丙泊酚结合右美托咪定对神经外科脑外伤患者的麻醉效果

2023-08-25李继峰张珂

河南医学研究 2023年15期

李继峰,张珂

(鹤壁市人民医院麻醉科,河南鹤壁 458030)

脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤,主要表现为脑震荡综合征、昏迷、硬膜下出血等,在交通事故、建筑、工矿意外损伤中多见[1]。脑外伤病情复杂多变,直接威胁患者生命,因此需及时开展有效的治疗。脑外伤初期治疗包括重症监护室生命体征监测、纠正血红蛋白和蛋白含量、清除颅内占位性病变等,近年来临床逐渐认识到镇静镇痛治疗在脑外伤患者治疗中的重要意义[2]。但目前很多医生担心疼痛躁动对患者有不良影响,同时也担心镇静镇痛治疗影响神经功能评价,因此导致脑外伤患者镇静镇痛处于两难境地。现阶段镇静镇痛药物有很多,主要有咪达唑仑、吗啡、芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等新型药物,关于何种镇静镇痛药物应用效果最佳,并无明确指南[3]。丙泊酚是短效静脉麻醉药,可通过激活γ-氨基丁酸受体-氯离子复合物发挥镇静作用,具有起效快、苏醒迅速、恢复快的特点,但其单独应用的麻醉效果有限[4]。右美托咪定是一种高效能α2肾上腺素能受体激动剂,其镇痛作用的发挥与其可使α2C受体激活有关,同吗啡等阿片类药物有协同关系[5]。本研究旨在探讨丙泊酚结合右美托咪定用于神经外科脑外伤麻醉的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取鹤壁市人民医院2022年2月至2023年2月收治的78例脑外伤患者。纳入标准:(1)经临床检查确诊疾病类型;(2)符合脑外科手术指征;(3)对本研究使用麻醉药物无禁忌证;(4)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级;(5)临床病例资料齐全。排除标准:(1)严重传染类疾病;(2)重要器官功能异常或障碍;(3)术前长期服用镇痛镇静类药物;(4)患有神经系统、心血管系统疾病;(5)酸碱失衡或电解质紊乱及内分泌系统疾病;(6)循环不稳定,存在休克征象;(7)肾功能受损需接受透析维持。入选患者根据随机数字表法分为对照组和观察组,各39例。对照组男25例,女14例;年龄24～65岁,平均(42.22±4.12)岁;体重指数16～26 kg·m-2,平均(21.35±1.25)kg·m-2。观察组男22例,女17例;年龄25～66岁,平均(42.38±4.16)岁;体重指数16～27 kg·m-2,平均(21.42±1.29)kg·m-2。两组患者上述资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

开放上肢静脉通道,常规检测体征,麻醉诱导前15 min观察组静脉滴注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248)0.5 μg·kg-1,10 min内输注完成,静脉滴注0.4 μg·kg-1·h-1持续至术毕。麻醉诱导时静脉滴注顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.2 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20003688)3 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字H19990282)0.2 mg·kg-1。3 min后气管插管,连接麻醉机进行机械通气。麻醉维持时持续静脉滴注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1,每45 min静脉滴注3 mg顺式阿曲库铵。术中根据脑电双频指数调整麻醉用药,关腹时停用所有麻醉药,静脉滴注5 mg地佐辛。待患者自主呼吸后,静脉滴注阿托品0.02 mg·kg-1、新斯的明0.07 mg·kg-1。对照组接受丙泊酚麻醉治疗,麻醉诱导前不给予右美托咪定,麻醉诱导和麻醉维持同观察组。

1.3 观察指标和评价标准

(1)血流动力学指标,分别于术前(T0)、气管插管时(T1)、切皮时(T2)、拔管时(T3)、拔管后1 h(T4)记录两组患者心率、收缩压、舒张压。(2)应激指标,分别于T0和术后24 h(T5)采集两组空腹静脉血3 mL,3 000 r·min-1离心5 min分离血清,使用酶联免疫吸附试验检测血清低氧诱导因子1α(hypoxia-inducing factor 1α,HIF-1α)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)水平。(3)脑损伤标志物,血清采集过程和方法同(2),使用酶联免疫吸附试验检测血清S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平。(4)不良反应,包括呛咳、躁动、寒战、心动过缓等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学指标

观察组T0～T4时的心率、收缩压、舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05),对照组T1～T4心率、收缩压、舒张压较T0时间点升高,且高于观察组同时间点(P<0.05),见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较

2.2 应激指标

与T0相比,T5时两组HIF-1α、ACTH水平降低,且观察组低于对照组(P<0.05),IL-10水平升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者应激指标比较

2.3 脑损伤标志物

与T0相比,T5时两组S100β蛋白、NSE水平均升高,观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者脑损伤标志物比较

2.4 不良反应

观察组发生呛咳2例,躁动1例,寒战1例,心动过缓;对照组发生呛咳4例,躁动3例,寒战2例,心动过缓2例。观察组不良反应发生率(10.26%)低于对照组(28.21%)(χ2=4.044,P=0.044)。

3 讨论

颅脑外伤是一种严重颅脑损伤性疾病,病情危重,会对患者脑部神经产生不良影响,随时可能有生命危险。根据患者脑外伤后脑组织是否与外界有直接接触可将其分为开放性损伤和闭合性损伤,最多见脑损伤包括头皮裂伤、头皮血肿、颅骨骨折、颅内血肿等,除了可见性损伤以外,还会伴随头痛头晕、视觉模糊、思维迟钝等临床症状,可能诱发脑瘫、死亡等不良后果[6]。脑外伤患者常伴有疼痛躁动表现,会引起全身氧耗增加,颅内压升高,由于脑血流量存在着自身调节机制,而颅脑手术会破坏这一机制,导致脑血流量随血压升高而升高。患者意识处于昏迷状态下,头部伤口、颅骨骨折、肢体骨折等多发伤存在时,疼痛刺激反应表现为躁动不安,亦可演变为外伤性谵妄,出现混乱性兴奋状态。若脑外伤患者发生躁动,会加重病情,增加并发症发生率,危及生命,因此给予患者有效镇痛镇静治疗非常重要[7]。镇静镇痛类药物可使患者在保持镇静的同时,缓解交感神经兴奋,而脑外伤患者需保留唤醒系统功能。因此脑外伤患者选择镇静镇痛药物的原则是既能减轻躁动,又能被唤醒,同时兼顾保护脑组织功能和稳定血流动力学。

丙泊酚是临床应用最多的一种镇静药物,具有起效快、催眠效果好、苏醒快的特点[8]。但丙泊酚镇痛作用弱,不良反应主要是会抑制呼吸系统和心血管系统,输注过快会降低血压和心率,增强心肌对肾上腺素敏感性。另外丙泊酚应用时间不宜超过12 h,长时间使用会诱发高脂血症、丙泊酚输注综合征等疾病[9]。丙泊酚输注综合征主要表现为不明原因高钾血症、心律失常、难治性心力衰竭等,其发病机制尚不清楚,多数认为其与代谢紊乱学说、细胞氧化功能障碍学说有关,通过血液透析治疗可使丙泊酚输注综合征症状缓解,部分患者停药后临床症状自行消失[10]。因此丙泊酚作为镇静镇痛药物应用效果并不理想。右美托咪定具有良好镇静效果,与α2受体结合能力强,最初应用在重症监护室患者持续性镇静中,具有镇静镇痛、交感神经阻滞等特性,已在临床广泛应用[11-12]。相关研究显示,右美托咪定能够安全有效应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术、无痛胃肠镜等治疗中[13-14]。右美托咪定能够直接作用于呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统发挥镇静作用[15]。任何镇静药物在使用过程中不可避免会产生呼吸抑制,与其他镇静药物相比,右美托咪定呼吸抑制作用轻微,不会对患者呼吸系统产生不良影响[16]。本研究中观察组T0～T4心率、收缩压、舒张压差异无统计学意义,提示右美托咪定可有效维持患者血流动力学稳定。丙泊酚结合右美托咪定可发挥协同作用,避免患者出现手术刺激,共同维持血流动力学稳定[17]。本研究结果显示,观察组HIF-1α、ACTH水平低于对照组,IL-10水平高于对照组,提示丙泊酚结合右美托咪定可减轻机体应激反应。HIF-1α是HIF-1转录因子活性亚基,缺血后脑组织中的环磷腺苷结合蛋白被激活,使HIF-1α表达上调;ACTH水平与机体应激反应呈正相关,在插管操作刺激相似前提下,检测上述激素含量可反映麻醉诱导镇静深度;IL-10是抗炎细胞因子之一,可通过抑制多种促炎因子分泌减少抗原递呈作用。丙泊酚结合右美托咪定可通过抑制交感神经兴奋,减轻机体应激反应[18]。本研究结果还显示,观察组S100β蛋白、NSE水平低于对照组,提示丙泊酚结合右美托咪定可减轻患者脑损伤的有效性。S100β蛋白是一种酸性钙结合蛋白,是神经系统特异性蛋白质,缺氧缺血会破坏胶质细胞完整,损伤血脑屏障,导致血清S100β蛋白浓度升高;NSE特异性存在于神经元和神经内分泌细胞中,大脑受损伤后,受损崩解的神经元细胞释放出NSE,其水平会明显升高[19]。丙泊酚结合右美托咪定可调节谷氨酸盐代谢,减少脑组织儿茶酚胺水平的升高,从而发挥脑保护作用。