关键反应训练结合大肌肉运动技能学习在学龄期孤独症谱系障碍儿童中的应用效果

2023-08-25齐淑军王朝宋翠竹杨晴晴

河南医学研究 2023年15期

齐淑军,王朝,宋翠竹,杨晴晴

(郑州澍青医专康复医院,河南郑州 450008)

孤独症是一种以行为模式重复刻板、社交障碍、语言沟通障碍、兴趣狭窄为核心症状的广泛性发育障碍类型,多发于儿童[1]。《精神疾病诊断与统计手册》将孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征等发育障碍亚类均统一为孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)[2]。美国疾病控制与预防中心2018年发布的数据显示,全球ASD发生率为1/59左右,且呈逐年增长趋势[3]。ASD的具体发病机制与病因尚未明确阐明,若未及时干预,病情加重时可降低患儿社会适应能力,影响共同注意力与正常生活、学习[4]。但临床尚无根治本病方案,多通过早期康复与训练提升患儿发育能力,缓解核心症状,改善生活质量。有研究提出,关键反应训练适用于<22岁的ASD患者[5]。大肌肉运动技能是儿童生活自理能力、语言沟通能力与认知能力等发展的基础,掌握该项技能可提升儿童动作灵敏性、方位感与肌肉力量[6]。本研究旨在评价关键反应训练结合大肌肉运动技能学习对学龄期ASD患儿社交能力、发育水平、运动技能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年7月至2021年11月就诊于医院的98例ASD患儿,按随机数字表法分组。对照组49例,男31例,女18例;年龄3～6岁,平均(4.51±1.15)岁;儿童孤独症评定量表(child autism rating scale,CARS)评分分级轻度21例,中度28例。研究组49例,男33例,女16例;年龄3～6岁,平均(4.34±1.28)岁;CARS评分分级轻度25例,中度24例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:年龄3～6岁;符合ASD诊断标准[7];韦氏智力测验≥70分;具有一定认知能力,可理解指令并执行指令;家长签署知情同意书。(2)排除标准:家长智商<80分;听力障碍、视力障碍、理解能力障碍;合并其他精神疾病或神经系统疾病,如脆性X综合征、精神发育迟缓、染色体异常、Asperger综合征、脑瘫、精神分裂症等;家长存在重性精神病、情感障碍、遗传代谢性疾病、神经系统疾病;入组前接受情绪稳定剂、非典型抗精神病药物、类固醇等药物治疗;无法配合训练,不能完成整个训练过程。

1.3 干预方法

1.3.1对照组

在常规训练基础上进行关键反应训练。常规训练:功能性康复课(精细活动课、语言训练、社会认知训练、手工美术课、游戏课等)、体能训练(蹲跳、蹲走、跑步机等)、美术课、音乐课、晨操(音乐律动)等,共训练8周。关键反应训练包括以下内容。(1)共同注意力。①吸引儿童注意。训练师拍拍装有玩具的箱子,吸引儿童注意力;若儿童无反应,训练师则发出指令“上课了”。箱子上摆放儿童喜欢的玩具A、B,训练师问儿童:“玩具A和B,你喜欢玩哪个玩具?”②清晰且适当的指令。若儿童选择玩具A,则训练师将玩具B放一边。待儿童玩开心时,训练师握住玩具A与儿童手,等待儿童反应。若儿童并未出现反应时,则训练师则将玩具A拿到自己眼睛旁,或口语提示“看我”,等待儿童作出反应。③自然强化。若儿童作出注视训练师眼睛的反应,则训练师立即松开说:“做的不错,你看老师的眼睛了”,让儿童继续玩玩具A。④强化尝试。儿童快速瞥向训练师,又回看玩具A,则训练师松开手,说:“你看我了”。(2)主动性求助。①吸引儿童注意。与(1)中一致。课桌上摆放儿童喜欢的零食A、B,训练师问儿童:“零食A和B,你喜欢吃哪个零食?”②新旧技能穿插。儿童拿起零食A,训练师平坐并握住零食A与儿童手,等待儿童注视训练师眼睛,并发出求助信号。③清晰且适当的指令。训练师问儿童:“应该说什么呢?”,若儿童未作出反应,则训练师提示:“请帮我打开零食A”。④强化尝试。若儿童说出“帮我打开”“帮我”等求助信号时,训练师帮助打开零食包装后说:“好的,老师帮你打开”。⑤适当强化。若儿童甩动零食或尖叫,则不给予强化。待儿童安定后,训练师指导儿童模仿说出目标句,并帮儿童打开零食包装。⑥自然强化。儿童完整说出目标局,训练师则立即打开包装袋,并让儿童吃零食。每周干预3次,每次持续30 min左右,共干预8周。

1.3.2研究组

在对照组基础上结合大肌肉运动技能学习,大肌肉运动技能学习具体内容见表1。每周3节课,每次60 min左右,共干预8周。

表1 大肌肉运动技能学习课程安排

1.4 观察指标

(1)训练效果。中文版心理教育量表(Chinese version of psycho-educational profile,C-PEP)[8]共7个维度,131分为满分,分值高表示发育水平高。孤独症行为量表(autism behavior checklist,ABC)[9]共5个维度(躯体运动、交往能力、感觉能力、语言能力与自理能力)57个小项,158分为满分,分值高表示孤独症行为程度严重。孤独症治疗评价量表(autism treatment evaluation checklist,ATEC)[10]共4个维度(社交能力、表达/语言沟通、感知/认知能力、健康/生理/行为)77个条目,179分为满分,分值高、社交能力低。(2)大肌肉运动技能。大肌肉动作发展测试第3版(the test of gross motor development-third edition,TGMD-3)[11]涉及物体控制(0～54分)、水平位移(0～46分)两大类运动技能,前者包括踢球、上下手掷球、原地双手击球、原地单手击球、原地双手接球、原地单手拍球,后者包括侧滑步、立定跳远、跑步、前滑步、跨步跳、单脚跳,总分100分,分值高表示大肌肉运动技能高。(3)基本运动技能。基本运动技能评估量表[12]包括手指灵活性(0～15分)、身体平衡性(0～20分)、物体控制性(0～15分),总分50分,分值高表示基本运动技能高。评估时间为训练前、训练10周后。为保障所有测试结果的准确性,本研究使用HDR-SR10高清摄像机(日本索尼公司)全程录像整个试验过程。(4)家长满意度。为患儿家长发放自制满意度调查问卷,包括训练方式、训练技能、沟通态度等,总分10分,8～10分为非常满意,6～7分为一般满意,<6分为不满意。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 训练效果

研究组训练前C-PEP、ABC、ATEC量表评分与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);研究组训练后C-PEP量表评分比对照组高,ABC、ATEC量表评分比对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组C-PEP、PEP-3、ATEC量表评分对比分)

2.2 大肌肉运动技能

研究组训练前TGMD-3量表各维度评分及总分与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);研究组训练后TGMD-3量表中水平位移类运动技能、物体控制类运动技能与总分均比对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组训练前后TGMD-3量表评分对比分)

2.3 基本运动技能

研究组训练前基本运动技能评估量表各维度评分与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);研究组训练后量表中基本运动技能、手指灵活性、身体平衡性、物体控制性评分均比对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组训练前后基本运动技能评估量表对比分)

2.4 家长满意度

研究组家长总满意度比对照组高(P<0.05),见表5。

表5 两组家长满意度对比[n(%)]

3 讨论

儿童ASD发病机制复杂多样,随着诸多研究对ASD的病因、病机不断探索,发现神经生化、认知功能缺陷、脑器质性病变等因素可能会增加ASD发生风险[13-14]。虽然国内外对ASD发病机制的研究获得明显进展,但仍无特效药物治疗与统一治疗方案。学龄期儿童自主意识增强,大脑重塑性强,代偿能力高,故此时实施康复训练在减轻ASD临床症状、加快病情康复中具有重要意义。

关键反应训练是一种基于应用行为分析原则发展而来的训练方法,从关键性技能出发,通过更为自然的方法对社交启动、多线索反应、动机、自我管理与社会智力等诸多关键领域进行干预[15-16]。一项关于家长观点的定性研究中报道,父母认为关键反应训练在ASD患儿中具有一定的有效性与可行性[17]。一项来自认知神经科学的证据表明,关键反应训练可改变ASD患儿大脑连通性,改善行为模式[18]。大肌肉运动是个体整个动作发展的基础,包括物体操控技能、位移技能等,具有形式多样性、综合性与全身性。大肌肉运动不仅可提升儿童运动能力与精细动作,且可促使儿童独立,形成良好的社会适应能力与健康心理[19]。目前,国内外研究关于ASD患儿社交能力与大肌肉运动能力之间的关系尚未达成共识。Cheung等[20]研究报道,运动技能在ASD患儿沟通能力、社交能力之间发挥中介作用,增加大肌肉运动锻炼可提升ASD患儿社交能力。Holloway等[21]研究发现,大肌肉运动能力与整体沟通、参与能力、社交能力、同理心呈正相关,且物体操作能力可有效预测整体社会功能。Pusponegoro等[22]在一项横断面研究中提出不一样的看法,该研究发现20%的ASD患儿伴有严重运动障碍,但与社交能力、沟通能力无明显相关性。

本研究将关键反应训练联合大肌肉运动技能学习运用于学龄期ASD儿童病情康复中,结果显示,训练后研究组C-PEP量表评分比对照组高,ABC、ATEC量表评分比对照组低,家长满意度比对照组高。结果说明,ASD患儿开展关键反应训练结合大肌肉运动技能学习具有较高的可行性,且患儿家长认可度高。推测原因在于:本研究在实施关键反应训练过程中,严格遵循“吸引注意力”“清晰且适当的指令”“分享控制权”“新旧技能交替进行”等关键性原则;其中,吸引注意力是维持兴趣的关键、激发动机的基础,训练过程中利用强化物提升患儿注意力与关注度;分享控制权可维持患儿、训练师之间平衡,一方面训练师灵活利用强化物或患儿感兴趣的活动进行干预,从而保持患儿注意力在目标物体上;另一方面,患儿有机会去转向或选择自身喜欢的物品、活动,有助于激发患儿学习动力,满足自我决策感[23-24];另外,在学习新技能时,迂回穿插旧技能,可破除习得性无助,增加患儿学习的成功机会;同时,在循序渐进的大肌肉运动过程中,视听觉器官、本体感受器的信息可传入小脑,且集体活动的气氛、同伴间交流会在一定程度上刺激小脑,激发小脑功能,从而提高患儿社交能力与运动能力。

本研究将“大肌肉群是掌握各技能与运动的基础、是运动发展的根本”作为基础理论,从大肌肉运动、基本运动技能分析关键反应训练结合大肌肉运动技能学习的应用效果,结果显示,训练后研究组TGMD-3量表、基本运动技能评估量表各维度评分均比对照组高。可见关键反应训练结合大肌肉运动技能有助于提升ASD患儿运动能力,改善平衡、物体控制、水平位移能力。分析原因在于:良好的前庭功能是保障患儿顺利完成大肌肉群运动的关键,而大肌肉群运动可兴奋前庭器官,改善前庭功能,二者相互联系、相互影响,从而促进患儿身心健康发展,提高身体协调性[25];大肌肉群运动通过身体或与物体的触压帮助患儿建立触觉感觉,提高触觉功能与位移运动能力;此外,配合关键反应训练提升患儿精细运动、共同注意力,从而进一步提高发育水平。