经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养对急性呼吸衰竭患者的干预效果

2023-08-25周诗扬王太阳秦金梅崔晓华

河南医学研究 2023年15期

周诗扬,王太阳,秦金梅,崔晓华

(河南省胸科医院呼吸与危重症一病区,河南郑州 450000)

呼吸衰竭的发生与呼吸道病变、肺组织病变、肺血管疾病、胸廓病变等疾病有关,临床治疗方式包括内科药物治疗以及机械通气治疗。病房患者由于使用无创呼吸机机械通气治疗,进食活动受到限制,能量物质和必需营养素摄入的量和成分不足,加上胃肠道缺氧、淤血导致的胃酸等消化液分泌不足,胃动力不足,患者食欲下降,消化吸收功能障碍;抗菌药物和茶碱类药物对胃黏膜的刺激也影响患者的进食。疾病导致的呼吸困难会反应性地增加患者呼吸肌做功,而额外增加的呼吸功耗会消耗掉更多的机体营养,同时由于感染、缺氧等因素使机体处于应激和高分解状态,能量消耗和尿氮排出量增加。这些因素易导致患者营养缺失。研究表明:呼吸系统疾病住院患者中30%～50%合并有不同程度的营养不良,机械通气合并营养不良者高达90%以上。而患者长期营养缺失可致使患者免疫力降低,甚至并发他病[1-3]。本研究选取行经口进食辅以肠外营养干预以及经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养干预患者,观察治疗前后的相关营养指标以及并发症发生情况,探讨经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养对急性呼吸衰竭患者的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月至2022年12月河南省胸科医院接收的200例急性呼吸衰竭患者,按照是否经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养分为对照组与试验组,各100例。试验组经一次性使用鼻胃肠管进行早期肠内营养,男52例,女48例;年龄42～88(68.52±1.42)岁;体重指数18～30(23.53±2.79)kg·m-2。对照组行经口进食辅以肠外营养干预,男51例,女49例;年龄41～88(67.59±1.43)岁;体重指数18～30(23.69±2.85)kg·m-2。两组性别、年龄、体重指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批通过,患者及家属均签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

纳入标准:(1)参考陈灏珠主编的第13版《实用内科学》[4]中呼吸衰竭相关临床诊断标准,且接受无创呼吸机机械通气治疗;(2)急性生理学及慢性健康状况评分[5]超过8分;(3)营养风险筛查工具2002(NRS 2002)[6]评分<3分。排除标准:(1)入院接受治疗前接受其他治疗;(2)理解困难、听力或视力障碍;(3)既往有精神疾病或认知障碍;(4)诊疗资料不全。

1.3 干预方法

两组患者入院后测量身高、体重、臂围、皮褶厚度等人体测量学指标,检测血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)等生化指标评估营养状态,并评估营养风险。两组均给予纠正水-电解质紊乱以及抗感染等常规治疗,对照组在常规治疗基础上于无创呼吸机机械通气后24 h后行经口进食辅以肠外营养干预,根据Harris-Benedict公式[7]计算患者基础能量消耗,进食无法满足的能量部分通过肠外营养补充,肠外营养液通过泵注的方式缓慢输注,或者通过静脉点滴输注。试验组在常规治疗基础上于无创呼吸机机械通气后经一次性使用鼻胃肠管行早期肠内营养支持,先建立一次性使用鼻胃肠管通道,在床旁或使用内镜为患者放置,通常选择聚氨酯、硅胶或者混合材质、带有导丝的一次性使用鼻胃肠管,使用时间不超过30 d。置入鼻胃肠管后要使用X线确定位置,以避免将导管插入气道内的风险。呼吸衰竭危重症患者的气道正常反射受到影响,反应性弱,同时胃液分泌量减少,大多抽不出胃液,通过抽取胃液的方法确认是否在胃内存在困难。同时X线可以确认导管末端的位置、是否到达胃底、有无在胃内盘折,方便及时作出调整。

在建立一次性使用鼻胃肠管道后滴入250 mL氨基酸或葡萄糖溶液,若患者耐受性良好,可于第2日借助营养泵经一次性使用鼻胃肠管持续、缓慢滴入蛋白型肠内营养剂,营养剂温度控制在室温即可,为确保无菌,使用一次性肠内营养输注管路并每24 h更换1次。按照每日30 kcal·kg-1计算补充量,营养泵起始速度为20～50 mL·h-1,伴随患者适应性的提升逐渐将蛋白型肠内营养剂泵注速度提升至80～120 mL·h-1。患者营养液滴注治疗的每日滴注量控制在1 000 mL,若患者能够耐受,随后1周内逐渐增加至每日2 000 mL,起始速度在30～60 mL·h-1,当患者耐受度提升时,适当加快滴速。营养支持时,由于患者胃排空时间延长,胃肠蠕动减慢,一旦咳嗽,极易增加腹压,从而产生反流或误吸,严重可发生吸入性肺炎,所以应及时清理患者气道内的痰液,保持呼吸道通畅。泵入营养液过程中适当抬高床头至30°,避免反流。一旦发生误吸,立即停止泵注,并快速吸出气管内的物质,避免患者窒息。泵注营养液的过程中注意观察患者的一般情况,特别是有无腹胀、腹泻等情况。若患者出现腹胀、腹泻等情况,应暂停泵入营养液,同时为防止营养失调,按照每日30 kcal·kg-1体重计算,改由胃肠外营养支持补充不足的能量。两组均常规给予双歧杆菌四联活菌片,1日3次,1次3～4片,口服,试验组将药片研碎后用温开水或者温牛奶溶解,由鼻饲管注入,以达到预防和治疗菌群失调相关的腹泻、便秘和功能性消化不良的目的。注意此类药物需要2～8 ℃避光保存,以免失效。同时注意溶解药物的水或牛奶的温度不可过高,以免杀灭药物中所含活菌,以不超过40 ℃为宜。

1.4 观察指标

(1)营养指标。分别在两组患者入院时、治疗10 d后,抽取静脉血检测血清TP、ALB、Hb水平。(2)观察并记录腹泻、腹胀、坠积性肺炎等并发症发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 营养指标

治疗10 d后试验组TP、ALB、Hb水平高于对照组,见表1。

表1 两组患者治疗前后营养指标比较

2.2 并发症

治疗期间试验组发生腹泻2例,腹胀3例,坠积性肺炎1例;对照组发生腹泻11例,腹胀11例,坠积性肺炎4例。试验组并发症发生率(6.00%)低于对照组(26.00%)(χ2=14.881,P<0.001)。

3 讨论

呼吸衰竭患者除原发病外可伴有缺氧、二氧化碳潴留等表现,目前呼吸衰竭以内科治疗为主,在积极治疗原发病的同时,通过应用祛痰药、解痉药、无创呼吸机机械通气以及气管切开有创机械通气等手段保持呼吸道畅通[8-10]。呼吸衰竭行无创呼吸机机械通气治疗患者由于长期禁食,难以自饮食中获得充足营养,机体长期处于饥饿状态,肠内营养匮乏可使小肠黏膜上皮细胞发生萎缩,肠道内菌群移植,继而引发腹泻、腹胀以及坠积性肺炎等相关并发症[11-15]。

目前,对于呼吸衰竭应用无创呼吸机机械通气患者,多通过开展早期营养支持的方式防止机体处于饥饿状态[16],临床常用早期营养支持的方式为肠内营养、肠外营养[17]。经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养治疗是借助鼻胃肠管将营养剂置入消化道的一种手段,营养物质进入胃肠道后可对胃、十二指肠以及胰腺造成一定刺激,有利于维持胃、十二指肠以及胰腺正常功能,避免肠道菌群转移对胃肠道造成刺激[18],同时经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养治疗有利于机体蛋白质等相关营养物质的吸收[19-21]。房莉[22]临床研究显示呼吸衰竭患者经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养治疗的并发症发生率低于行全肠外营养治疗患者,与本研究结果一致,均证实呼吸衰竭患者经一次性使用鼻胃肠管早期肠内营养治疗有一定的安全性。

本研究在既往研究基础上,动态观察患者诊疗期间相关营养指征变化情况,治疗10 d后试验组TP、ALB、Hb水平均高于对照组。提示急性呼吸衰竭患者早期应用一次性使用鼻胃肠管肠内营养要优于行经口进食辅以肠外营养干预,分析原因如下。(1)患者使用无创呼吸机机械通气治疗,进食活动受限,消化吸收功能障碍,食欲下降,实际经口进食不足,24 h后辅以肠外营养干预,虽然能够保证能量供给,但胃肠道缺乏刺激,蠕动减慢,易产生腹胀,另外胃肠道缺乏食物刺激会导致黏膜组织萎缩,通透性增加,肠道黏膜屏障功能减退甚至消失,进而诱发菌群失调,引起肠源性感染和应激性溃疡[23]。早期肠内营养刺激肠道有效分泌消化液,保证内脏血液灌注量,维护肠道黏膜屏障,有效促进胃肠道蠕动。(2)相比食物,肠内营养液营养成分合理,更加有利于经肠道吸收,被机体利用。尽早应用经一次性使用鼻胃肠管肠内营养治疗有利于改善呼吸衰竭患者的营养状况,促进肺功能、免疫功能及肠道功能的恢复,促进患者康复。