛,使用药物为布托啡诺8～10 mg或舒芬太尼2～3 μg·kg-1复合酮咯酸酸氨丁三醇120～240 mg、右美托咪定1.0～1.5 μg·kg-1,以及预防性使用止吐药托烷司琼,每天5 mg。配置到100 mL的静脉麻醉术后镇痛泵,设置背景连续输注为2 mL·h-1,单次注射剂量为2 mL,闭锁时间为15 min,极限量为10 mL。术后由急性疼痛管理小组成员对患者进行随访,记录视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分及不良反应的发生,并对症处理。

1.4 观察指标

两组人群基本资料,包括年龄、性别、BMI、既往合并症、个人史、手术方式、麻醉方式(全身麻醉和全身麻醉复合神经阻滞)、ASA分级、手术时间、术中输液量、出血量、尿量、是否输血。比较两组术后2 d镇痛泵按压次数、术后2 d中重度疼痛(VAS≥4分)的发生情况,恶心、呕吐不良反应发生情况,以及术后住院时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本试验最后共2 567例患者进入最后分析,根据术后镇痛使用阿片类药物种类分为布托啡诺组(B组)和舒芬太尼组(S组)。两组在ASA分级、合并高血压、手术类型、手术时间、输液量、尿量、出血量之间差异有统计学意义(见表1)。在PSM之后,有683例匹配成功,再次比较两组基本资料,差异无统计学意义(见表2)。

表1 PSM前两组资料比较

表2 PSM后两组资料的比较

2.2 结局变量的比较

术后1 d,B组中重度疼痛发生率[6.3%(43/683)]低于S组[16.4%(112/683)],差异有统计学意义(χ2=34.684,P<0.001);术后2 d,B组中重度疼痛发生率[1.8%(12/683)]低于S组[4.8%(33/683)],差异有统计学意义(χ2=10.134,P=0.001)。术后1、2 d镇痛泵有效按压次数比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组镇痛泵使用情况[M(P25,P75),次]

术后1 d,B组恶心发生率[1.3%(9/683)]低于S组[3.2%(22/683)],差异有统计学意义(χ2=5.578,P=0.018);术后2 d,B组恶心发生率[1.2%(8/683)]与S组[2.9%(20/683)]比较,差异无统计学意义(χ2=4.263,P=0.059)。术后1 d,B组呕吐发生率[1.3%(9/683)]低于S组[1.8%(12/683)],差异无统计学意义(χ2=0.435,P=0.509);术后2 d,B组呕吐发生率[0.3%(2/683)]与S组[0.9%(6/683)]比较,差异无统计学意义(χ2=2.012,P=0.156)。术后B组住院时间[11(8,15)d]与S组[11(9,15)d]比较,差异无统计学意义(Z=0.914,P=0.361)。

3 讨论

阿片类药物是用作术后镇痛治疗的一线药物,其种类较多,选择合适的药物应用于不同的手术类型,具有更好的效果。经典的舒芬太尼主要作用于μ受体,镇痛作用强,但用药量大时其呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等不良反应发生率高。布托啡诺是一种阿片受体激动拮抗剂,可结合中枢神经阿片受体,从而起到强效的镇痛效果[6]。与纯μ受体激动剂相比,布托啡诺能更好地抑制内脏痛,不良反应发生率更低,近年来被广泛地应用于临床术后镇痛[7]。近年来,本科室注重推行加速外科康复理念,实行多模式镇痛,复合神经阻滞,复合使用镇痛药物,并且成立术后急性疼痛管理小组,对患者术后2 d进行随访,及时调整以及处理疼痛等麻醉相关不良反应,大大降低患者术后疼痛等不良反应的发生率。故两组患者整体术后中重度疼痛的发生率比较低。

本研究中虽使用不完全相同的神经阻滞复合全身麻醉,但神经阻滞均为术前单次神经阻滞,阻滞维持时间相对较短,故大部分术后镇痛由静脉麻醉药镇痛占据主导,因此,麻醉方式未干扰布托啡诺和舒芬太尼对术后镇痛效果的对比。

本研究结果表明,与舒芬太尼相比,布托啡诺组术后1、2 d中重度疼痛的发生率更低,具有更好的镇痛效果。这可能是肝胆外科手术为腹部手术,除了手术切口痛,内脏痛是较为重要的组成部分,如前所述,布托啡诺为阿片受体激动拮抗剂,故能更好地缓解内脏痛[8]。在术后不良反应发生方面,与文献报道[9-11]相同,主要发现布托啡诺组患者术后1 d的恶心发生率更低,体现布托啡诺κ受体激动的作用,不良反应更少。本研究并未发现布托啡诺组术后住院时间会缩短,可能与肝胆疾病患者本身术后恢复时间长、相对使用术后镇痛药物时间较短有关。

本研究为回顾性研究,存在一般资料不平衡的情况,故采用PSM统计方法,对多项混杂因素进行了匹配,以均衡非随机对照研究中两组资料的混杂因素,以此平衡和削弱协变量对试验结果的影响[12],保证结果的准确性。本研究中,两组之间一般资料有差异,因此用匹配的方法,平衡两组之间的一些重要因素,如年龄、性别、BMI、麻醉方式(是否复合神经阻滞)、手术类型(是否为腔镜手术)、合并症等变量,使结果较为可信。

本研究为单中心回顾性研究,未获得其他更多相关资料以及长期随访的相关内容。此外,虽使用PSM均衡选定变量,其他潜在的混杂变量仍会干扰结果,未来需要进行前瞻性随机对照试验来验证以及对可能机制的探讨。

4 结论

布托啡诺可用于肝胆外科非单纯胆囊切除术患者术后的静脉自控镇痛,具有良好的镇痛效果,不良反应较少。