胃空肠裤形吻合与毕Ⅰ式吻合术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用效果对比

2023-08-25郭涛焦光辉林功攀

河南医学研究 2023年15期

郭涛,焦光辉,林功攀

(平煤神马医疗集团总医院外科,河南平顶山 467000)

腹腔镜远端胃癌根治术通常适用于早期胃癌患者,即胃癌仅限于胃的黏膜或黏膜下层,相比传统的开放性手术,该种手术切口小,失血少,安全性较高[1]。在腹腔镜远端胃癌根治术中,消化道重建是非常重要的一步操作,手术中胃窦部和幽门附近的癌组织会被切除,因此需要进行消化道重建来确保消化系统的正常功能[2]。消化道重建需要考虑多个因素,包括胃的容积、食管和十二指肠的连通性、肠道的排空、营养吸收等,其中具体方法包括胃空肠吻合术、胃食管吻合术等[3]。如果消化道重建不得当,患者可能会面临各种食管、胃肠道并发症,如恶心、呕吐等[4]。胃空肠吻合术又称为胃空肠裤形吻合术,是一种消化道重建手术方法,特点是恢复迅速,术后患者能够快速恢复进食[5]。毕Ⅰ式吻合术是一种胃肠连续吻合的手术方法,通过将胃和小肠直接相连达到重新构建消化道的目的[6]。该术式被广泛应用于胃肠道外科手术中,特点是手术操作简便、时间相对较短、术后患者肠道功能可快速恢复。本研究通过对90例患者进行分析,旨在为患者获得更理想的治疗结局提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2022年1月在平煤神马医疗集团总医院接受腹腔镜远端胃癌根治术的90例患者。(1)纳入标准:①术前有明确的病理诊断,且符合《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018,北京)》[7]的诊断标准;②术前全腹部增强CT检查和/或超声内镜检查判断肿瘤的术前临床分期为Ⅰ～Ⅲ期。(2)排除标准:①腹部手术史;②凝血功能障碍;③其他部位恶性肿瘤;④存在手术禁忌证。根据消化道重建方式分为裤形吻合组(43例)和毕Ⅰ式吻合组(47例),两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 干预方法

两组均依据胃癌D2根治术标准在腹腔镜辅助下进行淋巴结清扫与消化道重建。毕Ⅰ式吻合组:顺时针将十二指肠近段旋转90°后离断,将残胃大弯侧及十二指肠后壁断端顶端切除,通过直线切割吻合器并置入2个小孔吻合,在共同的开口两端及中点做“一”字形牵线,而后直线切割吻合器管壁的开口并完成重建。裤形吻合组:上腹部做1个约5 cm切口,将屈氏韧带下方空肠提起,对距离屈氏韧带15～20 cm空肠做荷包缝合,对系膜缘侧肠壁纵行切开约1 cm,而后向空肠的输出袢和输入袢置入1 m直线切割闭合器机械臂,行空肠对系膜缘侧吻合,将吻合器退出后观察出血情况并进行缝合。而后置入29号管形吻合器抵钉座,将胃前壁切开并放置吻合器,在胃后壁大弯侧与空肠抵钉座合并完成胃空肠吻合,检查是否出血,通过线型切割闭合器关闭胃残端,结束裤形吻合。

1.3 观察指标

(1)围手术期相关指标:对比两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气及住院时间。(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分[8]:于术后1、2、3 d进行评价。0分为无疼痛;1～3分为轻微疼痛,能够忍受;4～6分为中度疼痛,可忍受范围;7～10分为强烈疼痛,无法忍受。(3)胃镜RGB分级[9]:术后6、12个月评估,其中食物残留包括0～4级,0级为无,1级为少量残留,2级为大量残留但能排空,3级为大量残留但无法排空,4级为大量残留且胃镜无法观察到;胃炎包括0～3级,0级为无,1级为吻合口胃炎,2级为严重程度居于1级与3级间,3级为残胃均存在胃炎;胆汁反流包括0～1级,0级为无,1级为有。(4)胃镜洛杉矶分级[10]:分别于术后6、12个月进行评价,将反流性食管炎分为A～D级别。A级,食管见≥1个黏膜破损,长度<5 mm,局限于1个黏膜皱襞内;B级,食管见≥1个黏膜破损,长度<5 mm,1个黏膜皱襞内且病变未融合;C级,食管黏膜病变出现融合但未达管周75%;D级,食管黏膜病变有融合且>管周75%。(5)生活质量:术后6、12个月使用Visick分级标准评估[11]。Ⅰ级,恢复好且无肠道不适,营养情况佳;Ⅱ级,轻微胃肠道症状,伴随轻度倾倒综合征或反流性食管炎但可调整,营养情况较好;Ⅲ级,轻度或中度倾倒综合征、反流性食管炎,营养情况一般;Ⅳ级,中度或重度症状,存在显著并发症,营养状况差且药物控制效果不好,需再次手术。(6)并发症:观察两组肺部感染、输入袢梗阻、切口感染、吻合口瘘等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期相关指标

与毕Ⅰ式吻合组比较,裤形吻合组手术时间、术后排气时间、住院时间短(P<0.05),术中出血量、淋巴结清扫数目较少(P<0.05),见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较

2.2 疼痛情况

重复测量结果显示显示,VAS评分的时间效应、组间效应、交互效应有统计学意义(P<0.05);事后LSD-t检验显示,术后1、2 d与毕Ⅰ式吻合组比较,裤形吻合组VAS评分较低(P<0.05),两组术后3 d VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组术后不同时点VAS评分比较分)

2.3 胃镜RGB分级

与毕Ⅰ式吻合组比较,裤形吻合组术后6、12个月食物残留、胃炎、胆汁反流胃镜RGB分级≥1级率较低(P<0.05),见表4。

表4 两组术后6、12个月胃镜RGB分级≥1级比较[n(%)]

2.4 胃镜洛杉矶分级

与毕Ⅰ式吻合组比较,裤形吻合组术后6、12个月胃镜洛杉矶分级≥A级率较低(P<0.05),见表5。

表5 两组术后6、12个月胃镜洛杉矶分级比较[n(%)]

2.5 生活质量

裤形吻合组术后6、12个月生活质量优于毕Ⅰ式吻合组(P<0.05),见表6。

2.6 并发症发生情况

两组均未发生胃瘫、十二指肠残端漏、吻合口出血。裤形吻合组发生肺部感染1例,输入袢梗阻1例,切口感染1例;毕Ⅰ式吻合组发生肺部感染1例,切口感染1例,吻合口瘘1例。裤形吻合组并发症发生率为9.30%,毕Ⅰ式吻合组为8.51%,两组比较差异无统计学意义(χ2=0.013,P=0.910)。

3 讨论

消化道重建的目的是让胃和肠道重新联通,并保证患者可以正常进食并排出排泄物[12]。因此,在腹腔镜远端胃癌根治术中,正确的消化道重建是关键,对改善患者生命质量和预后有重要作用[13]。

汪兵等[14]研究发现,腹腔镜辅助远端胃癌根治术中采用裤形吻合治疗结局更理想,术后患者未出现消化道症状。本研究结果显示,裤形吻合组手术时间、术后排气及住院时间较毕Ⅰ式吻合组短,术中出血量较毕Ⅰ式吻合组少,说明胃空肠裤形吻合有助于缩短手术时间,减少术中出血风险。一方面,胃空肠裤形吻合操作简便,且吻合过程自动化程度高,能够降低人为因素对手术结果的影响;另一方面,胃空肠裤形吻合的质量高,能够有效提高术后消化道恢复速度,从而缩短住院时间。术后1～3 d裤形吻合组VAS评分较毕Ⅰ式吻合组低,因为胃空肠裤形吻合的切口和创伤较小,能够减少对周围组织的损伤,可以更精确地吻合组织,减少了切口的张力,从而减轻术后疼痛[15]。裤形吻合组术后6、12个月食物残留、胃炎、胆汁反流胃镜RGB分级≥1级率较毕Ⅰ式吻合组低,究其原因在于:胃镜RGB分级是评估胃黏膜损伤程度的方法,传统的手工缝合需要较大的切口,易损伤周围组织和黏膜,而胃空肠裤形吻合仅需小切口,可减轻黏膜受损,从而降低了出血、溃疡等并发症的风险,使得RGB分级下降。胃空肠裤形吻合能够更精准地将胃和肠道连接起来,减少了对胃肠道运动的干扰,使得消化道的正常运作不受影响,防止排空延迟,可以更快恢复患者正常饮食和胃肠功能,减少食物滞留、胃炎、胆汁反流等并发症的发生。裤形吻合组术后胃镜洛杉矶分级≥A级率较毕Ⅰ式吻合组低,这可能是因为:胃空肠裤形吻合采用微创技术,能够有效地减轻手术对患者身体的损伤,提高手术成功率,该种吻合操作简单、快速,因为手术创伤小,患者疼痛感较轻,减轻了患者的不适感和伤痛感,使得消化系统恢复更快,黏膜损伤也得到有效缓解。术后6、12个月时裤形吻合组生活质量较毕Ⅰ式吻合组好,这是因为胃空肠裤形吻合术后患者的疼痛感和不适感较少,使得患者更容易接受治疗。同时,由于手术时间短,术后康复快,患者可以更快回归正常生活和工作状态。除此之外,两组并发症发生率间比较无差异,胃空肠裤形吻合和毕Ⅰ式吻合术在手术中均使用缝合器,能够将吻合口快速闭合并且使得手术创伤小,出血少,有助于降低术后并发症发生率。同时,这两种吻合手术都采用微创手术方法进行,操作精细,视野清晰,减少了对周围组织的损伤,从而进一步降低并发症的发生风险。